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1、1,1,住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评,2,目 录,3,卫生部抗菌药物相关文件,3,抗菌药物临床应用指导原则-2004.10处方管理办法 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知（卫办医发200938号）2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令 第84号-2012-8-1 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2014年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,4,卫生部（学会）相关文件,4,治疗指南、诊疗常规和及文献资料（文献资料介绍方法应 该备案）药品说明书和临床用药须知 如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说
2、明书为准 如治疗指南与药品说明书不符，以新的治疗指南为准 卫生部颁发的相关文件（指南、细则、临床路径等），以最后颁发为准,5,目 录,6,Company Logo,抗菌药物处方点评与医嘱点评的不同点,7,7,南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）,使用抗菌药物时对病历书写的要求：在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查 等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定
3、）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）,8,5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,9,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）即用药时机合理率住院患者手术预防使用
4、抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物（新增）预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物,I类切口手术控制指标,10,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报点评结果作为绩效
5、考核重要依据,11,11,12,目 录,13,Company Logo,14,Company Logo,住院医嘱点评应有临床治疗思维,指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程,临床思维,指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程,药学思维,15,Company Logo,一、医嘱点评不应有习惯性思维,药师的治疗思维是先入为主，主要是指不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍
6、评价医生用药,习惯性思维,16,Company Logo,二、医嘱点评不应停留在病象表面,医生用药的错误点评：知识储备不足，思路过窄,结果,走出思维方法的误区,医学基础知识的储备,对策,临床经验的积累、辅助诊断材料的收集,17,Company Logo,18,Company Logo,实验室检查,体征,影像学,判断细菌感染的依据,19,Company Logo,20,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,实验室检查,21,22,23,Company Logo,白细胞生理变化,儿童期,剧烈运动情绪激动,妊娠期,剧痛,24,中性粒细胞增多,急性感染,急性中毒,急性大出
7、血,严重的组织损伤,白血病及恶性肿瘤,25,中性粒细胞减少,传染病,血液病,理化损伤,26,27,Company Logo,ESR参考值及临床意义,28,29,Company Logo,CRP参考值及临床意义,30,31,Company Logo,PCT参考值及临床意义,32,33,Company Logo,经验性选药,药物选择,目标性选药,34,Company Logo,35,卫生部38号文解读,36,抗菌药物预防用药的合理使用,36,37,内科抗菌药物预防用药,37,38,外科围手术期抗菌药物预防用药,38,39,外科手术切口分类与预防用药指征(一),I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部
8、位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化 道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药,39,40,I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,40,41,外科手术切口分类与预防用药指征(二),41,全部需要预防使用抗菌药物,42,外科手术切口分类与预防用药指征(三),42,全部需要预防使用抗菌药物,43,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口-1%清洁-污染切口-7%污染切口-20%严重污染-感染切口-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,外科围手术期感染的预防与治疗,44,全球权威性循征医学GUI
9、DELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,45,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,46,手术预防用抗菌药物选择原则,46,47,（一）手术预防用药-药物选择,47,48,49,不要忽视性价比-一代头孢菌素,49,50,不要忽视性价比-二代头孢菌素,50,51,常见手术预防用抗菌药物表,51,52,52,53,（二）手术预防用药-给药时机,53,54,（二）手术预防用药-给药时机,54,55,Scher 观察801例清洁-污染手术
10、，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,手术时间长短与用药对SSI的影响,Am Surg,1997,63:59,56,57,58,59,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可,（三）手术预防用药-给药剂量,59,60,应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型 头孢类 青霉素类 浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类,（四）手术预防用药-给药频次,60,61,（五）手术预防用药-给药途径,以静脉给药为主（眼科除外）肌注、口服给药-个体吸收差异性-影响药物吸收的因素多
11、-顺产口服抗菌药物不合理,61,62,（六）手术预防用药-溶媒选择,溶媒选择,溶媒剂量,0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液,溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml,62,63,（七）手术预防用药-术前术后一致,急诊手术,缺药,63,换药依据,64,（八）手术预防用药-联合用药,64,65,（八）手术预防用药-预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,65,66,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好,67,Song等综合近10年来147篇有关抗生素预防切口
12、感染的研究发现:预防性抗生素的应用能有效降低结直肠手术SSI的发生率,术前单次给药与术后多次给药的结果相同 Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials.Br J Surg.1998.85:1232-1241,68,1977年Strachan等J的研究就第一次表明在胆囊切除术中术后持续5d的长期用药组的术后感染率(6)比单次用药组的感染率(3)高,但无显著性意义。Strachin CJ:Black J、SJ,et al.Proph
13、yloctic use of cophanolin against wound sepeis after Cholecystectomy.Br.Med J:1977,1:1254-1256,69,731例腹部外科手术患者被随机分为2组:围手术期短程用药组(术后用药1d)及长程用药组(术后用药3d)预防手术区感染。2组患者在年龄、性别及手术种类等方面均无差异,预防用抗生素为奈替米星或者合并使用甲硝唑。结果 短程用药组感染率为0.84(3358),长程用药组感染率为2.68(10373),2组差异无显著性意义(P0.O5)腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析 短程应用抗生素预防手术区感染研究协作组 中华外科杂志 2001年 10月第39卷第10期,70,抗菌药物整治不是整人,改变临床用药习惯,71,把习惯变成标准让标准成为习惯,72,感谢您的聍听,
