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1、心 脏 外 科 学,郑州大学第一附属医院刘 超,体肺循环模式图,第一例心外科直视手术,第一节 心内手术基础措施,体外循环-CPB（Extracorporeal Circulation or Cardiopulmonary Bypass）定义 静脉血氧合+排出CO2 人工心（血泵）泵入大动脉，这样用人工心肺机代替心脏和肺脏功能的血液循环称作体外循环,人工心肺机的构件和功能,Artificial heart-lung machine,构件 血泵 转压式泵 离心泵 氧合器 鼓泡式氧合器 膜式氧合器 变温器 用于血液的升温与降温 微栓过滤器 40m 微孔过滤网血液浓缩器 防肾小球滤过原理,体外循环预充
2、和血液稀释,管道需预充液并排气预充液量与氧合器种类、型号有关预充液的种类：晶体、胶体和血液血液稀释的目的,体外循环与低温,低温降低氧耗，每降低7可减少50%的氧耗分类：常温、浅低温、深低温、超深低温循环,体外循环的方法,体外循环的建立肝素化后查ACT体外循环的流量体外循环的监测,心肌保护,Myocardial protection概念 利用心肌保护液延长心肌缺血缺氧时间,避免造成较严重心肌损伤,心脏停搏液的组成：高K+20-40mmol/L低温0-4 供能葡萄糖 磷酸肌酸 门冬氨酸其他 高渗、偏碱和良好的 膜稳定作用,心脏停搏液灌注方法,顺行灌注法逆行灌注法顺行加逆行灌注,第二节 先天性心脏病
3、,心脏解剖,先天性心血管病 1 动脉导管未闭 2 肺动脉口狭窄 3 房间隔缺损 4 室间隔缺损 5 法洛四联症,动脉导管未闭,动脉导管是胎儿期降主动脉和肺动脉之间的正常通道。分型：管状、漏斗状、窗型、动脉瘤型、哑铃型,动脉导管未闭的病理生理,血液动力学改变,收缩期、舒张期主动脉向肺动脉分流左室舒张期负荷增加，左房、左室增大分流量取决于：动脉导管直经及长度 主、肺动脉间压力阶差 体、肺循环间的相对阻力,临 床 表 现,小分流量者无明显临床症状 喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗 声音嘶哑 反复呼吸道感染 严重者常出现心功能不全,临 床 体 征,心前区隆起，心尖搏动强烈 肺动脉瓣区第二音增强、亢进
4、L2-3 连续性机器样杂音伴震颤 心尖区舒张期杂音（二尖瓣相对峡窄）脉压增宽40mmHg 周围血管体征：股动脉枪击音、毛细血管搏 动、水冲脉,辅 助 检 查,X线胸片 肺野充血，肺门血管影增粗，肺动脉段凸出，主 动脉结增宽，左室增大，心影呈“火腿”样，侧位片 可见左房增大心电图：电轴正常、左偏；左房、左室肥大；肺高压时双 室肥大2DE：左房、左室内径增大；动脉导管开放直接征象；动脉导管血流方向,动脉导管未闭的治疗,药物治疗：消炎痛（吲哚美辛）手术适应症 1 婴幼儿有心力衰竭者 2 适当手术年龄学龄前 3 肺动脉高压者应及早手术,动脉导管未闭,手术方法 1 结扎法 2 切断法 3 介入封堵法 4
5、体外循环下修补术,结扎法,切断法,PDA介入治疗,PDA闭合器,体外循环下修补术,不适合上述三种方法,比较粗大的导管体外循环下直接修补,肺动脉口狭窄,右室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形分型：右心室漏斗部狭窄、肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉主干和分支狭窄,肺动脉瓣口狭窄的病理生理,瓣口狭窄右心室血液排出受阻、右心室压力增高 右心房压增高 房缺水平右向左分流 右心室向心性肥厚 狭窄加剧心力衰竭、死亡,临床表现,症状:症状与狭窄程度有无房缺、三尖瓣返流有关体征:L2粗糙的喷射样SM杂音，P2,辅助检查,ECG:X线检查:右心室、右心房大,肺纹理清、肺血少超声心动图:狭窄的类型、部位、程度,肺动脉口狭窄,手
6、术适应症：右心室与肺动脉之间的压力阶差在50mmHg以上,肺动脉瓣口狭窄治疗,手术方法：交界切开 心包补片扩大 介入手术,房间隔缺损,房间隔缺损是左右心房间的间隔发育不全原发孔和继发孔(中央型、下腔型、上腔型和混合型),房间隔缺损病理生理,房间隔缺损的血流动力学改变,心房水平左向右分流右室舒张期容量负荷增加：RA RV扩大分流量大小取决于 缺损大小 左右心室相对顺应性（充盈阻力）体、肺循环相对阻力,临 床 表 现,小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏 杂音而获确诊大型缺损：体形瘦长，面色苍白，疲乏，活动 后气促，反复呼吸道感染,临 床 表 现,心前区隆起，抬举感肺动脉第二音固定分裂S1亢进
7、L2-3-级SM，喷射性（肺动脉瓣相对狭窄）L4-5DM（三尖瓣相对狭窄）,辅 助 检 查,ECG：(继发孔缺损)电轴右偏 右心室肥大 不完全性或完全性右束支传导阻滞(原发孔缺损)电轴左偏 左心室肥大、高电压,辅 助 检 查,CXR：肺野充血、肺门血管影粗；肺动脉段凸出；右房右室增大2DE：RA、RV内径增大，房隔回声中断心导管造影检查：疑合并有其他心内畸形、明显肺动脉高压,房间隔缺损手术指征,即使无症状亦应手术治疗,时机:学龄前手术成人或有肺动脉高压(左向右分流)及时手术肺动脉高压双向分流,出现发绀者为手术禁忌,房间隔缺损,手术方法:手术采用心包补片修补,ASD介入治疗,ASD闭合器,室间隔
8、缺损,室间隔三部分发育不全或相互融合不良分型 膜周型 干下型 肌部室缺,室间隔缺损病理生理,室间隔缺损血流动力学变化,小室缺 可无血流动力学变化Small VSD no hemodynamics changes,大室缺 大量左向右分流 Large VSD Large left-to-right shunts,动力型肺动脉高压 Dynamic PH,阻力型肺动脉高压 Obstructed PH,艾森门格综合征 Eisenmenger Syndrome,肺动脉高压Pulmonary Hypertension(PH),临床表现,小缺损无症状缺损大者症状出现早,有反复肺部感染或慢性充血性心衰体弱、多汗
9、、发育不良,临床表现,胸骨左缘34肋间SM粗糙,伴震颤P2亢进心前区隆起,辅助检查,ECG:左室肥大或双室肥大高电压X 线:心尖左下延长、肺动脉段突出、肺血多超声心动图:左心房、左心室和右心室大二维图显示缺损大小,室间隔缺损的治疗,缺损小、无血液动力学改变者，可观察。缺损大、分流量超过50%或伴有动脉压增高的婴幼儿应尽早手术（室间隔修补术）。,室间隔缺损的外科治疗,体外循环下外科手术治疗介入封堵术,法洛四联症,法洛四联症是一种常见的紫绀型先天性心脏病，有四种基本病变：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚,法洛四联症四种解剖畸形,肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚,法乐四联
10、症的病理生理,右 心室（肥厚）左心室 肺动脉狭窄 主动脉（血流量、扩张）肺血流量减少（肺野清晰）混合血进入循环（青紫、发育落后、乏力 血氧合不足（杵状指趾等）蹲踞、阵发性昏厥）,分流,分流,法乐四联症血流动力学变化,青紫：本病最突出的症状,气促和缺氧发作,蹲踞症状,心脏体征 LSB2-4闻及 2-4/6级收缩期喷射性杂音,杵状指趾,TOF临床表现,杵状指 Clubbing of fingers,杵状指趾 Clubbing of fingers and toes,辅助检查,ECG:电轴右偏 右室肥大X 线胸片:肺动脉段凹陷,心尖圆钝成靴状心超声心动图可明确诊诊断,X线检查右室大、心尖上翘呈靴形，肺动脉段凹陷，肺野清晰,法洛四联症的治疗,缺氧发作的治疗吸氧心得安：0.1mg/kg次iv平时口服吗啡：0.10.2mg/kg 次 iH纠酸去除诱因手术治疗,手术指征,早期行根治手术(肺动脉发育要好,左室发育好),治 疗,姑息手术:锁骨下动脉肺动脉吻合术Blalock-Taussig手术）上腔静脉右肺动脉吻合术（Glenn手术）右室流出道补片扩大术根治手术,法乐四联症根治手术要点,室间隔缺损修补右室流出道疏通术,谢 谢!,
