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1、腹 泻,山西大同大学儿科教研室,小儿,Infantile Diarrhea,一、总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,分类：,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感
2、染中毒症状。,感染性 腹泻病 非感染性,肠炎痢疾霍乱,病毒细菌真菌寄生虫,食饵性腹泻症状性腹泻病过敏性腹泻病其他,易感因素,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.病毒感染:轮状病毒（Rotavirus），Norwalk V、ECHO V、coxsackie V，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。,(一)感染因素,病因,肠道内感染,Photo Credit:F.P.Williams,U.S.Environmental Protection Agency;Adapted from Pa
3、rashar et al,Emerg Inft Dis 199814(4)561570,粪便中的轮状病毒颗粒,2.细菌感染夏季多见,(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组 a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EGEC）e.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）,(2)空肠弯曲菌(3)耶尔森氏菌(4)其他：变形杆菌、金葡菌等,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷
4、过热,发病机制,分为4种类型：分泌型肠腔内电解质分泌过多渗出型炎症所致的液体大量渗出渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质肠道功能异常肠道运动功能异常,1.病毒性肠炎（轮状病毒）,一、感 染 性腹 泻,（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。,临床上以水样便为特征。,（3）载体减少上皮细胞钠转运功能障碍水、电解质进一步丧失,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收
5、减少,葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1分子乳糖6分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。,2、细菌性肠炎病原菌不同，发病机理不同,（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例,ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素（LT）,肠毒素,耐热肠毒素（ST）,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GPT cGMP,抑制小肠吸收Na+、Cl-和水
6、，并促进Cl-分泌,大量水样便,肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见大量红细胞、白细胞。如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等,（二）非感染性 腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖内源性感染,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,临床表现,急性腹泻（病程2周）一、腹泻的共同临
7、床表现（1）轻型腹泻1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。2.胃肠道症状:大便10次日，量不多稀便或蛋 花汤样，大便镜检大量脂肪球。3.无明显脱水及全身中毒症状。,（2）重型腹泻1.多由肠道内感染所致2.全身中毒症状明显3.胃肠道症状明显，纳差、呕吐、大便10次日 数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。4.伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水
8、程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,脱水程度,临床表现 轻 中 重神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤 稍干、弹性可干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝 稍凹 凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合唇粘膜 稍干 干燥 干裂尿量 稍减 显著减少 几乎无尿末梢循环 好 差、四肢稍凉 休克、肢厥冷失水量 10估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和
9、Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁
10、 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗 NaH2O Na+H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 减少 减少不明显 减少皮肤弹性 稍差 极差 尚可血压 低 易休克 正常或稍低血钠 130150 150（mmol/L),代谢性酸中毒,1、呕吐、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因：,临床表现：,轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸
11、深快、呼出丙酮味化验：CO2CP PH 血气BE 负值AG分三度 轻 40-30Vo1%13-18mmolL 中 30-20Vo1%9-13mmolL 重 20Vo1%9mmolL,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,低
12、钾的临床表现神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀心脏：心肌收缩力心律紊乱心肌受损心音低钝、心动过速 EKG T波低平、双相、倒置、出现U波肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液
13、稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1、轮状病毒肠炎(1)冬秋季发病；,(2)6月2岁多见；,(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；,(4)呕吐较多，先吐后泻；,(5)大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水 多,(6)多为自限性疾病，病程7天左右；,2、大肠杆菌肠炎 58月发病(1)ETEC 症状轻重不一；大便呈蛋花汤样，水样。大便镜检：无白细胞脂肪球。,(2)EIEC起病急、中毒症状重、高热、休克。腹
14、痛、里急后重、大便呈粘液脓血。大便镜检：大量白细胞、红细胞,3、抗生素诱发的肠炎(1)金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关 中毒症状重 发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色，粘液多可有血便 镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌 培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,（3）真菌性肠炎 多发生在体弱、长期 用广谱抗生素、激 素小儿 身体其它部位有真菌 感染体征 大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样 镜检有真菌孢子、假 菌丝,迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：,胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细
15、菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。,营养不良,腹泻,如果腹泻+营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4 倍,临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2
16、+病毒分离、病毒抗体检测,诊断 Diagnosis,鉴别诊断,一、大便无或偶见白细 胞者，如轮状病毒、ETEC、寄生虫、肠 道外感染。1、生理性腹泻 2、导致小肠消化吸收功 能障碍的各种疾病,二、大便有较多白细胞者 1.菌 痢 2.坏死性肠炎,鉴别诊断,生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,细菌性痢疾：流行病学特点便培养痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样
17、暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,治 疗 原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理、预防并发症,(一)饮食疗法(二)护理(三)控制感染,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用药,抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,
18、黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物吗叮啉、西沙必利。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,护理和对症治疗,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理 腹胀的管理,1、合理喂养2、培养卫生习惯3、护理4、做好消毒隔离5、避免滥用广谱抗生素,预防,(四)液体疗法,山西大同大学儿科教研室,体 液,细胞内液,细胞外液,血 浆,间质液,九、儿童体液平衡
19、特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,各年龄期的体液分布（占体重）,儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+142 Cl-103 K+5 HCO3-27 Ca2+2.5 HPO42-1 Mg2+1.5 其他 20 总 量 151 151,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,血浆电解质组成,儿童体液平衡特点,二、小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天
20、排H+能力差，易出现酸中毒。,阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+142 Cl-103 K+5 HCO3-27 Ca2+2.5 HPO42-1 Mg2+1.5 其他 20 总 量 151 151,儿童体液平衡特点及液体疗法,血浆电解质组成,儿童体液平衡特点,体液的电解质组成血浆中阴阳离子几乎相等：约150mmol/L NaCl=32，在液体疗法中颇为重要，很多临床常用液体配制常按此比例。血浆渗透压：由于钠在血浆渗透压中起重要作用，因此临床上常以血钠浓度来判断血浆渗透压。血浆渗透压=（血钠+10）2 血浆渗透压正常 300mmol/L（280320mmol/L）,九、儿童体液平衡特
21、点及液体疗法,儿童体液平衡特点,水代谢的特点,水需要量大 交换率高 不显性失水多 肾脏调节功能差,易脱水,儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,儿童体液平衡特点及液体疗法,正常小儿每天失水量（ml/100Kcal）,儿童体液平衡特点,2、儿科临床常用液体种类,非电解质溶液 5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L),电解质溶液,等 渗 液：0.9%NaCl 308mmol/L 5%葡萄糖氯化钠 308mmol/L 1.87%NaL(1/6M)334mmol/L 1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L 2:1液 316mmol/L(2分N.S 1份1.
22、4%NaHCO3或1.87%NaL）,碱性液,半渗液,1:1(1份5%G.S 1份N.S)3:2:13份G.S 2份N.S 1份 1.87%NaL;或1.4%NaHCO3,(5%NaHCO3 14ml+5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓1.4%505%？14,1.87%5011.2%?8,液体的配制：生理盐水 1.4%NaHCO3150ml21100 50,2：1液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 3:2:1 150 100 50 300ml,3：2：1溶液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3 3:4:2 150 200 100 450ml,3：4：2溶液,
23、GS 生理盐水 10%KCl 100ml 80ml20ml1.5ml,含钾维持液,口服补液盐(ORS)成份：NaCl 2.6g NaHCO3 2.9g 加水 KCl 1.5g 1000ml GS 13.5g渗透压：245mmol/L,儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,ORS特性,优点：渗透压接近血浆 Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释),医学全在线,一、适应证：1.腹泻时脱水预防 2.用于轻、
24、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿,ORS注意事项：,二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其他并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、腹泻增 多，脱水加重应改 为静脉补液,三、新生儿不宜用,儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：
25、等张2/3张高渗脱水：1/31/5张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,(二)补充继续损失量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,液体疗法的定量、定性与定时,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法,重度脱水
26、应扩容，扩容阶段以20ml/Kg计算，最多不超过300ml，用2:1等渗含钠液，在半小时或1小时内输入。综合以上三部分，第一天补夜应供给的液体总量为：轻度脱水90120ml/Kg，中度脱水120150ml/Kg，重度脱水150180ml/Kg。第2天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于1224小时内均匀输入，能口服者应尽量口服。,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,液体疗法的实施,液体疗法,1.在重度脱水,有明显周围循环衰 竭者,应先补等渗液,即2:1液,20-30ml/kg,总量不超过300ml，于 30-60内快速静滴。（该部分液体属于累积损失量）2.继续损失和生理需要部份，能口服尽
27、量口服3.生理需要量6080ml/kg.d，适 用于多种疾病补液,第二天的补液主要是继续损失和生理需要量,注 意：,三定：定量、定性、定时全天补液总量：（含累积损失、继续损失、生理需要）90120ml/kg 120 150ml/kg 150 180ml/kg,总 结,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,低渗脱水 23张含钠液 等渗脱水 12张含钠液 高渗脱水 13张含钠液,液体疗法,三补 累积损失 继续损失 生理需要量,先浓后淡 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 抽搐补钙,注意观察病情，边补边观察、边调整，最后达到补其所失，纠其所偏，供其所需,五原则,注意,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,总 结,液体
28、疗法,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间：46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,纠正酸中毒：,5NaHCO3 5ml/kg.次 10葡萄糖酸钙 510ml加等量GS 静推 25 MgSO4 0.1ml/kg.次 im q8h,补钙补镁,液体疗法注意事项,新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良：适当减少液体量；滴速宜慢；浓度以2/31/2张为妥；建议补充10%葡萄糖和或血浆,家庭简易配制,口服盐溶液：1.米汤500ml+细盐1.75g 2.炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟)糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,
