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1、小儿麻醉技术应用相关问题及进展,广元市人民医院麻醉科 方略,从事小儿麻醉的医师，必须熟悉小儿特点，0至12岁的小儿，在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，因此在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间，选用适当的麻醉方法及麻醉用药自己最熟悉、最有把握的方法与药物。除了掌握临床麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理；从五岁到十二岁，生理功能基本成熟，但麻醉处理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异
2、。下面就小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨。,一、术前访视与禁食,必须在术前对患儿进行访视，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史，有无麻醉史、药物及其他过敏史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查及实验室检查，包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图，必要时线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。告知家长术前禁食时间及重要性，通常禁食48小时。禁食的目的是保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。6个月以内婴儿，麻醉前6h停止进牛奶及食物，麻醉前2h还可进糖水或果汁清液
3、。636个月小儿麻醉前6h，36月以上的小儿，麻醉前8h停止进牛奶或食物，麻醉前3h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。最近的研究提示，术前2h进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前2h应予清液，然后禁食。,二、术前用药,术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要麻醉前用药；10个月5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的。,1、咪达唑仑0.250.5mg/kg加适量
4、糖浆或含糖饮料口服，用药后1015min即产生镇静作用，2030min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静，不影响术后苏醒时间，对于离开家长和麻醉诱导没有回忆；2、地西泮0.10.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，约在20min内产生镇静作用；3、芬太尼舌下含服10g/kg,由于其呼吸抑制作用较强，给药后需常规监测脉搏血氧饱和度；,4、氯胺酮46mg/kg加阿托品0.020.04mg/kg口服，用药后1015min可使小儿保持安静。临床研究表明：大剂量氯胺酮（810mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，需慎重；氯胺酮46mg/kg与咪达唑仑0.250.5mg
5、/kg联合应用，可增加镇静深度。值得注意的是，为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性，应用氯胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg）。由于口腔粘膜血管丰富，药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。5、术前用药注意事项：、不主张术前肌注抗胆碱药，如需要解迷走神经药，通常可在诱导时静注。、如存在裂孔疝或胃食管返流，可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/kg或甲氧氯普胺0.1mg/kg，以提高胃内pH，减少胃液量。、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗。、除非有特别指征（如先心病），最好
6、避免使用阿片类药物，以免产生呼吸抑制。,三、麻醉方法,（一）全身麻醉1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一般均采用气管内插管全麻。（1）优点：保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；有效控制肺泡通气，减少死腔通气；便于麻醉期间的呼吸管理。（2）缺点：气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明显；有呼吸道创伤的危险。,2、全麻诱导：,（1）静脉快速诱导：常用于6岁以上小儿。诱导迅速，刺激小。但诱导前需静脉穿刺，亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药。常用静脉诱导药物见表1,表1静脉诱导常用药物药名 常用量（mg/kg）硫喷妥钠 3-6氯胺酮 1-2依托咪酯 安定
7、咪唑安定 异丙酚 2-3-羟丁酸钠 80-100琥珀胆碱 1-2阿屈可林 维库溴胺 罗库溴铵,（2）吸入麻醉药诱导：常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。（3）肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定，待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。（4）急诊饱食儿童麻醉诱导：.对于快速诱导，原则上同成人，此外还应注意下列事项：a.给琥珀胆碱之前静注阿托品（0.02mg/kg），以
8、防止心动过缓。b.儿童药物分布容积大，用药量相对较大，异丙酚为35mg/kg，琥珀胆碱为1.52mg/kg。c.胃扩张的婴儿，诱导前应置胃管行减压；拔气管导管前应再次吸引胃管。d.可应用西咪替丁（7.5mg/kg，口服或静注），以减少胃液，提高胃内pH值。.对于垂危婴儿或有明显气道发育异常（如大小颌或颅面部畸形），应选用清醒插管。.对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管，可最大限度地减少更换较细导管的必要性。调整套囊容量以保证适量的气体漏出。,3、气管内插管：（1）在气管内插管前，应选择死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。（2）因为婴幼儿的舌体大，又无
9、牙齿，可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。（3）6岁以下小儿可用不带套囊的导管，导管的大小应在15-20cmH2O的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在10cmH2O时即有漏气，则应更换大一号导管。导管的选择可参考表2。,表2 小儿气管内导管选择,年龄 内径（mm）法制号（f）早产儿 2.5-3.0 11-13 新生儿 3.0 13 6-12月 3.5 14 12-20月 4.0 16 2岁 4.5 18 大于2岁 4年龄（岁）/4,(4)导管插入深度（从门齿到管尖）：小儿从门齿到气管的距离约为9-10cm，而气管长度为4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm，因此，2岁以下为12
10、cm。2岁以上者可参考公式计算：插入深度（cm）=12+年龄（岁）/2（5）注意事项：插管前以面罩充分供氧；放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤；导管通过声门及环状软骨时应无阻力；插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。,4、全麻维持：（1）吸入全麻药维持：以安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入，静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：吸入麻醉药的MAC与年龄相关，早产儿和新生儿最低。新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速，诱导和苏醒快，麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑制，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸。（2）
11、静脉全麻药维持：氯胺酮：静注1-2mg/kg可维持10-15min，肌注5-7mg/kg可维持20-30min。但应注意其副作用，如呼吸及循环的抑制等。-羟丁酸钠：静注80-100mg/kg可维持1-2h,个别长达45h，但其麻醉性能较差，常与其它全麻药合用。,异丙酚：可用于3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，或出现循环抑制，应减少用量。最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿。异丙酚是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续时间短，在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。以往异丙酚只应用于3
12、岁以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。443月的年轻小儿，异丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄较大(312岁)的小儿，但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差异。与成人相比，异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。在健康小儿达快速诱导所需的异丙酚剂量在应用术前药和未应用术前药小儿应分别为3.5mg/kg和4mg/kg；婴儿的诱导用量比儿童增加25%。即小儿年龄愈小，按体重计算所需的异丙酚剂量相对愈大。但如果将小儿的有效剂量按体表面积计算时，则各年龄组间无显著差异。在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%20%
13、，而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。异丙酚对咽、喉反射的抑制比硫贲妥钠更为有效。,罗库溴铵中时效甾类非去极化肌松药，是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时效为维库溴铵的2/3，为药物代谢主要的原型，水解或结合产物由胆汁排出，肾衰病人并不影响其时效及药代动力学。在临床用药量范围，无严重心血管不良反应。罗库溴铵用于儿童起效比成人快，持续时间短，而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。罗库溴铵ED90是0.3mg/kg，按2倍ED90剂量（0.6mg/kg）给药，起效时间12min，如按1.2mg/kg给药，可在60s时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻
14、度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。常用剂量0.30.6mg/kg，维持2024min。,（二）部位麻醉,随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用，区域麻醉在儿科已被采用。1、局麻药在小儿的药理特点：（1）由于新生儿血浆白蛋白含量较低，局麻药与蛋白的结合减少，结果游离局麻药浓度增加（2）6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%，新生儿的肝微粒体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢。（3）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算。在小儿，重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。2、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上，小儿可在部位麻醉下手术
15、。（1）门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。（2）臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%利多卡因8-10mg/kg，加适量肾上腺素。,3、腰麻：（1）适应证：5岁上行下肢或下腹部手术；合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；存在恶性高热危险者。（2）常用药及药量：罗哌卡因：罗哌卡因-新型酰胺类长效局麻药，化学结构和药代动力学与布比卡因相似，作用时间长，中枢神经系和心脏毒性低。高浓度（0.5%-1%）大剂量产生外科麻醉作用，适用于硬膜外阻滞和区域阻滞。低浓度（0.1%-0.2%）小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适用于疼痛治疗。小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似，新生儿与婴儿药代动力学与小儿相似。Ro
16、p主要通过肝脏代谢，Rop血浆清除率取决于Rop游离分数，其清除依赖肝脏P450酶的活性。临床应用：小儿脊麻罗哌卡因0.15mg/cm椎管长度，小儿骶管阻滞0.15%-0.2%2mg/kg。1%地卡因，婴幼儿用量为；小儿为。,表3 腰麻用药及药量,局麻药 mg/岁 mg/cm脊柱长 维持时间普（h）普鲁卡因 8 1.5 1 地卡因 0.8 0.15 1.5-2.0 罗哌卡因 0.7 0.12-0.15 2.0,4、硬膜外阻滞和骶管阻滞：小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用，辅助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。小儿骶裂孔体表标志明显，便于穿刺。调查表明：骶丛阻滞成功率96.%；但
17、在7岁以上小儿，由于骶裂孔缝隙变得狭小，阻滞失败率达14.5%。婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到T4水平，因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。（1）适应证：腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者。（2）可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快，阻滞效果好，但麻醉平面容易升高。（3）常用药及药量：单次硬膜外阻滞时，常用0.125%-0.25%罗哌卡因，用量按0.06ml/kg.节计算（阻滞平面从骶5开始计算）。连续硬膜外阻滞时用药见表4。,表4 硬膜外阻滞常用药,局麻药 浓度（%）用量(mg/kg)利多卡因 0.7-1.5 8-10 地卡因 0.1-0.2 1.
18、2-1.5 罗哌卡因 0.25-0.5 2,四、术后镇痛,病人自控镇痛(PCA)应用于成人获得成功后，近几年开始应用于5岁以上的小儿，年龄更小的患儿，可由护士控制镇痛，患儿及其父母和护士对PCA技术的了解和掌握，是该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进行镇痛镇静的评估和SpO2的监测。对小儿疼痛估计不足，术后疼痛未得到合理治疗，研究发现小儿对疼痛可产生明显应激反应。小儿镇痛避免肌注用药，麻醉性镇痛药镇痛作用强，要重视呼吸抑制副作用。镇痛期间严密观察并用氧饱和度监测，有嗜睡，呼之不应，呼吸抑制应立即呼叫医师，及时处理。术后硬膜外镇痛：吗啡0.04-0.05mg/kg+0.9%NaCl
19、液3-5ml或吗啡0.04mg/kg+左旋布比卡因0.8mg/kg单次注射给药。持续0.1%左旋布比卡因，每小时或持续0.2%罗哌卡因，每小时0.4mg/kg。或用0.1%罗哌卡因含芬太尼3g/ml，按的速度持续注入，但1岁以下者不用麻醉性镇痛药，以免发生呼吸抑制。,五、术中输液的若干问题,1、正常维持量（表5）：表5 小儿正常体液维持量体重 ml/kg.d ml/kg.h 第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 第三个10kg 25 1 2、体液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。生理缺失量（ml）维持量（ml）禁食时间（h）手术第一小时应补充1/2缺失量，余下的在第二三小时内
20、输入。3、第三间隙体液损失量：因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的损失量较大。一般认为，小手术的损失量为2ml/kg.h，中手术为4ml/kg.h，大手术为6ml/kg.h.因此，输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。,4、输液种类：生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充，正常维持量以5%葡萄糖液和0.45生理盐水各1/2补充。目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60m
21、l，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。,5、术中输血（1）总血容量（ebv）的估算：早产儿为100-120ml/kg，新生儿为90ml/kg，1岁以内婴儿为80ml/kg，1岁以上者为70ml/kg。（早产新生儿为95ml/kg，足月新生儿为90ml/kg，1岁以内婴儿为80ml/kg，1岁以上婴儿为70ml/kg）（2）可耐受最大失血量（mabl）：mabl(ml)（术前hct-0.3）ebv/术前hct（0.3为可耐受的最低hct）（3）失血量小于ma
22、bl时，以等于失血量的胶体液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于mabl时，必须输入红血球或全血，以维持hct在30%以上。6、小儿术中电解质紊乱的处理A 补钾血钾5.5 mmol/L时，治疗时可用10%葡萄糖酸钙0.10.2ml/kg；或用利尿剂及碳酸氢钠。B 补钠低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒。高钠血症时，对因输入过多含钠水分而引起的高钠血症可用5%葡萄糖液和利尿剂。7、术中酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调，pH7.36，血浆HCO 3-24 mmol/L即可诊断。应补碱量(mmol/L)=BD(碱缺)0.25kg；若给5%碳酸氢钠，用量(ml)
23、=BDkg0.4，大约BD值提高2个需给5%碳酸氢钠1ml。可先输入计算量的一半，然后再根据血气分析进行,7、术中酸碱,六、小儿麻醉的并发症,（一）呼吸系统1、呼吸道梗阻：（1）原因：舌下坠，分泌物过多，误吸呕吐物，气管导管扭曲，喉头水肿，声门下水肿，喉痉挛或支气管痉挛等。（2）处理：未行气管内插管者应严密观察呼吸运动，必要时放置口咽通气道。及时清除气管内和口腔内的分泌物。对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。固定好并及时检查导管的位置，监测气道压力，及时发现和处理。拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管，可避免因吸引所致的缺氧。发现喉头水肿或痉挛
24、，应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水肿者应行气管切开。2、呼吸抑制：（1）原因：麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑制。（2）处理：必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。,（二）循环系统1、心动过缓：是一危险信号，常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外，必要时以阿托品治疗。2、心跳骤停：小儿对缺氧、失血的代偿能力很差，如不及时治疗，易导致心跳骤停。术中应密切观察和监测，及时发现和处理。3、心跳骤停处理：压胸部位：按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、
25、三指或手掌根部按压婴儿二乳头联线中点下方，小儿按压胸骨中下1/3，原则是对心前区有足够面积按压对心脏产生最高压力，胸廓前后径需压缩25%50%。节律：新生儿 100120bpm，婴幼儿 100bpm，年长儿 80100bpm，按压时间占心搏周期30%。通气/压胸比例为1：5。复苏用药：肾上腺素首剂0.01mg/kg（0.1ml/kg 1：10000）静注。在静注或骨髓无法给药时，气管内给0.1mg/kg（0.1ml/kg 1：1000），如35min后无效，可用首剂的10倍量给药。同时行加压呼吸促进肺循环吸收。复苏后心律失常都继发于缺氧、酸中毒代谢紊乱，应保持气道通畅和气管导管的定位，加强通气
26、改善氧合。室颤：电去颤无效时需加用肾上腺素。（35min用药一次并逐次增量）。复苏后器官血流低灌注。小儿几乎无冠脉病变很少顾虑引起心率失常和增加心肌氧引起心肌缺血的危险。碳酸氢钠不作一线药物，当肾上腺素无效时，可用碳酸氢钠，用药后静脉管道应予冲洗（NS或5%GS）以免使其它药物沉淀。阿托品或钙剂对心搏停止并无益处，钙剂仅用于治疗合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症（妊毒症镁剂治疗致初生儿高镁血症）以及钙通道阻滞药中毒。多巴酚丁胺适应证：复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压。剂量520uk/kg/min。多巴胺有正性肌力和正性频率作用。对肾和内脏血流有选择性作用。剂量25ug/kg/min
27、。,（三）体温异常1、体温降低：（1）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入低温液体和血液。（2）处理：保持室温24-26；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温。2、体温升高：（1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱水、感染、塞战或呼吸做功增加等。（2）处理：治疗病因，必要时采用体表物理降温。,七、特殊病种的麻醉,一小儿腹部巨大肿瘤切除术的麻醉腹部巨大肿瘤包括肾母细胞瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤的患儿术前一般情况均差，肿瘤的体积可对病人消化道、呼吸动力学以及全身情况产生影响。术前一般均有贫血、低蛋白血症、水盐电解质紊乱，以低钾为明显，CVP偏高(腹压高引起)，因此要求术前尽量纠正以增加术中
28、的安全性。采用全麻加硬膜外麻醉可保证术中镇痛完善、肌松良好、给氧充分、呼吸和循环易控制、术中易管理。术中要特别注意血流动力学的变化，肿瘤切除前在CVP的监测下应充分补充血容量，使CVP维持偏高水平，以防肿瘤切除时血压骤降并做好输血及血浆的准备。摘出腹腔肿瘤时应与手术医生密切配合，在严密监测下逐渐摘出。肿瘤取除后应根据CVP、HR、NBP，快速补充全血及血浆，掌握好速度，切勿过量。为了保证和维持循环稳定，术中可使用多巴胺微量泵入。术毕因有硬膜外麻醉因此可在关好腹膜后停用全麻药。术后镇痛可减少患儿因疼痛而哭喊、躁动等。具体方法：患儿均在入手术室时给予氯胺酮(5mg/kg)、咪唑安定(0.1mg/k
29、g)、阿托品(0.01mg/kg-0.02mg/kg)肌肉注射。待患儿入睡后选121行硬膜外腔穿刺置管，并行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管，然后用咪唑安定、芬太尼、维库溴铵罗库溴铵、氯胺酮诱导后行气管内插管，接麻醉机控制呼吸，术中用异氟醚加芬太尼舒芬太尼、瑞芬太尼加硬膜外麻醉维持，硬膜外用0.5%利多卡因加0.75%罗哌卡因混合液，同时监测ECG、NBP、SpO2、PETCO2、CVP。,二小儿电视胸腔镜手术麻醉电视胸腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等特点，对麻醉要求主要是需单肺通气，因没有用于小儿的双腔管，可将单腔气管导管插入健侧支气管，经听诊证实健侧肺呼吸音清晰后再固定导管开始单肺通气。在
30、操作中需注意：1、选择合适的气管导管：根据公式计算或测量支气管内径选择气管导管，一般计算则选择比总气管插管小一号的导管。2、确保导管到位：气管插管一定是插到健侧支气管，确保患侧肺不通气，插管动作轻巧，备好吸引器。体位变动，术者对肺、纵隔用力牵扯或捱动等操作后，应及时观察通气侧肺的呼吸音及气道阻力，管腔内引流物的性状等以判定导管有无移位。3、减少肺内分流和低氧血症：单肺通气时为减少肺内分流和低氧血症的发生，可采用提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧。保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，以便通气侧肺内压、气道压不至于过高而减少血流。保持通气侧肺管腔和气道畅通，有分泌物应及时吸除。足够的潮气量和较快
31、的呼吸频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低/比值。4、严密监测PETCO2：若发现PETCO2过高，应采用过度通气。5、尽可能缩短单肺通气时间：小儿单肺通气60min后PaO2有降低趋势，在此时限内较为安全。一旦出现SpO2严重降低时86%，应把气管导管退至总气管进行双肺通气，以确保患者安全。6、做好麻醒苏醒期的管理：术毕将单腔导管退至总气管，吸净分泌物，改为双肺通气，缓慢、低压膨肺后，拔出胸腔镜，置入闭式引流管，待患儿自主呼吸恢复和清醒后拔除气管导管，送回病房，最好送ICU。,三腹腔镜下手术的麻醉腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快等
32、优点而迅速得到推广。目前在腹腔镜下可做隐睾、精索静脉曲张、先天性巨结肠、脾切除、肾切除及甲状腺瘤切除等。小儿腹腔镜手术的麻醉原则上应采用气管内插管全麻，做好呼吸循环功能监测。其具体方法不在此赘述。值得注意的是，小儿腹腔镜手术与所有的外科手术一样，也承担发生并发症和死亡的风险。包括：腹腔镜手术中与体位相关的并发症；与气腹相关的并发症；腹腔穿刺相关并发症；腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。对这些并发症的了解，有助于我们及时发现、正确处理。1、腹腔镜术中与体位相关的并发症：腹腔镜术中常需借助某些特殊的体位来改善术野的暴露。腹腔脏器的重力性移位引起血液静力压改变，与麻醉和气腹的共同作用
33、下可能影响呼吸和循环。另外，由于手术体位、麻醉及气腹可导致胃内容物反流的机会增加。2、皮下气肿：严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生2蓄积甚至低氧血症。,三腹腔镜下手术的麻醉,2、皮下气肿：严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生2蓄积甚至低氧血症。3、阴囊积气、鞘膜积液、气胸、心包积气、纵隔气肿：儿童腹腔镜手术容易导致鞘状突的开放,导致阴囊积气、鞘膜积液。气胸是较少见的严重并发症，一般穿刺抽气可治愈。纵隔气肿多为严重的皮下气肿延伸致纵隔或气体通过膈肌裂孔导致，严重者引起呼吸和循环障碍，甚至出现休克和心跳停
34、止。心包积气可能是气体通过下腔静脉裂孔上升至心包内，可无心包填塞症状。4、气体栓塞(简称气栓)：在各种气体介质中，2发生气栓的危险性最低，是气腹的少见并发症，但它的后果却非常严重，一般都是致死性的。5、高碳酸血症与呼吸性酸中毒：相对短的气腹时间及较低的气腹压力使这问题并不显得十分突出。随着“腹腔镜大手术”的不断开展，相对高压和更长时限气腹导致的高碳酸血症与呼吸性酸中毒的问题，便有了重要的临床意义。手术中皮下气肿或气胸，常会伴有较明显的高碳酸血症和酸中毒。6、体温下降：婴儿新生儿使用未加温的CO2充气，或腹腔内过量CO2置换可造成患儿体温下降。因此对小儿腹腔镜手术应在手术中严密观察体温变化，注意保暖。,谢谢!,
