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1、内分泌患者的重症监护,教学目标,一、内分泌基础知识-内分泌功能,维持机体内环境稳定，必须依赖神经系统、内分系统、免疫系统。共同负担机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生理现象。,内分泌腺、组织、细胞,分泌腺：脑垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛。分泌组织和细胞:心、肺、肝、胃肠、肾、脑。,内分泌反馈、负反馈,垂体,靶腺,内分泌系统疾病,分泌功能亢进 分泌功能减退受体敏感性降低,二、重症患者的评估,生理心理社会 病史,二、重症患者的评估,生理生命体征生化指标并发症潜在危险,二、重症患者的评估,心理,二、重症患者的评估,社会职业经济收入文化程度饮食习惯环境因素,三、内分泌患者的
2、监测,腺垂体激素测定血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)测定：Addison病、先天性肾上腺皮质增生症、皮质醇增多症时ACTH节律也消失、腺垂体功能减退症。血清促甲状腺激素(TSH)测定,三、内分泌患者的监测,血清生长激素(GH)测定 巨人症、肢端肥大症、垂体性侏儒症。血清泌乳素(PRL)测定：PRL腺瘤、腺垂体功能减退症、原发性不孕。人绒毛促性腺激素（HCG）和人绒毛膜促性腺激素-亚基（-HCG）:早孕、先兆流产。,三、内分泌患者的监测,甲状腺激素测定：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症(甲减)、甲状旁腺激素(PTH)测定肾上腺皮质激素测定：皮质醇节律(COR)醛固酮立卧位测定 皮质醇增多症血浆
3、肾素活性测定,三、内分泌患者的监测,性腺激素测定：血清睾酮(T)测定血清雌二醇(E2)测定促卵泡生成素(FSH)促黄体生成素(LH)孕酮(PRO),三、内分泌患者的监测,胰岛细胞功能试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：(1)试验前一日晚餐后禁食。(2)试验日晨78点口服不含水葡萄糖粉75克或含水葡萄糖粉83克(溶于200300毫升温开水中)，5分钟内喝完。(3)服糖前及后(以服糖第一口计算时间)30、60、120及180分钟，分别抽血3毫升(共抽血5次)。做此检验通常与胰岛素释放或/和C肽一起检验同时间抽血，分别送检。,三、内分泌患者的监测,馒头餐糖耐量试验(1)试验前一日晚餐后禁食10小时以
4、上。(2)试验日晨进食100克馒头(计干面重量)，可饮水。于进食第一口计算时间，10分钟之内吃完馒头。(3)于进食馒头前空腹及后(以进食第一口馒头开始计时)30、60、120、180分钟取血(共抽5次血)，检测血糖、胰岛素和(或)C肽。糖化血红蛋白(HbA1c),糖代谢的分类,血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG,18,糖尿病的诊断标准(WHO,1999),19,糖 尿 病（diabetes mellitus，DM）,是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。临床以慢性高血糖
5、为共同特征，随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。,20,糖尿病的患病率,中国：患病率从80年代至90年代中期增加了45倍，估计现有糖尿病病人约3千万，居世界第2位 世界：目前全世界约有糖尿病病人1.75亿，预测到2025年将上升到3亿,21,糖尿病新分型（WHO，1999）,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病,22,病因与发病机制,病因：可归纳为遗传因素及环境因素两大类发病机制：可归纳为不同病因导致胰岛B细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱,23,临床表现,（一）代谢紊乱
6、症群1多尿、多饮、多食和体重减轻,多饮多食,多尿,体重减轻,24,临床表现,2.皮肤瘙痒由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。3.其他症状四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。,25,糖尿病的并发症：,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染、低血糖,慢性并发症,糖尿病视网膜病变,周围血管,神经病变,足,大血管病变,心脏,微血管病变,糖尿病肾病,脑,急性并发症-酮症酸中毒（NKA）,概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮,酮症酸中毒
7、-常见诱因,感染胰岛素治疗中断饮食不当妊娠、分娩创伤麻醉、手术,酮症酸中毒临床表现,早期：仅有口渴、多饮、疲倦继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味。后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿量 减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血 压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏 迷。,急性并发症-糖尿病高渗性非酮症昏迷,多见于50-70岁老人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症诱因：感染；急性胃肠炎、胰腺炎；脑血管意外；严重肾疾患；血液或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；药物：糖皮质激素；免疫抑制剂；噻嗪类利尿剂,多饮、多尿多食不明显
8、,失水加重,神经、精神症状,昏 迷,急性并发症-糖尿病高 渗性非酮症昏迷,急性并发症-感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,急性并发症-低血糖,定义：血糖来源不足或利用过度使血糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dL)病因：1.胰岛素用量过大或不足 2.磺脲类制剂用量大，如优降糖 3.某些药物的影响 4.进食量不足或空腹饮酒过量 5.糖尿病妊娠早期或分娩 6.肾病及肾功能不全，降糖药潴
9、留 7.某些2型糖尿病人的最初症状,低血糖症状,低血糖的诊断流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,每15分钟监测血糖一次,血糖3.9 mmol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml,低血糖恢复:了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体
10、征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖恢复:了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,四、药物作用-磺脲类药物,格列本脲（优降糖），格列齐特（达美康），格列吡嗪（优哒灵），格列美脲（亚莫利）1.机理：刺激胰岛素的释放，增加周围组织对胰岛素的敏感性 2.适应症：中年2型患者，经饮食和运动疗效不满意者 3.禁忌症：青少年发病
11、的1型糖尿病；B细胞完全损害2型患者；糖尿病急性并发症；严重感染；妊娠；对磺脲类药物过敏 4.副作用：低血糖反应、消化道反应、过敏反应,四、药物作用-二双胍类,二甲双胍（格华止）1.机理：作用于胰岛外组织，增加胰岛素介导的周围组织对葡萄糖的摄取和利用2.适应症：2型饮食治疗，磺脲类药物不满意1型胰岛素治疗病情不稳定，可减少胰岛素剂量3.禁忌症：同上4.副作用：胃肠道反应，头痛头晕，乳酸酸中毒,四、药物作用-糖苷酶抑制剂,拜糖平，倍欣，米格列醇1.作用机制：减慢小肠上段对糖的吸收，形成全肠道的吸收，餐后血糖曲线平稳。2.临床应用：可单独或联合使用 3.不良反应：与磺脲类或胰岛素联合用时,易引起低
12、血糖,四、药物作用-其它口服降糖药,胰岛素增敏剂:罗列格酮非磺酰脲类促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈3.餐时血糖调节剂:使胰岛素快速释放。如诺和龙,降糖激素 胰岛素,升糖激素 皮质醇 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素,四、胰岛素体内唯一 的降糖激素,胰岛素的主要代谢作用,一、碳水化合物代谢 增加葡萄糖利用 减低糖异生 增加糖原合成二、脂肪代谢 增加脂肪合成 减少脂肪分解 降低酮体生成,三、蛋白代谢 增加蛋白合成 降低蛋白分解,胰岛素的分泌,通过细胞排粒作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U,胰岛素的代谢与分解,半衰期:4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约
13、40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,胰岛素治疗的不良反应,常见低血糖反应胰岛素性水肿（46周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加罕见皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药,胰岛素治疗的不良反应,胰岛素注射部位,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起
14、始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类,短效诺和灵R 黄色,中效诺和灵N 绿色,预混诺和灵30R 红棕色,预混诺和灵50R 灰色,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,人胰岛素向胰岛素类似物的飞跃,速效胰岛素 类似物 Aspart（诺和锐）;Lispro 长效胰岛素类似物 Detemir（诺和平）;Glargin 预混胰岛素类似物 诺和锐30,胰岛素的解离时间,胰岛素类似物Aspart，Lispr
15、o,诺和锐与人胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,诺和锐,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,起效时间：1020分钟达峰时间：4050分钟最大作用时间：13小时作用持续时间：35小时,Glargin缓慢释放的机制,澄清溶液(pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,长效胰岛素类似物特点,没有明显的峰值，可持续24小时为强化治疗提供很平缓稳定的基础胰岛素不能降低餐后血糖，需要与短效胰岛素连用Detemir中性、皮下呈可溶状态，吸收稳定glargine酸性、皮下呈晶体状态，吸收不稳定,
16、胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐,上午 下午 夜间,Detemir Glargine,预混胰岛素类似物-诺和锐30,30%,诺和锐30,精蛋白结合结晶门冬胰岛素,门冬胰岛素,30%,人胰岛素30R,可溶性人胰岛素,中效胰岛素(NPH),双相混悬:,胰岛素泵,持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量 人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时监测血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,正常人的血糖图,胰岛素管路针头,输注系统,探头的植入（助针器）,血糖探头,连续 3 天监测组织间液
17、的葡萄糖浓度,胰岛素泵,CGMS主要由探测头、监测器、信息提取器、软件分析系统等组成,CGMS组成,胰岛素的储存方式,冷 藏 25度以下室温 避免过冷或过热 2-8度（28天）,植入闭环,体外闭环,未来方向：人工胰腺,胰岛素肺部给药,肺部吸入给药已成为替代注射方式的给药途径之一，肺部给药的吸收程度较好，胰岛素从肺部吸收的速度很快，可形成较高的脉冲浓度，符合内源性胰岛素的释放特征目前肺部释药系统包括加压计量吸入器、干粉吸入器、喷雾器和水雾吸入器主要存在的问题：药物吸收的稳定性、长期耐受性、吸入器小型化、成本高以及对肺功能的影响，尤其是对肺功能的长期影响不清楚,EXUBERA,已经在欧洲上市每喷有
18、2个剂量，1或3mg1mg相当于皮下注射时3U3mg相当于皮下注射时8U起效速度快于皮下注射胰岛素，餐前10分钟内使用使用前必须评价肺功能主要副作用集中在呼吸道，如胸痛、咳嗽等,AERx肺吸入胰岛素给药系统,使用方便给药剂量可精确到1个单位剂量精确给药避免针头注射最有望用于临床,2型糖尿病控制目标（亚太地区-中国）,理想 尚可 差,糖尿病与血糖监测,采血部位,前臂上肢大腿小腿股掌,血糖仪规格,化验方法:葡萄糖氧化酶血样量:1微升测量时间:5秒电源:一节扣式锂电池（3.0V),可测量1000次.mmol/l(20-600mg/dl)血液样本：全血血样调校单位：血浆值血球压积率：3055适用温度：
19、摄氏644度记忆容量；可记录150个测试结果.,血糖仪的使用,血糖监测系统操作一,插入试纸,开机,血糖监测系统操作二,对比代码,血糖监测系统三,采集血样:1微升,血糖监测系统四,5秒钟后,就可以得到准确测试结果,试纸的保存注意事项：,（1）试纸应放置在防潮及避光的原装瓶内，并储存在温度不超过摄氏30度的干爽阴凉处，切勿将试纸放入冰箱内或在阳光下直射。或将瓶盖一直开启。（2）每次开启新试纸时，请立即将开瓶日期写在瓶上，并按要求注明有效期及失效期，已过期试纸请立刻丢弃。（3）切勿将试纸连同漂白液或含漂白物质一同使用，试纸或仪器测试区切勿沾染酒精及碘氟。（4）各款仪器试纸不可共用。,Er1,血糖仪可
20、能有故障。,取下试纸或关闭血糖仪，重新启动。如仍出现ER1，请及时与强生公司当地客户服务人员联系,Er2,使用用过的试纸，或血糖仪有问题,用新试纸重新测量，如仍出现错误，请及时与强生公司当地客户服务人员联系,Er3,在滴血符号出现在屏幕之前，将血样或模拟血糖液样本滴到试纸上,用新试纸重新测量，只有在滴血符号出现后才能滴下血样或模拟样本。,Er4,（1）你的血糖可能很高，或在系统工作温度范围的低温极限附近环境中进行测量（摄氏6度）,请用新试纸在较温暖环境 中重新测量,（2）试纸可能有问题（已损坏或在测 量过程中发生了移动）,使用新试纸重新测量,Er5,试纸有问题（受损或血样未完全充满确认窗口）,
21、用新试纸重新测量,LO,表明血糖测量结果低于1.1mmol/L,(20mgl/dl)表明有严重低血糖。,立即与医护人员联系，遵照指示治疗低血糖。,HI,血糖测量结果高于33.3mmoll（600mgdl）,重新检查血糖水平，如再次显示HI，及时与医护人员联系。,KETONES,血糖测量结果高13.3mmol/l,提醒需进行酮体测量，何时及如何测量，请咨询医护人员。,测血糖的注意事项,一、血糖试纸的保存 1、血糖试纸要求在干燥,10度和30度温度下放置。2、不要放置在卫生间或厨房,更不要放进冰箱保存,这些地方都极易受潮。如已放进冰箱,则需在使用前将密封的试纸筒放在室温中缓慢升温,直至其达到室温。
22、在试纸筒未达到室温前不要取出试纸,以免在试纸筒中形成冷凝水。3、居住在一些比较潮湿的地方(比如南方)的病友应该注意:每次取出一条试纸应立即盖紧试纸筒的密封盖,以免试纸受潮;打开一筒新试纸尽量在三个月内用完;如可能的话,尽量选购有独立包装的血糖试纸。,测血糖的注意事项,二、在测指血的时候需要消毒 测试前手指的皮肤准备推荐用温水和皂液清洗手指,或用酒精棉签消毒,两种方法都可以。美国糖尿病协会推荐用肥皂、流水洗手作为指血测血糖前的皮肤准备。但不论哪一种方法都必须记住:手指一定要在干燥状态下取血,也就是说温水和皂液清洗后要凉干手指,酒精消毒后要等酒精完全挥发后再用采血笔刺破手指,保证测量的准确。,三、
23、需要强调的是,不宜采用含碘消毒剂(如碘伏、碘酒)消毒皮肤。碘酒、碘伏中的碘可以与血糖试纸中的酶发生反应,使测量结果产生误差。,测血糖的注意事项,测血糖的注意事项,四、采血方法要正确：正确的采血方法是选择左手无名指指尖两侧皮肤较薄处采血，因为手指两侧血管丰富，而神经末梢分布较少。在这个部位采血不仅不痛而且出血充分，不会因为出血量不足而影响结果。采血前可将手臂下垂1015秒，使指尖充血，待扎针后，轻轻推压手指两侧血管至指前端三分之一处，让血慢慢溢出即可。,测血糖的注意事项,有些人在采血时，为了使血更快地滴到试纸上，会用力挤压扎针的部位，将血挤出。其实，这种用挤压扎针部位采血测量血糖的方法会导致血糖
24、的测量结果偏低。原因是患者在采血过程中过分按摩和用力挤压针扎部位，这时不仅会挤出血，还会挤出一部分皮肤的组织液，对血液标本造成稀释，使得血糖的测试结果偏低。,测血糖的注意事项,另外需要注意的是，对于已确诊为糖尿病的患者来说，监测空腹血糖和餐后血糖还远远不够，更要定期监测糖化血红蛋白。一般来说，每3个月监测一次。如果只监测血糖，而忽略了糖化血红蛋白的监测，很难达到长期控制血糖的目的。,测血糖的注意事项,五、血糖仪的清洁 当血糖仪有尘垢、血渍时，用软布蘸清水清洁，不要用清洁剂清洗或将水渗入血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，以免损坏。,治疗糖尿病应遵循的原则,“五驾马车”综合治疗 血糖监测只是糖尿病综合治疗的一个方面。糖尿病的治疗提倡综合治疗，即包括糖尿病教育、控制饮食、运动和药物治疗。,试纸的保存注意事项,（1）试纸应放置在防潮及避光的原装瓶内，并储存在温度不超过摄氏30度的干爽阴凉处，切勿将试纸放入冰箱内或在阳光下直射。或将瓶盖一直开启。（2）每次开启新试纸时，请立即将开瓶日期写在瓶上，并注明失效期，已过期试纸请立刻丢弃。（3）切勿将试纸连同漂白液或含漂白物质一同使用，试纸或仪器测试区切勿沾染酒精及碘氟。（4）各款仪器试纸不可共用。,谢谢聆听！,
