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1、失眠的诊断与处理,河北医科大学第一医院 顾 平,内 容,失眠的定义,失眠的定义,多导睡眠图（PSG),睡眠结构,NREM,REM,NREM 丘脑视前区/下丘脑前部/,脑干中缝背核(5-TH)REM 蓝斑(NE)/脑桥背外侧网状结构,失眠的客观指标,入睡困难：睡眠潜伏期30min睡眠表浅：NREM3-4期深睡减少（睡眠时间的10%）。REM睡眠比例减少。睡眠不实：觉醒的次数过多/时间过长 1 全夜5min的觉醒次数2。2 觉醒时间40min 3 觉醒时间/睡眠总时间10%早醒：提前30 min。睡眠不足：成人睡眠总时间6h；睡眠效率80%，老人65%，青少年90%睡眠结构失调：NREM/REM
2、3次；NREM和REM比例失常,失眠发病率:成年人在过去的12个月内有失眠症状,总计,57%,上海62%,北京60%,广州68%,南京49%,天津44%,杭州62%,（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症）,基数:所有受访者总计:2657,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,中国2006年六城市失眠调查,患病率为57%（44-68%）,73%的患者从未服用药物,失眠,入睡困难（33%）睡眠维持困难（44%）,39%的患者日常功能受影响,仅21%就诊,53%的失眠超过一年,焦虑、关节痛、体重增加、高血压、抑
3、郁等常伴有失眠,失眠患者 N=1500,失眠患者很少告知医师睡眠状况,N=195,N=120,感觉日常功能受到影响的失眠者 N=576,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,基于有失眠问题的人群 N=1500,仅5%患者采用医师处方缓解失眠,27%服用过药物或采用其它缓解方法,73%从未服用药物或采用其它缓解方法,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,失 眠,诊,断,标,准,主诉,睡眠紊乱,心理改变,社会功能,入睡困难，或难以維持睡眠，或睡眠质量差,每周至少发生三次並持续一个月以上,日夜专注于失眠，过分
4、担心失眠的后果,睡眠量或质的改变引起了明显的苦恼或影响了工作、社会功能。,失眠的分类,1 入睡困难2 频发觉醒 3 早醒,睡眠状况对身心健康的冲击,严重的睡眠剥夺可能导致:高血压交感神经系统活化血糖控制受影响增加感染发炎机率导致脑功能变化,李宇宙（台湾大学医学院）：城市学术演讲会。2006年3月。北京,Ayas NT et al.Diabetes Care.2003;26:380-384,0,0.5,1,1.5,2,6,7,8*,睡眠时间和症状性糖尿病发生的相关性(年龄校正后）,报告的睡眠时间（小时/夜）,相对危险(RR),较长和较短睡眠时间都使症状性糖尿病发生危险增加。7-8小时睡眠具有最低
5、症状性糖尿病发生危险,*8小时作为相对危险的参照*N=70，026 女性,年龄45-65岁.研究随访时间1986-1996。,5,9,Ayas NT et al.Arch Intern Med.2003;163:205-209.,睡眠时间和冠心病发生的相关性（年龄校正后）,相对危险(RR),报告的睡眠时间（小时/夜）,0,0.5,1,1.5,2,5,6,7,8*,9,较长和较短睡眠时间都使冠心病发生危险增加。7-8小时睡眠具有最低冠心病发生危险,*8小时作为相对危险的参照*N=71617 女性,年龄45-65岁.研究随访时间1986-1996,睡眠不足与老化现象可能存在相似的生物学改变,李宇宙
6、（台湾大学医学院）：城市学术演讲会。2006年3月。北京,睡眠时间和死亡率,较长和较短睡眠时间都使死亡率增加。7小时睡眠具有最低死亡风险。,Mortality Hazard Ratio,Mortality Hazard Ratio,女性,n=636,095,男性,n=480,841,Kripke DF et al.Arch Gen Psychiatry.2002;58:131-136.,睡眠时间（小时）,睡眠时间（小时）,警觉性损害,疲乏、懒惰、淡漠、烦躁不安精力不足、精神不振发作性思睡、瞌睡记忆减退、工作学习效力差自主行为注意力集中困难、频繁的意外事故,切尔诺贝利核电站 1986,核电站的监
7、督人员 睡眠被剥夺正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程,挑战者号航天飞机事故,由于缺少睡眠的 倒班的工程师的 错误指令导致事故,招回 Firestone 轮胎损失达3亿美金,1989年EXXON VALDEZ 原油泄露-由于睡意而导致的事故,失眠,导致失眠的因素（3P）,素质因素1Predisposing,恶化因素2Perpetuating,促发因素1Precipitating,1.Hauri PJ.Clin Chest Med.1998;19:157-168.2.Spielman AJ et al.Psychiatr Clin North Am.1987;10:541-553.,境
8、遇性因素环境因素躯体疾病精神疾病药品作用,条件制约药品滥用焦虑行为不良睡眠卫生习惯,个人性格睡眠-觉醒周期日夜节律应对机制年龄,Ford DE,Kamerow DB.JAMA.1989(Sept);262(11):1479-1484,原发性失眠15%,精神疾病50%,其它疾病,药物等 25%,其它睡眠相关疾病 10%,失眠常伴有其它疾病,作为孤立症状出现的原发性失眠仅占总失眠人数的10%20%共病性失眠占总失眠人数的80%90%。,National Institutes of Health State of the Science Conference Statement.Sleep.2005
9、;28:1049-1057.,精神障碍慢性失眠的第一位原因40%的失眠病人有一种或几种精神障碍 焦虑障碍 24%，抑郁症或恶劣心境 23%酒依赖 7%，药物滥用 4%一般人群中失眠是抑郁症发病的预测因子行为治疗加精神药物以及催眠药物联合治疗,神经症性失眠和心理生理性失眠,45-80%强调脑功能障碍焦虑性神经症抑郁性神经症强调失眠心理生理性失眠：原发性失眠,28,焦虑、抑郁和躯体症状相互伴随,1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,
10、2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013,抑郁,过度担忧神经系统症状(头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑,抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念,睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系症状疲倦各种疼痛月经紊乱性功能障碍,躯体症状,抑郁症与睡眠障碍密切的双向关系,Dialogues Clin Neurosci.2006;8(2):217-26.,我到底怎么了？抑郁症？睡眠障碍？,抑郁症
11、,睡眠障碍,危险因素,核心症状,有2/3的抑郁症病人在抑郁发作前主诉失眠，入睡困难，早醒,睡眠障碍引起抑郁症患病率的上升,Chang PP,et al.Am J Epidemiol.1997;146:105-114.,研究随访（年）,抑郁症累积患病率(%),0,5,10,15,40,20,35,25,30,0,5,10,15,40,20,35,25,30,失眠,无失眠,P=0.0005,失眠 是 否,总人数 例数 137 23887 76,疲乏、睡眠问题是抑郁焦虑的核心症状,中国抑郁障碍防治指南,多数抑郁患者都会有不同程度的疲劳感且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力疲劳感与睡眠问题有关,Alz
12、heimers 病Parkinsons 病精神疾病中风,关节炎,前列腺疾病,心脏病,反流性疾病消化性溃疡,呼吸疾病,高血压,睡眠呼吸暂停不宁腿综合征REM 行为异常,肾脏病,糖尿病,免疫性疾病,伴随失眠的躯体疾病,夜尿症,1.Holbrook AM et al.Can Med Assoc J.2000;162:216-220;2.Lippmann S et al.South Med J.2001;94:866-873;3.Fry JM.In:Rowland LP,ed.Merritts Neurology.10th ed.2000:839-846.4.Katz DA,McHorney CA.A
13、rch Intern Med.1998;158:1099-1107.,专项睡眠情况,根据具体情况，可选择下列检查：睡眠问卷：匹茨堡睡眠质量指数量表,阿森斯失眠量表 睡眠多导仪(PSG)；多次小睡潜伏试验（MSLT）；体动记录仪（Actigraph）；焦虑抑郁量表,不同类型失眠治疗原则,镇静催眠药,药物治疗联合认知行为治疗,寻找病因治疗原发病+苯二氮卓类药物,非苯二氮卓类药物唑吡坦,佐匹克隆,右佐匹克隆,将苯二氮卓类换为其他催眠药物,苯二氮卓类药物在逐渐减量的同时非苯二氮卓类药物开始使用并逐渐加至治疗剂量,帕罗西汀合并养血清脑颗粒治疗慢性失眠伴发焦虑抑郁的疗效观察,36,河北医科大学第一医院神经
14、内科河北省脑老化与认知神经科学实验室顾 平,一、研究背景,目前常用的药物：苯二氮类药物（有药物依赖、撤药反应及失眠反弹）、非苯二氮类药物、抗抑郁药、中医等,一、研究背景,帕罗西汀是选择性羟色胺再摄取抑制剂，主要用于治疗抑郁障碍和各种焦虑障碍。对于失眠伴焦虑抑郁症状具有改善作用。目前国内外文献报道对其是否能有效治疗原发性失眠症结论不一。,一、研究背景,养血清脑颗粒是以当归、川芎、白芍、熟地、珍珠母、元胡为主要成分的中药制剂，养血安神，平肝潜阳，主治血虚血瘀、肝阳上亢所致各种失眠多梦、头晕、头痛、心烦易怒等症状。,二、研究目的,评估帕罗西汀合并养血清脑颗粒治疗失眠症伴发焦虑抑郁的疗效及安全性,三、
15、研究对象,入选100例于2007年8月至2008年8月在我院门诊主诉失眠的患者，符合ICD-10失眠症诊断标准同时伴发焦虑抑郁状态.排除酒精和药物依赖、严重心、肝、肾疾病、妊娠或哺期妇女及精神病患者。,41,PSQI 7 分为睡眠质量差；HAMD-248分，存在抑郁症状；HAMA-247分，存在焦虑症状,失眠症的诊断标准,-10精神与行为障碍分类。主诉或是入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差；这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上；日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了 社会及职业功能。,HAMD24 HAMA24 诊断标准,HAMD24分有
16、严重抑郁症，1724分肯定有抑郁症，716分可能有抑郁症，29分有严重焦虑，2129分肯定有明显焦虑，1420分肯定有焦虑，713分可能有焦虑，7分则没有焦虑。,三、研究对象,与单用组比较 P 0.05,三、研究对象 治疗前两组PSQI、HAMD、HAMA评分的比较（xs）与单用组比较P 0.05,45,四、给药方法,帕罗西汀片：5mg/d，口服2天，如果无不适反应，加至10mg/d，再口服2天，最后加至20mg/d，如果有口干等胃肠道症状，适当延长服用低剂量时间。合用组除服帕罗西汀片外，加用养血清脑颗粒4.0克，冲服，日三次。加用养血清脑颗粒的患者均由一名中医主治医师诊断符合血虚证或肝风内旋
17、证。不合用其他抗抑郁剂及抗精神病药，严重失眠者给予罗拉西泮0.5 mg/晚（连续使用不超过10天）。疗程8周。,46,五、疗效评定方法,症状评测指标：1、采用PSQI对睡眠质量进行评定。经治疗后PQSI评分7分且治疗前后PQSI减分4 分为进步；PQSI7 分且治疗前后减分8分，表明存在抑郁症状；HAMA-247分，表明存在焦虑症状。评测时间：在治疗前及治疗第2、8周末各评1次。,47,五、疗效评定方法,疗效评价指标：采用HAMA、HAMD、PSQI减分率评价焦虑、抑郁、睡眠。减分率75%为痊愈;50%74%为显著进步;25%49%为好转;50%有效;症状无改变或改善不足50%无效。,六、总体
18、安全性评价方法,治疗前及治疗第8周末：血压检查，血、尿常规、肝功能、心电图检查。采用症状量表(TESS)评定其不良反应。将不良反应分为4级：1=无，2=轻度不良反应，可继续用药；3=中度不良反应，药物需减量或采取处理措施，但可继续用药；4=重度，需停药。,49,七、统计方法,所有资料采用SPSS15.0测试版进行统计分析，界定=0.05(双侧检验)，作相应的正态性检验，Mann-Whitney-U非参数检验和t检验。,50,结 果,51,合用养血清脑颗粒快速而有效改善患者的焦虑情绪,与治疗前比较 P0.01，*P0.05，P 0.05,*,*,HAMA,合用养血清脑颗粒有效控制患者的焦虑情绪,
19、*P 0.05。P0.05,*,合用养血清脑颗粒有效改善患者的抑郁情绪,*,与治疗前比较 P0.01，*P0.05，P 0.05,HAMD,合用养血清脑颗粒有效改善患者的抑郁情绪,与单用药组比较 P0.05,合用养血清脑颗粒快速而有效改善患者的睡眠,与治疗前比较 P0.01，*P0.05，P 0.05,*,*,PSQI,合用养血清脑颗粒快速而有效缓解患者的头痛头晕,57,*与合用组比较 P0.05,合用养血清脑颗粒未增加副反应,58,两组在第2、8周时，TESS评分无显著性差异(P0.05)。,两组主要的副作用比较,59,三、结 论,帕罗西汀片联合血清脑颗粒可以有效治疗失眠症伴发抑郁焦虑状态。起效快，协同作用：治疗2周时就能改善睡眠质量和焦虑情绪，缓解患者的头痛、头晕症状。8周时帕罗西汀片联合血清脑颗粒，有效缓解患者的抑郁情绪。耐受性好。副作用少。,60,致 谢,河北医科大学中医院神经内科 傅如华王惠君、王亚辉天津天士力制药,祝大家好睡眠和心情!,谢 谢!,
