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1、射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（AVJRT）,阜外心血管病医院临床电生理研究室马 坚,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1）,AVJRT的临床特点：除房颤外，最常见的室上速。阵发性室上速：国外50，国内：30突发突止（开闭“开关”)首发年龄：30多岁，女性多见。发作频度、持续时间逐年加重，疗效减弱。发病心率：100270次/分（220600ms）极少合并器质性心脏病。预后良好。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（2）,AVNRT（房室结折返性心动过速）的机制：1956年Moe，房室结内纵向分离，兔心证实径路（慢径路，传导慢，不应期短）、径路（快径路，传导快，不应期长），两径路形成
2、折返环 心动过速。窦律时，经快径路 心室，典型AVJRT，快径路 心房，慢径路 心室。非典型AVJRT，快径路 心室，慢径路 心房。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（3）,房室结交界区的结构：房室结致密体，长57mm，宽25mm,Koch氏三角顶部，有自律性。表移行细胞区，房室结前上部，快径路。后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。深层移行细胞区，连接房室结与左房。希氏束近端移行细胞区的邻近心房肌。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（4）,AVJRT折返环的组成：右房下部的部分心房肌，位于间隔前上部的快径路，位于冠状窦口附近的慢径路，房室结致密体。折返环路有共同下通道：在房室结下部或希
3、氏束近端处。有无共同上通道？应该不存在。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（5）,AVJRT的分类：（患者可存在多种AVJRT）典型AVJRT（慢快型，90）：ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波 或无明确逆传P波。ICG：HBE处的EAA HBE处V、A波重叠，VA60ms VHAV 顺序，HAAH，各CS电图的V、A波重叠。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（6）,AVJRT的分类（续）：非典型AVJRT（10）ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波，或有明确的逆传P波。ICG：CS口处的EAA，VA（60ms）AV HAAH，VAHV 顺序。
4、各CS电图的V、A分开。,慢慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（7）,AVJRT的分类（续）：非典型AVJRT（10）ECG：逆传P波明确，RPPR，无假r或s 波ICG：CS口处EAA，VAAV，HAAH，VAHV 顺序，各CS电图的V、A分开。,快慢型,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（8）,AVJRT的射频消融过程：术前：对比窦律与SVT的ECG，V1假r波（95对）电极导管放置：His和CS导管极重要（诊断、消融、并发症）His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。RVA导管的弧度，最高点 His束部位AVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。,射频消融治疗房室交界区折返性
5、心动过速（9）,消融前电生理检查：目的：诱发条件、双径现象、前传文氏点。步骤：心室程序和分级刺激，心房程序和分级刺激。AVJRT的诱发：关系到消融后的复发率。诱发的重复性好，成功的可靠性高，复发率低尽可能建立多个诱发条件。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（10）,AVJRT的诱发（续）：心房分级刺激 典型或慢慢型AVJRT诱发率 95，与AVN的文氏前传有关。心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT95，与AH跳跃有关。心房刺激 快慢型AVJRT？心室刺激 典型AVJRT 510，原因：慢径逆传ERP快径逆传ERP心室刺激 快慢型AVJRT 100。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（1
6、1）,增加 AVJRT诱发的方法：改变心房程序刺激的S1S1周长或增加S3。静点异丙肾（作用于快径），HR 2030，异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。静注阿托品（少用），原因：作用时间长。患者过度换气，心房刺激。撤出His导管（尤其儿童），心房刺激。静注少量ATP（5mg），阻断快径前传？2患者术中无法诱发出AVJRT。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（12）,AVN双径现象的发生：取决于快、慢径的ERP和传导速度。理论上，人人都有双径路存在。AVJRT者，双径现象的检出率 5090，无AVJRT者，双径现象为 510。三径路或多径路发生率：2030。因双径路而诱发的SVT，一定是A
7、VJRT？,错！,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（13）,慢径前向传导的表现：心房程序刺激，A2H2跳跃50ms，心房程序刺激，A2 两个H2和两个V2，心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的A3。心房分级刺激，1:1房室跳跃传导。心房分级刺激，A1H150ms，心房刺激，AH240ms。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（14）,典型 AVJRT的电生理特点：HBE电图，A波位于V波之前，HBE电图，“V”波较V1的QRS波提前。CS电图，V、A重叠。His束不应期，心室刺激不改变心房激动时间10AVJRT伴2:1房室传导阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。AVJRT伴2:1室房传
8、导，罕见。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（15）,射频消融治疗 AVJRT的方法：消融快径路（前位法？）由DC消融His束的方法演变而来，射频消融治疗AVJRT的最初方法。消融慢径路下位法中位法后位法,阶梯法,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（16）,消融快径路：目的：消融阻断快径的逆传功能。靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，大A小V（1），无或最小 His。电能：滴定法，510W开始，每5秒增加5W，最大30W。停止放电：PR延长3050，高度AVB，阻抗骤增。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（17）,消融快径路（续）：终点：不能诱发AVJRT，完全性AVB，无AV
9、N双径前传现象。缺点：完全性AVB（58或023），术后 I度AVB，影响血液动力学，仅阻断快径前传，更易发生SF型AVJRT，仅阻断快径逆传，新的FS型AVJRT（5）消融电能偏低，复发率高（20）。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（18）,消融或改良慢径路（可治疗各种 AVJRT）：目的：消融全部或部分慢径的前传功能。操作：右前斜体位（RAO 30）进入右室，顺钟向回撤到CS口水平。靶点：阶梯法（解剖电位），P区A区的后下到前上步骤。小A大V（0.5），A波宽且多峰，无His束电能：2030W，,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（19）,消融或改良慢径路（续）：有效放电：10秒内
10、有J心律（80100bpm），停止放电：快速J心律（120或150bpm），I、II或III度AVB 消融电极移位 阻抗骤增成功终点：双径消失和不能诱发AVJRT 有慢径前传，ISP后不诱发AVJRT,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（20）,消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概况：成功率95，复发率：15，III度AVB：03。慢电位与消融靶点：CSo的A波之后，His电位之前，一种呈高尖形，另一种呈低平形。右房后下部多处能记录“慢电位”，是真的？标测靶点无需找“慢电位”。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（21）,消融慢径成功部位的心房波特点：A波宽60ms，A波多峰（碎裂）4个，
11、A波晚于AHis25ms。消融或改良慢径：消融全部慢径，多部位多次RF，高电能，相对危险。改良慢径（消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT）：机制：多个慢径或消融改变慢径的ERP。消融阻断快慢径间的心房肌，两者的AVJRT复发率相同。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（22）,消融慢径与 AVN前传 ERP的改变：理论上，慢径ERPAVN前传ERP。消融慢径，延长AVN的ERP（消融成功标志）实际上，消融慢径后AVN的ERP不变、延长、缩短。原因：消融损伤迷走N，缩短快径的ERP。消融慢径，解除对快径的电张力作用。残留的慢径，其ERP更短。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（23）,消融
12、慢径与防止 AVB：放电时心室起搏，观察室房逆传。X线监视消融电极。必需采用。放电时心房起搏，观察房室传导。马后炮。避免心动过速时消融。最好采用。放电前，测量AHisARF间期。最佳预防措施。AHisARF间期25ms，有危险。AHisARF间期25ms，安全。,无道理,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（25）,特殊 AVJRT患者的消融：AVJRT不被诱发者对比SVT与窦律的ECG确诊。EPS排除旁路或者房速证实。消融时出现交界区心律成功。消融后双径现象消失RF时无交界区心律者，但消融成功。原因：患者窦律快（120bpm），消融部位低（P1区），远离AVN。,随访,射频消融治疗房室交界区
13、折返性心动过速（26）,特殊 AVJRT患者的消融（续）：窦律PR0.24秒的患者延长的AH延长能被ISP缩短，可以消融。因HV延长所致者，可以消融。无快径前传者，只能选择性消融快径逆传。术前长PR者，消融慢径后PR可以变短原因：解除慢径对快径的电张力作用。大冠状窦口者，消融电极误入CS。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（24）,消融慢径所产生的交界区心律：机制：消融热能传至AVN，增加自律性，快径传出。被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消失。交界区心律应有逆传A波。成功消融慢径的交界区心律特点：RF后8.84.4秒，频率：10911bpm。敏感性：98，特异性57。,射频消融治疗房室交界区折返性心动过速（27）,消融AVJRT的并发症：完全性AVB（最严重并发症，多发生于术中）延迟性AVB（属消融的延迟效应）术后2天1月，术中有短暂完全性AVB。需植入PM。RBBB（导管机械损伤，可恢复）。术后窦速（休息时HR100bpm）持续12月，服阻滞剂。机制：可能与改变植物N功能有关。,
