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1、,体检报告汇总分析中 风险防范 美年大健康康源体检中心高秀蓉,概述 体检是一项具体细致的医疗工作，有很高的技术含量，每一个客人的体检项目一般涵盖了临床科室检查、辅助科室检查和实验室检查等，由于环节众多，流程较复杂，看似简单的体检工作，也存在着多种医疗风险；加之现阶段客户对服务性医疗行业的要求日益增高、客人维权意识强，在其体检过程中也容易导致医疗纠纷的出现。,与体检相关的医疗风险,重大疾病或既往的病变未检出，造成漏诊导致严重不良后果的；体检已查及有重大阳性结果，但未在第一时间告知，延误了进一步检查或治疗时机的；检查结果已显示有某种疾病存在，但因未进行综合分析，遗漏了疾病的诊断；出现院内交叉感染的
2、；体检报告中的错误导致的医疗风险；体检现场的出现的意外情况。,一、重视体检阳性结果的发现、上报和管理,健康与疾病之间不存在一个明确的界限，一个人可能存在严重的潜伏疾病或功能不全，而在表面上仍然是健康的，一旦出现症状往往已进入晚期。通过医学检查，发现疾病隐患或潜在的重大疾病，及时的告知，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而提高治愈率，真正使体检达到预防保健的目的。,体检发现重大阳性结果的意义在于：,体检的一个很重要的目的就是通过综合性的医学检查，发现疾病隐患特别是潜在的重大疾病，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而提高治愈率，真正使体检达到预防保健的目的。,1、疾病的早期发现：,2、慢性
3、病变的监控：,在体检者中有很大比例的中老年体检者，本身已存在已明确诊断的慢性疾病，特别是糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病需要长期治疗，早期症状不明显易被忽略，疏于治疗或治疗不正规，导致病变逐渐加重或已形成严重的并发症时本人尚不知晓，以致造成严重的健康问题。通过阳性检查结果对原有疾病进行评估，以了解病变进展的程度，给与及时的告知和建议，以达到积极治疗，控制病变进展、提高生活质量的目的。,3、需要继续追踪随访：,某些重大阳性结果需要通过一段时间的随访观察才能做出结论，例如某些癌前病变、不能明确诊断包块或占位性病变等等，明显异常的检验结果暂不能定性的，需要通过动态观察来确定性质的，做出明确诊断。,容易
4、出现的问题：,部分科室上报率不够高，上报阳性结果的概念不够强，很多该报的没报，例如双侧颈动脉软班形成、严重的高血压、肺结核、严重的眼底病变等时有漏报。2.个别医生操作不规范，简化项目，造成体检项目遗漏了部分阳性体征。3.对于重大阳性结果上报标准的把握上还需要进一步学习。4.既往病史询问不够，检查疏忽，造成了部分阳性体征的漏检漏报。5.上报处理流程上也存在一些问题。,1、检查项目中未查的个别内容，一定要填写“未检”涉及个人隐私的某些内容，体检者拒绝医生填写时，为了避免今后可能出现的纠纷，检查医生的做法是将该项检查作放弃项处理。2、体检中经常可以查及某些生理性改变的情况，如年轻人的生理性杂音、接近
5、正常心率的窦性心动过缓等，临床意义不大，医生可根据经验判断是否有意义，此时不一定出具诊断，但必须在询问病史中详细了解，并告知受检者。3、体检查到的重大的阳性体征要提请相关的专业会诊，并形成制度。,特别提醒：,二、重视体检医疗文书（描述、结论）的填写,体检报告与医院的病历有着同等重要的意义，它不仅是一份体检报告，而是具有法律效应的体检医学文件,是体检中心的品牌形象，是客人了解自己健康信息的途径。医生应准确、实事求是地将所见阳性体征描述清楚，不可随意隐瞒。描述应客观、专业，尽可能详尽，不可过于简单。为适应体检的需求，目前各专业科室常见的体检描述已编写成固定条目设定在系统中，但不能涵盖全部的体检所见
6、，经常使用的条目也需要医生根据实际检查情况进行修改，部分少见的体征需要医生自行描写。,(一)体检结论的风险规避：,1、科室的体检结论应符合专业要求，例如，放射科对于颈椎 片中显示有增生性改变者，只能出具颈椎增生，而不能下颈椎病的结论，因为颈椎病是需要结合临床的，仅凭放射线检查是不够的。2、一些部位的检查在科室间有交叉性，如乳腺、甲状腺、肝脾等，发现有异常改变时，应参考其它相关科室的检查结果，如果结果相一致，则临床意义更大。特别是体检发现的肿块，如外科检查发现乳腺肿块，医生应着重关注乳透或乳腺彩超的检查结果应一致；内科检查发现的肝脾明显肿大者，一定要与超声的结果相一致，这样会使诊断的可靠性大大提
7、高。3、建立专业会诊制度，集体讨论，集体决定。,（二）提高体检报告的综合分析水平,对体检者所检项目的所有结果全面地预览，从整体的角度进行分析，尽可能以一元论的观点解释相互关联的阳性结果，相同意义的结果并列进行综合分析。部分体检结果汇总分析是习惯于把各体检单元查出的异常结果分散罗列，各选一条汇总条目完事。受检者读后看不出各项异常的内在联系。不知哪些是重要疾病的危险因素，哪个是危险因素导致的重要疾病，哪些是重要疾病的合并症，甚至误为患了多种疾病，导致了体检风险。,体检多个项目不正常，已经符合某种疾病的诊断标准，汇总分析未提示；2.部分有价值的既往病史未与本次体检结果相联系，针对性不强；3.原有的某
8、种疾病已出现了相关的并发症，未合并分析进行提示的，常见的有高血压、糖尿病，出现脏器并发症的没有进行一元化的分析解释的；4.部分分析个性化不强，个别条目分析错误；5.某些指导建议不恰当等。,（三）汇总分析最常出现的问题：,一位79岁老妇，内科查右上腹触压痛，并补充了右上腹绞痛，食后呕吐数天的病史，诊断为胆囊炎、胆囊结石，建议专科诊治；腹部超声报胆囊结石、胆总管结石、扩张、肝回声增粗；ALT53u/L、GGT256u/L、T-Bil33.9umol/L；尿胆红素+；尿胆元2+。若能综合分析，不难发现这是一例胆囊炎合并胆结石、胆总管结石、肝外胆汁瘀积性黄疸的病例。由于把各项异常分列到4个条目中汇总分
9、析导致：,（四）典型案例介绍,例1：,在分析内科所见时接受了胆囊炎、胆囊结石 的诊断和建议专科诊治的意见；2.超声所见分析了结石形成的原因，建议必要时复查或专科诊治；3.但是在分析肝功异常和各项黄疸指标时，又 认为“可见于饮酒、过度劳累、脂肪肝、病毒感染、肝胆等疾病及药物性肝损害等并建议近期注意休息，避免伤肝药物，三个月内复查，若结果仍异常，请专科诊治；4.本例未上报阳性结果，未及时告知立即就诊。,分析：,一客人，体重指数偏低、突眼、手颤、血清ALT、血常规WBC、心电图ST-T改变、甲状腺肿大、甲功检测TSH、TT4、TT3。如果汇总医生进行综合分析，可明确甲亢诊断，给予相应意见。,例2：,
10、例3：,一男性客人32岁，体检发现有以下阳性结果：1.体检血压150/90mmHg,2.腹部B超提示双肾略小3.血红蛋白偏低4.尿常规蛋白+，红细胞0-1/高倍视野5.肾功能检查正常6.本人未提供既往病史，各科室检查均未问及既 往病史,分析意见：,1、体检血压高，建议复查，如持续异常请专科治疗2、腹部B超提示双肾略小，建议检查肾功能3、血红蛋白偏低，对贫血的原因进行了分析，建议加强营养，补充铁剂，必要时复查4、常规蛋白+，红细胞0-1/高倍视野，分析可见于各种生理性 情况，药 物、结石等，建议复查或专科诊治 一月后出现尿毒症征象住院检查，追问病史，高血压已经持续了一年多，一年前体检就已经发现有
11、蛋白尿，同时伴有轻度贫血，因未及时诊断，延误了最佳的治疗时期。,特别提醒：,1.体检科室只能对本科室检查的阳性体征做出结论，即便是已经确诊的疾病，例如高血压和糖尿病、高血脂，只要在体检中无阳性体征，只能作为病史，医生建议专科咨询诊治，应在导检表既往病史中做补充填写。2.医生应实事求是地给于准确的诊断，某些涉及个人隐私的诊断，体检者要求不在诊断中出现的，医生无权自行决定，必须上报院长，由院长负责协调解决。,例4：,女性 37岁，四个月以前体检，外科检查、红外乳透检查均为未见异常，四个月后自行发现左侧乳房有一肿块，医院就诊疑为乳腺癌，手术切除癌性肿块5cm6cm，并经病理证实为浸润性导管癌。日后形
12、成投诉，处理非常棘手。,三、强化证据意识 做好体检资料的保存工作,医务人员在工作中书写的体检内容如：签名、盖章以及各种检查报告单（包括胶片、图片、病理片等），即是临床诊疗的基本依据，更是重要的法律证据，是关系到医疗安全的重要保障。,四、树立安全意识 防患于未然,重视院内体检工作的安全。单位集体体检是体检工作中 的非常重要组成部分，往往人数众多、工作量大、要求高、环节多，现场情况复杂。当来院体检人数较多时，特别要控制好体检现场秩序，从各个检查科室、检查步骤掌握每个细节，确保安全，防止意外发生。,医护工作是崇高、圣洁、充满关爱的职业，而医者仁心，我们日夜辛勤的医护人员在繁忙紧张的工作中更应该加强安全意识，进一步规范医疗护理行为，最大限度地减少医疗安全隐患，把安全、健康、幸福送给更多的人们！,结束语,祝大家工作愉快，身体健康！,
