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1、内分泌系统总论,蚌埠医学院内科学教研室高芳,第一节 内分泌系统疾病,内分泌系统概述(一),内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个体液调节系统，与神经系统与免疫系统相互配合，调节人体的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等生命现象，维持内环境的相对稳定，以适应体内、外的变化,外分泌：分泌腺将分泌物输送至体外或消化道中内分泌：分泌腺、组织将分泌产物（激素）直接 释放入血或通过细胞外液等，传递到全 身各组织细胞（远处和相近的靶细 胞），发挥生理效应,内分泌系统概述(一),神经支配 物质代谢反馈调节 免疫系统调控 释放 激素（化学信使，体液性信息物质）调节代谢过程、脏器功能、生
2、长发育、生殖衰老等维持人体内环境的相对稳定性,内分泌系统概述(一),内分泌系统概述(二),内分泌腺：下丘脑组织、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾 上腺、性腺、胰岛 内分泌组织细胞：心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑 作用方式:内分泌(endocrine）胞内分泌(intracrine)旁分泌（paracrine）自分泌(autocrine),内分泌系统概述(二),内分泌:通过血液传递，旁分泌:也可通过细胞外液局部或邻近传递自分泌:所分泌的物质直接作用于自身细胞胞内分泌:细胞内的化学物直接作用在自身细胞,内分泌发展的三大阶段1.腺体内分泌学研究：2.组织内分泌学研究 3.分子内分泌学研究,腺体切除前后生理
3、生化变化及用腺体提取物回补后的恢复情况，分析 腺体提取物的化学结构，制备类同 物(anologue)和拮抗物(antagonist),概念：由内分泌腺 或内分泌细胞分泌 经体液传递至远处或相近靶细胞 发挥生物调节作用的高效能生物活性物质 来源：激素分泌细胞（几乎所有机体内的器官和系统）内分泌腺体 内分泌组织和细胞：下丘脑神经分泌细胞 胃肠道、肾脏、心脏、肺脏等器官内 激素分泌细胞或兼有激素分泌功能的器官细胞,激 素,激素分类,已知激素与化学介质150种，分四类：肽类激素：经基因转录，翻译出蛋白质和肽类激素前 体，经加工为活性物质。如：甲状旁腺素、胰岛素、降钙素氨基酸类激素:甲状腺素(T4)、三
4、碘甲状腺原氨酸（T3）胺类激素:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺由酪氨酸 转化而来；5-羟色胺和褪黑素来自色氨酸类固醇激素:肾上腺、性腺将胆固醇转变为糖皮质激 素、盐皮质激素、雄性激素，维生素D3，核 心为环戊烷多氢菲,激素的分类,按产生的部位分：下丘脑的神经激素ADH，催产素释放激素下丘脑释放激素：TRH，GnRH，CRH，GHRH，PRF下丘脑释放抑制激素：GHIH，PRL-IF,激素的分类,垂体激素GH，PRL，LH，FSH，TSH，ACTH靶腺分泌的激素甲状腺：T3，T4甲状旁腺：PTH肾上腺：皮质醇、醛固酮、性激素性腺：T，DHT，E，P肝脏：IGF肾脏：1，25(OH)2D3胰腺：胰
5、高糖素，胰岛素，生长因素,激素降解与转化,肝、肾和靶细胞代谢降解及灭活 肽类激素半衰期短,3-7分钟 非水溶性激素(甲状腺素、类固醇激素)与转运蛋白结合后半衰期长,游离激素发挥生物活性,激素发挥生物效应的方式转变为活性激素受体识别微量激素，与之特异性受体结合 将信息在细胞内转变为生物活性作用,激素的作用机制,激素的作用机制,细胞膜受体肽类、胺类、细胞因子、前列腺素磷酸化途径：激素受体复合物受体构象改变和二聚体化第二信使：cAMP,Ca，IP3和 DAG二酰基甘油等细胞质蛋白磷酸化转录因子磷酸化，调控基因表达细胞代谢改变、细胞生长分化非磷酸化途径：Ras连接通路、JAK-STAT通路,核内,细胞
6、内,胰岛素样 生长激素 氨类激素 神经递质 生长因子 催乳素 神经递质 氨基酸 细胞因子 前列腺素 图7-1-1 膜受体激素的作用机制,激素的作用机制,细胞质或核内受体类固醇激素、T3、VitD、视黄酸,类固醇反应元件转录因子,二聚体,细胞核受体,活化的类固醇受体复合体,类固醇 图7-1-2 类固醇激素的作用机制,类固醇复合体,类固醇反应元件染色质DNA,mRNA前体,mRNA,内分泌系统调节,神经系统与内分泌系统的相互调节 内分泌系统的反馈调节 免疫系统和内分泌功能相互调节,神经系统与内分泌系统的相互调节,.神经-内分泌调节轴:下丘脑垂体靶腺.下丘脑具神经内分泌功能:GnRH（促性腺激素释放
7、激素）、CRH（促皮质激素释放激素）、TRH（促甲状腺激素释放激素）等.内分泌系统由神经系统通过下丘脑而调节，神经系统也受内分泌系统的调节。,内分泌系统的反馈调节,下丘脑-垂体-靶腺轴 下丘脑-垂体-甲状腺 下丘脑-垂体-肾上腺 下丘脑-垂体-性腺内分泌腺和体液代谢物质 胰岛素与血糖 甲状旁腺素与血钙 抗利尿激素与血浆渗透压,下丘脑-垂体-靶腺轴调节,长反馈,短反馈,超短反馈,负反馈：一种代谢反应被其反应产物所抑制的现象,下丘脑-垂体-甲状腺轴,下丘脑-垂体-肾上腺轴,内分泌系统的反馈调节,胰岛激素与血糖,（）,（）,内分泌系统的反馈调节,PTH与血钙,（）,（）,内分泌系统的反馈调节,肾素血
8、管紧张素醛固酮系统调整,1.内分泌对免疫的影响:糖皮质激素、性激素、前列腺素E抑制免疫应答 生长激素、甲状腺激素、胰岛素促进免疫应答 2.免疫对内分泌影响：I L1使CRH合成增多 I L2促使释放增多.免疫相关性内分泌病：桥本氏甲状腺炎、Graves、type 1 DM、Addison.内分泌相关免疫病：自身免疫病多见于女性，提示与性激素有关；用糖皮质激素治疗有效，也提示与激素有关。,免疫系统和内分泌功能相互调节,内分泌系统疾病,内分泌系统的疾病,按疾病发生在靶腺或下丘脑-垂体分类 原发性 继发性,按病生分类 功能亢进 功能减退 功能正常,内分泌系统疾病,（一）激素产生过多1.内分泌腺肿瘤：
9、各种垂体肿瘤、甲状腺瘤、甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤等 2.多内分泌腺瘤1型，2A型，2B型：3.异位内分泌综合征：4.激素代谢异常：严重肝病时雌激素增加 5.自身免疫：Graves病 6.基因异常致激素合成与释放调节的异常及激素分泌过量 7.外源激素过量。,内分泌系统疾病,（二）激素产生过少1.内分泌腺破坏：自身免疫病、肿瘤压迫、感染等 2.内分泌腺激素合成障碍 3.发生在激素、激素受体、转录因子等基因突变：4.内分泌腺以外的疾病：肾脏破坏,内分泌系统疾病,（三）激素在靶组织抵抗激素受体突变或受体后信号转导系统障碍导致激素在靶组织不能实现生物学作用，临床表现功能正常或减退，但血中激素水平异常增高受
10、体和(或)受体后缺陷,对激素发生抵抗 大多表现功能减退或正常 如假性甲状旁腺功能减退症,内分泌疾病的诊断原则,功能诊断：临床表现，代谢紊乱证据，激素分 泌情况，态功能测定，注意年龄、性别、用药与否、是否应激定位诊断：影像学、放射性核素检查、细胞学检查、静脉导管检查病因诊断：自身抗体检测、染色体检查、HLA鉴定,诊断原则,病例 功能诊断 Cushings 综合征 定位诊断 双肾上腺皮质增生 病因诊断 垂体微腺瘤,功能诊断,动态功能测定兴奋实验：用于分泌功能减退时，判断激素的储备情况。如ACTH、TRH、IRT兴奋实验 抑制实验：适用于分泌功能亢进时，观察正常的反馈调节是否消失-有无自主性激素分泌
11、增多。如：DXM抑制试验、TSH抑制试验,内分泌疾病防治原则,预防:如缺碘性甲状腺肿、sheenhan syndrome 功能亢进治疗措施 手术治疗 放射治疗 药物:抑制激素合成分泌，如奥曲肽、溴隐亭、赛庚啶、酮康唑、抗甲亢药 米非司酮-阻断糖皮激素受体 酚妥拉明-阻断a受体 其他化疗,内分泌疾病防治原则,功能减退治疗措施:替代治疗(replacement therapy)或补充治疗(substitution therapy)内分泌腺组织移植 肿瘤治疗:手术、放疗、化疗、病因治疗,巨人症,肢端肥大症,甲亢,内分泌疾病典型外貌,呆小症,Addison病,侏儒症,皮质醇增多症,第二节 营养、代谢性
12、疾病,新陈代谢,定义：指在生命机体中所进行的众多化学变化的总和，是人体生命活动的基础。包括：分解代谢和合成代谢合成代谢：营养物质进入体内，参与众多化学反应，合成为较大的分子并转化为自身物质，是需要能量的反应过程，其中三大营养物质以糖原、蛋白质和脂肪的形式在体内合成和储存；分解代谢是体内糖原、蛋白质和脂肪等大分子物质分子物质的降解反应，是产生能量的变化过程。,新陈代谢,中间代谢：营养物质进入人机体后在体内合成和分解代谢过程的一系列化学反应。营养疾病：营养物质不足、过多或比例不当，都能引起营养疾病。代谢性疾病：中间代谢某一环节出现障碍，都引起代谢性疾病两者关系密切，往往并存。,营养和代谢的生理,（
13、一）营养物质的供应和摄取：中国营养学会对营养素分类：宏量营养素微量营养素维生素其他膳食成分,糖类：可在体内合成，但大部分由体外供给蛋白质：必需氨基酸：异亮、亮、赖、蛋、苯丙、苏、色、缬 半必需氨基酸：组、精 非必需氨基酸脂类：必需脂肪酸：亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸 非必需脂肪酸矿物质：常量元素：微量元素：维生素：水溶性维生素 脂溶性维生素 膳食纤维、水,人体所需的营养物质,营养和代谢的生理,（二）营养物质的消化、吸收、代谢和排泄消化：食物 胃肠道在消化液、酶作用下吸收：单糖、氨基酸、短链和中链脂肪酸、甘油 水、盐、维生素 中性脂肪酸、多数长链脂肪酸 经淋巴入血代谢：受基因控制，多种因素参与调节
14、，排泄：以水，CO2，含氮物质或其它代谢产物的形式，经肺、肾、肠、皮肤、粘膜等排出。,吸收入血,病因和发病机制,（一）营养性疾病1.原发性营养失调：摄取营养物质不足、过多或比例不当引起2.继发性营养失调：器质性或功能性疾病 1）进食障碍：入口、咽、食管疾病 2）消化、吸收障碍：如消化道疾病或某些药物 3）物质合成障碍：如肝硬化 4）机体对营养需求改变：如发热、甲亢 5）排泄失常：如多尿、腹泻,病因和发病机制,（二）代谢性疾病中间代谢某个环节障碍所引起的疾病1.遗传性代谢病：基因突变、特异酶催化反应消失2.获得性代谢病：可由环境引起，或遗传因素和环境因素相互作用所致。不合适的食物、药物、理化因素
15、、创伤、感染、器官疾病、精神疾病等是造成代谢障碍的常见原因。,分类,（一）营养性疾病1.蛋白质营养障碍：如蛋白质和氨基酸不足；氨基酸过多2.糖类营养障碍：摄取过多或摄取过少 3.脂类营养障碍：摄取过多；摄取不足 4.维生素营养障碍：各种维生素缺乏 5.水、盐营养障碍：水、盐不足或过多 6.无机元素营养障碍：微量元素不足或过多 7.复合营养障碍：多种营养物质障碍的不同,分类,（二）代谢性疾病按中间代谢的主要途径分类1.蛋白质代谢障碍：1）继发于器官疾病：低白蛋白血症、免疫球蛋白代谢障碍 2）先天性代谢缺陷：白化病、血红蛋白病等 2.糖代谢障碍：1）各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症 2）
16、先天性代谢缺陷：半乳糖血症、果糖不耐受症 3.脂类代谢障碍：血脂或脂蛋白异常。4.水、电解质代谢障碍：多为获得性，见于先天性肾上腺皮质增生 5.无机元素代谢障碍：铜代谢异常所致肝豆状核变性 6.其他代谢障碍：嘌呤代谢障碍致痛风,临床特点,1.营养疾病多与营养物质供应、饮食习惯、生活条件等相关。先天性常有家族史 2.营养性疾病和代谢性疾病早期常先有生化、生理改变，逐渐出现病理改变。早期治疗可逆转。3.营养性疾病和代谢性疾病可引起多个器官、系统病理变化，但以某些器官及系统受累的临床表现较为突出。4.长期营养和代谢障碍影响个体的生长、发育、衰老过程。,诊断原则,（一）病史（二）体格检查（三）实验室检
17、查1.血、尿、生化等常规检查2.溶血及凝血检查3.代谢实验：糖耐量4.影像学检查：骨密度、CT、MRI5.组织、病理和细胞学检查、细胞染色体、酶系6.血氨基酸分析7.基因诊断,防治原则,（一）病因和诱因的防治 对营养性疾病及以环境因素为主的代谢性疾病，多数可行病因治疗（二）临床前期及早期防治 早期诊断和防治可使病情不致恶化（三）针对发病机制的治疗 1.避开和限制环境因素：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏；苯丙酮尿症 2.替代治疗：蛋白缺乏；血友病 3.调整治疗：皮质醇治疗先天性肾上腺皮质增生,腺垂体功能减退症,概 述,腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素如生长激素（GH）、催乳素（PRL）缺乏或多种激
18、素如促性腺激素（Gn）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）同时缺乏由于腺垂体分泌细胞是在下丘脑各种激素直接影响之下，腺垂体功能减退可原发于垂体病变或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）鞍区占位性病变,概 述,西蒙病（Simmond disease）:成年人腺垂体功能减退症席汉综合征（Sheehan syndrome）:生育后妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致者垂体性矮小症：儿童期发生腺垂体功能减退可因生长发育障碍而导致,病因和发病机制,一.原发性垂体功能减退症1.先天遗传性:Kallmann综合征又称促性腺激素分泌不足的性腺功能减退伴嗅觉丧失症;Lawr
19、ence-Moon-Biedl综合征;Prader-Willi综合征;腺垂体激素合成障碍可有基因遗传缺陷,如垂体先天发育缺陷,胼胝体及前联合发生异常;转录因子突变可见于特发性垂体单一或多激素缺乏患者等.2.垂体瘤:包括原发性(鞍内和鞍旁肿瘤)和转移性肿瘤。成人最常见原因，分为功能性和无功能性，腺瘤增大压迫正常垂体组织，使其功能减退，颅咽管瘤可压迫邻近神经血管组织导致生长迟缓，视力减退，视野缺损，尿崩症,病因和发病机制,3.垂体缺血性坏死:如产后、糖尿病、颞动脉炎和动脉粥样硬化。妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，前置胎盘、胎盘早剥、子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部分缺血坏死、
20、纤维化，称Sheehan希恩综合症4.蝶鞍区手术、放疗、创伤5.垂体感染和炎症：如脑炎、脑膜炎、流行性出血热6.垂体卒中:垂体瘤内突然出血，瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，呈现急症危象7.垂体浸润8.其他：如自身免疫性垂体炎、空泡蝶胺、海绵窦处颈动脉瘤压迫垂体等。,病因和发病机制,二、继发性腺垂体功能减退1.垂体柄破坏2.下丘脑病变及中枢神经系统疾患:肿瘤、炎症、浸润性病变、肉芽肿可直接破坏下丘脑神经分泌细胞，使释放激素分泌减少，从而减少腺垂体分泌各种促靶腺激素、生长激素和催乳素,病因和发病机制,糖皮质激素长期治疗:可抑制下丘脑CRH和垂体ACTH，突然停药可出现医源性腺垂体功能
21、减退，表现为肾上腺皮质功能减退其他:淋巴细胞性垂体炎、空泡蝶鞍、,临床表现,临床表现各异，无特异性取决于原发疾病、腺垂体破坏程度、各种垂体激素减退速度以及相应靶腺萎缩程度破坏50%以上：有临床症状破坏75%以上，症状明显破坏90%以上，临床症状比较严重。,临床表现,促性腺激素、生长激素和催乳素缺乏为最早期表现，促甲状腺激素缺乏次之，然后伴有ACTH缺乏;Sheehan综合症有全垂体功能减退症，但无占位性病变表现;垂体及鞍上肿瘤引起者有垂体功能减退加上占位性体征入视野缺损、眼外肌麻痹、视力减退、头痛、嗜睡、多饮多尿多食;生长激素缺乏可引起侏儒症,临床表现,性腺功能减退 女性产后大出血、休克、昏迷
22、病史，产后无乳、乳腺不胀，月经不再来潮，性欲减退，不育，外阴子宫阴道萎缩，毛发脱落等 成年男子性欲减退，阳痿，睾丸松软缩小，胡须阴毛腋毛稀少，无男性气质,临床表现,甲状腺功能减退 怕冷，思睡，精神淡漠，皮肤干燥变粗，少汗，便秘，HR，ECG示低电压、T波平坦，重者粘液性面容，精神失常肾上腺皮质功能减退 疲乏、软弱无力、体重下降，恶心、呕吐，血压下降，低血糖发作，皮肤色素减退，乳晕色素浅淡，面色苍白,临床表现,垂体危象 在全垂体减退症基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、创伤、麻醉、使用镇静药、安眠药、降糖药均可诱发,垂体危象,分型：高热型
23、（40度）、低温型（30度）、低血糖型、低血压循环虚脱型、水中毒型、混合型 表现：消化系统、循环系统和神经精神方面症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷,实验室和其他检查,性腺功能测定:女性雌二醇水平下降，没有排卵，基础体温改变;男性血睾酮水平下降，精子数量下降，精液检查精子数量少，精液量少，活动度差肾上腺皮质功能：24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇下降，血浆皮质醇浓度降低，OGTT血糖低平曲线,实验室和其他检查,甲状腺功能测定：TT4、FT4下降，TT3、FT3可正常或下降腺垂体分泌激素：FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均下降,实验室和其
24、他检查,同时测定垂体促激素及靶腺激素水平，能更好判断靶腺功能减退为原发性还是继发性。兴奋试验：GnRH，TRH，CRH，GHRH等可探测垂体激素的分泌反应。腺垂体联合兴奋试验结果低于正常，有判断意义。ACTH试验：对判断继发还是原发有意义。影像学检查：CT、MRI有利于了解颅内病变部位、大小等,诊断与鉴别诊断,本病诊断根据病史、症状、体检，结合实验室和影像学检查全面分析，排除其他影响因素。鉴别诊断：,诊断与鉴别诊断,1.内分泌腺功能减退：如Schmidt（原发性甲减有时可同时伴有自身免疫性肾上腺皮质功能减退和或型糖尿病），有皮肤色素沉着和粘液性水肿，腺垂体功能减退者往往皮肤色素变淡，粘液性水肿
25、罕见。,诊断与鉴别诊断,2.神经性厌食：多见于年轻女性，有精神症状和恶病质，厌食消瘦、精神抑郁、性功能减退、闭经或月经稀少，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出现。内分泌检查除性腺功能减退外，其余垂体功能正常。,诊断与鉴别诊断,3.失母爱综合征：因得不到家庭的关怀而表现为生长障碍、营养不良、情绪紊乱。改变环境后可恢复生长。,治 疗,病因治疗：肿瘤行手术、放疗、化疗，鞍区占位性病变首先必须解除压迫及破坏作用，减轻和缓解颅内高压症状。出血休克引起的缺血性垂体坏死，关键在于预防，加强围生期的监护，及时纠正产科病理状态,治 疗,替代治疗采用靶腺激素替代治疗能取得满意效果，可改善精神和体力活动，改
26、善全身代谢及性功能，防治骨质疏松，但应长期、甚至终身维持治疗。应激情况下，需适当增加糖皮质激素剂量，所有替代治疗应口服给药：左甲状腺素：50-150ug/天，甲状腺干片：40-120mg/天 氢化可的松：20-30mg/天，泼尼松：5-7.5mg/天.丙酸睾丸酮：50 mg肌注/周 人工周期：雌激素+安宫黄体酮,治 疗,治疗过程中先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生，老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲状腺激素宜从小剂量开始，缓慢增加一般不补充盐皮质激素，除儿童垂体性侏儒症外，一般不补充GH，防止肿瘤。,垂体危象处理,抢救低血糖：50%葡萄糖40-60ml静推，继而补充5%葡萄糖盐水解除急性肾上腺功能减退：5%葡萄糖盐水500-1000ml，加氢化可的松50-100mg静点，有循环衰竭者按休克治疗感染者加强抗感染治疗，水中毒者加强利尿，低温与甲减有关，可给与小剂量甲状腺激素，可用保温毯，禁用及慎用麻醉剂、镇静药、催眠药及降糖药,谢 谢!,
