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1、与高血压相关的几个内分泌病,上海瑞金二路197号，200025电话 64370045-66534564671764（包括传真）Email:,上海市内分泌代谢病临床医学中心宁光,皮质醇增多症,定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素发病特点：成人、女性多发,病因和病理,垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇,病因和病理,垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇下丘脑功能紊乱,病因和病理,原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩,病因和病理,异
2、位ACTH综合征 垂体以外的肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生 分泌大量皮质激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见,病因和病理,异位CRH综合征 其他部位的肿瘤产生CRH 刺激垂体分泌大量ACTH 肾上腺皮质分泌大量皮质激素不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良,病理生理和临床表现,脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncal obesity)满月脸(moon face,facial fullness)水牛背,病理生理和临床表现,蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强皮肤菲薄，易起淤斑紫纹(striae),糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病,电解质紊乱潴钠、
3、排钾浮肿、低血钾高血压抗感染能力下降,病理生理和临床表现,造血系统改变刺激骨髓多血质外貌(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现,神经、精神障碍皮肤色素沉着,临床表现,向心性肥胖 95.1高血压 88.9多血质 80.4多毛 77.9月经紊乱 76.7痤疮 76.1,紫纹 73.2 色素沉着 46.0 感染 35.5 浮肿 34.9 背痛 20.4,瑞金医院内分泌科资料,Cushing综合征实验室检查常规,第一步：详细病史和体检尿UFC(2次)和/或1mg DST(门诊和住院)血F 昼夜节律(住院)1mg和/或2mgDST(住院)第二步：ACTH、8mg
4、DST、CRH兴奋试验、B超、CT、MRI,库欣综合征的诊断步骤,基本入院常规，患者适应环境采集病史，全面体检，向患者说明诊断的复杂性入院第一天进行常规血生化检查，如血常规、电解质、肾功能、OGTT同步胰岛素释放试验等从第二天开始，进入诊断程序,生化检查,1)血F昼夜节律和 1mg DST：方法：8:00AM,4:00PM,0:00AM抽血测血F；8:00AM 抽血测ACTH；于午夜最后一次抽血后，服1mgDX，第二天8:00AM抽血测血F和ACTH。注意事项：午夜抽血前要求事先静脉埋管,生化检查,2)24小时基础尿F和 2mg DST:方法：与1mg DST间隔一天(?)基础24小时尿F，共
5、 2天留基础尿F 2天后，DX 0.75 mg，q8h，PO.共 3天；,2)24小时基础尿F和 2mg DST:方法(续前)：每天同时测定尿Cr和尿F；从留尿的第二天开始，每天8:00AM抽血测血F和血ACTH，共5天(基础2次，服药后3次),生化检查,生化检查,2)24小时基础尿 F和 2mg DST:注意事项：需提供书面留尿说明，并要求病人复述最后一次收集尿液和采血时间应该是服最后一剂DX后的68小时建议服DX的时间定为8:00AM、4:00PM和0:00AM，留尿时间为6:00AM6:00AM,生化检查,3)8mg DST:方法：基础24小时尿F，共2天；留基础尿F 2天后，DX 2.
6、25 mg(3片，8:00AM)、1.875mg(2片半，2:00PM)、2.25 mg(8:00PM)、1.875mg(2:00AM)，共服3天；,生化检查,3)8mg DST:方法(续前)：每天同时测定尿Cr和尿F；从留尿的第二天开始，每天8:00AM抽血测血F和血ACTH，共5天(基础2次，服药后3次)。,生化检查,3)8mg DST:注意事项：8mg 和2mg DST的间隔时间无特殊要求，可以紧接2mg DST进行，此时不必再留尿作为对照。最后一次收集尿液和采血时间应该是服最后一剂DX后的68小时。,影像学检查,在行生化检查时，同时进行影像学检查肾上腺垂体胸部,结果分析,假阳性率和假阴
7、性率不一各有敏感性和特异性需结合病史和体检必要时可间隔一定时间后重复,结果分析,1)血F昼夜节律：昼夜节律消失对诊断库欣综合征有很高的敏感性午夜(sleeping)血F 1.8ug/dl(50nmol/L)时更有意义，极可能为库欣,结果分析,2)基础 24小时尿 F：留尿正确时的尿Cr 变异 150ug/dl,结果分析,3)1mg DST:正常结果：血F 5 ug/dl(138 nmol/l)血ACTH 10 pg/ml(2.2 pmol/l)(一直是，always)血ACTH 5 pg/ml(1.1 pmol/l)(通常是，usually),结果分析,3)1mg DST:血F 10 ug/d
8、l(275 nmol/l):库欣可能说明：血F1.8ug/dl可以作为较肯定的排除标准，不适合作为诊断库欣的标准，因为假阳性率很高。,结果分析,4)2mg DST:以自身的血、尿F基础值作为对照，取2次平均值(?)。以服药后3次尿F或血F中最低的一个与基值相比(一般是看第2天的结果)，计算抑制率。,结果分析,4)2mg DST:服药后，血F抑制率或尿F抑制率有一项 50%，即认为可以被抑制。可抑制者为正常；不可抑制者，库欣可能。,结果分析,4)2mg DST:可同时参考血F和ACTH的绝对测定值，但非必须条件：血F 5ug/dl(138nmol/l)：基本正常血F 1.8ug/dl(50nmo
9、l/l)：极可能正常血ACTH 10 pg/ml(2.2 pmol/l):正常,结果分析,5)8mg DST:以自身的血、尿F基础值作为对照，取2次平均值(?)。以服药后3次尿F或血F中最低的一个与基值相比(一般是看第2天的结果)，计算抑制率。,结果分析,5)8mg DST:服药后，血F抑制率或尿F抑制率有一项 50%，即认为可以被抑制。可抑制者为垂体病变，肾上腺增生；不可抑制者，肾上腺肿瘤、癌或异位病变等可能。,诊断和鉴别诊断,诊断临床表现生化检测血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制影像学依据,病因诊断,垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢可被大剂量DX抑制垂体CT、MRI提
10、示病变双侧肾上腺轻度增生,病因诊断,肾上腺腺瘤腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DX抑制CT和MRI结果,病因诊断,异位ACTH综合征病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多血ACTH更高皮质醇不被大剂量DX抑制影像学检查,鉴别诊断,单纯性肥胖类似点：体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等UFC可升高,鉴别点：皮质醇昼夜节律存在小剂量DX可以抑制,鉴别诊断,2型糖尿病类似点：高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高,鉴别点：无Cushing综合征表现皮质激素昼夜节律正常,鉴别诊断,酗酒类似点：症状相似血、尿
11、皮质醇升高小剂量DX不能抑制,鉴别点：戒酒一周，生化异常消失,鉴别诊断,忧郁类似点：尿F升高不被小剂量DX抑制,鉴别点：无Cushing综合征临床表现,拟诊库欣,24h尿 F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗酒,排除库欣,进一步检查,库欣综合征的诊断步骤,确诊库欣,垂体性 肾上腺性 异位性,8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI,/,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常,正常,库欣综合征的诊断步骤,X,X,正常,正常,异常,原发性醛固酮增多症的分型,醛固酮瘤；增生性原醛：特发性醛固酮增多症；原发性肾上腺皮质增生；糖皮质激素可抑制
12、性醛固酮增多症；产醛固酮性肾上腺癌；异位分泌醛固酮的肿瘤。,嗜铬细胞瘤诊断,嗜铬细胞瘤是一种嗜铬细胞的肿瘤，典型的引起发作性儿茶酚胺释放的症状和体征。是高血压的一种少见原因，最多占高血压的0.1%-0.2%。其发病率约2/1 000 000。是一种绝大多数都能治愈的的高血压。,临床线索,病史：阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史、Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺病（MEN）肾上腺意外瘤体格检查不稳定性或难治性高血压体位性低血压VHLS或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神经原瘤）,“10”的原
13、则,10%为双侧或多发10%为肾上腺外10%为恶性10%为家族性10%为儿童10%无血压升高,症状与体征,阵发性症状（头痛、出汗、心悸三联征）为嗜铬细胞瘤的典型特征可以持续数分钟至数小时，逐渐消退，发作频率从每日多次至每周（最常见）乃至数月一次或一次以上。较少见的症状：忧虑、焦虑、胸痛、腹痛、乏力或体重减轻。尸检提示50%-70%的嗜铬细胞瘤生前未能诊断。某些抗高血压药物-肾上腺素能拮抗剂和胍乙啶可使血压升高，而1-肾上腺素能拮抗剂可使血压显著下降。插管、手术或麻醉诱导期间血压极不稳定提示嗜铬细胞瘤排尿或膀胱充盈时出现阵法性症状及无痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜铬细胞瘤。,六 H,Hypertens
14、ion Headache-throbbing(90%)Hyperhidrosis or excessive sweating(69%)Heart consciousness or palpitations(73%)Hyper metabolism Hyperglycemia,家族性嗜铬细胞瘤家族性嗜铬细胞瘤占总数的5%-10%，所以家族史很重要,Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）MEN（多发性内分泌腺病）Von Recklinghausens病（遗传性神经纤维瘤病）,Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）常染色体显性遗传疾病,嗜铬细胞瘤（占基因携带者的14%）视
15、网膜血管瘤小脑血管母细胞瘤肾囊肿及癌胰腺囊肿以及附睾囊腺瘤。因此所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行眼底检查,MEN（多发性内分泌腺病）常染色体显性遗传疾病,MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）所以所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定。,Von Recklinghausens病（遗传性神经纤维瘤病）常染色体显性遗传病,患者出现神经纤维瘤和牛奶咖啡样斑点约1%的神经纤维瘤病有嗜铬细胞瘤。,生化证实,尿儿茶酚胺及其代谢产物（24小时标本或
16、阵发性发作后2小时标本）血浆儿茶酚胺氯压定抑制试验血浆嗜铬粒蛋白A仅在临床线索之后；先行尿检,标本采集前的注意点,至少停用拉贝洛尔一周停用三环类抗抑郁药物两周以上 停用L-多巴 或甲基多巴 停用血管扩张剂 停用苯二氮卓类镇静剂停用对乙酰氨基酚48小时以上标本采集前4小时内避免咖啡因，酒精和烟草,尿检,尿游离儿茶酚胺、变肾上腺素、VMA收集24小时尿标本，同时做肌酐测定，以确认标本收集恰当。在所有的试验中尿变肾上腺素（metanephrine）升高对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。近年来使用高压液相色谱法使人为的假阳性分析结果大大减少。,血液检查,优点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多。
17、血浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插管15分钟以上。静息去甲肾上腺素200-400pg/mL，肾上腺素20-40 pg/mL静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）大于2000 pg/mL高度提示嗜铬细胞瘤。对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺1000-2000 pg/mL）氯压定抑制试验有意义。阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断。,生化检查顺序,1、24小时尿变肾上腺素 和尿 VMA 2、血浆游离变肾上腺素 3、血浆儿茶酚胺 4、氯压定抑制试验（儿茶酚氨阳性者）,假阳性结果,外源性儿茶酚胺：儿茶酚胺、甲基多巴，L-多巴、拉贝洛尔，四环素内源性儿茶酚胺：交感肾上腺素对休克、低血糖、身体激动、颅内压升高、氯压定撤药肾上腺素：儿茶酚胺（外源性或内源性）、使用单氨氧化酶抑制剂、普萘洛尔。VMA：摄入卡比多巴、单氨氧化酶抑制剂血浆嗜铬粒蛋白A：尽管不受检查、治疗、诊断影响，但肾功能不全及其它神经内分泌肿瘤也会升高。,解剖学定位,形态学（最为敏感，但特异性低）CT（最为常用）MRI（对肾上腺外肿瘤有优势）功能性（最为特异，但敏感性低）MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤PET（正电子发射计算机断层）由于在正常人群中有2%的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行,
