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1、预防和控制抗菌药物不良反应,临床常见的抗菌药物主要不良反应分类1、毒性反应2、变态反应3、二重感染4、其他,药物不良反应类别,（一）毒性反应：指药物引起机体的生理生化机能异常和组织结构的病理改变急性中毒：用药后马上出现慢性中毒：长时间积蓄后慢性发生原因：药物剂量过大、病人耐受性差（积蓄中毒），严重性随药物的剂量加大而增强主要防治措施：剂量控制、调节用药时间间隔和个体化用药,药物不良反应类别,（二）副作用：药物在治疗剂量所引起的与防治目的无关的有害作用大多数药物同时具有几种药理作用，但用于治疗作用的往往只是其中的一、两种副作用一般较毒性反应危害小主要防治措施：调整剂量或合并用药,药物不良反应类别
2、,（三）继发性反应：是继发于治疗作用后的不良后果，也称为治疗矛盾结核病治疗赫氏反应（表现为发热、肺部阴影增多等）抗菌素治疗菌群失调、霉菌感染,药物不良反应类别,（四）过敏反应：有些药物有抗原或半抗原性，可引起过敏反应或变态反应过敏反应的发生率低，但可以致命：SM、RFP过敏反应因类型不同表现不一过敏反应有共同特点,药物不良反应类别,（五）特异质反应：用药后发生与药物作用完全无关的反应，是一种特异质反应与个体生化机制有关，往往是由遗传性酶缺乏所致：肝内缺乏乙酰化酶（慢代谢型），使异烟肼在体内灭活延迟，易发生毒性反应。,药物不良反应类别,（六）其他少见反应：致畸作用：反应停可引起先天性畸形，利福平
3、类药物被认为影响胎儿发育，致畸作用一般在3个月内易发生致癌作用：氯酶素依赖性、成瘾性：激素、吗啡等,1、毒性反应,肾脏 氨基糖苷类 多粘菌素类 二性霉素B 万古霉素及去甲万古霉素 头胞菌素类 青霉素类 四环素类 磺胺药 利福平等肾毒性的观察最早的表现为蛋白尿和管型尿，pH改变（低至高）、再出现肾功能的损害。除间质性肾炎外，均与剂量和疗程有关。一般于用药后36 日出现，停药后5 日内逐渐恢复或消失。,肾毒性发生机制,氨基糖苷类 与刷边缘结合，局部浓度高，损伤肾小管，肾小管急性坏死。头孢类中一代头孢头孢噻吩和头孢唑酮具肾毒性，与具有肾毒性药物合用时注意。青霉素类中甲氧西林间质性肾病，氨苄西林和阿莫
4、西林偶为之。二性霉素B，发生率高，多种机制。磺胺药结晶。利福平间质性肾炎，常有流感样综合征。,肾功能不良病人抗菌药物的使用,肾功能减退程度 C cr Bcr BUN正常 轻度 中度 0.167-0.835 177-442 12.5-21.4 重度 0.167下 442上 21.4 上Ccr内生肌酐清除率=（140-年龄）X标准体重/BcrX72,肾功能不良病人抗菌药物的使用,不宜使用 四环素 呋喃妥因可选用，中等减量 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 先5 先4 先6 头胞孟多 西丁 呋辛 他啶 唑肟 匹肟 拉氧头胞 亚胺培南 TMP 氧氟沙星避免使用或TDM 庆 妥 奈 阿 卡 链 万 壁 5-氟
5、胞嘧啶可用或略减 红霉素 利福平 多烯环素AMP AMO PIP P12 美洛西林 氯霉素 甲硝唑 酮康唑 INH EMB 头胞哌酮 曲松 噻肟,氨基糖苷类抗生素耳毒性,机制内耳浓度高，影响能量代谢与钠-钾转运，损害毛细胞。早可逆，晚不可逆。损害部位（%）与亚临床型损害 前庭 卡4.7 链3.6 西2.9 庆1.2 妥0.4耳蜗 卡1.6 阿1.5 西1.4 庆0.5 妥0.5 易发因素 氨基糖苷类应用史、男性、利尿剂、与万古霉素合用、大剂量、长疗程、老年人，肾功能损害等。预防与观察,氨基糖苷类抗生素肾毒性,损害部位近曲小管上皮细胞临床表现蛋白尿、管型、红细胞，尿量多不减少。BUN Bcr 增
6、高。尿毒症。尿液变化常发生在用药后4-6天，多为可逆的。妥布霉素肾毒性较低。肝病时肾毒性增加，RAA系统增加。局部用药可形成肾毒性。原有肾功能减退不是加重肾损害的重要因素。预防与观察,氨基糖苷类抗生素肾毒性,增加肾毒性 减少肾毒性病人 老龄 以往肾损害 年轻 正常肾 脱水 低血压 正常血压 肝损害 肝功能正常AG 近期AG治疗 无近期AG治疗 大剂量、一日多次 减少剂量、一日一次 3 天以上，药物差异（庆）3 天内（妥）联用 万、AMB、FUROSEMIDE 广谱青霉素 克林、哌拉、磷甲酸 静脉造影剂,1、毒性反应,肝脏中毒过敏对代谢酶的影响优先使用（正常剂量）青霉素 头胞唑林 头胞他啶 亚胺
7、培南 喹诺酮类 多烯环素 甲硝唑 呋喃类 万古霉素慎用或减量使用 苯唑西林 哌拉西林 阿洛西林 头胞噻肟 头胞哌酮 林可霉素 克林霉素 红霉素 5-氟胞嘧啶避免使用 红霉素酯化物 利福平 雷米封氯霉素 咪糠唑酮康唑二性霉素B 四环素土霉素磺胺类,神经系统,中枢神经系统 青霉素脑病 亚胺培南及 氟喹诺酮类（药物在CNS 中浓度过高，脑中GABA 与其受体结合受阻）惊厥脑室给药青霉素类氨基糖苷类 二性霉素B可引起头痛、呕吐、颈抗，发热，尿频，感觉过敏。第8 对脑神经听力（内耳浓度过高，柯蒂氏器受损，早期为可逆性，毛细胞消失后不能复生，则为永久性损害）与前庭损害（周围迷路感觉上皮损害）需注意合用耳毒
8、性药物或原有耳肾损害或不易观察时。N-M 接头大剂量氨基糖苷类静脉注射、麻醉病人腹腔使用、胸腔使用。抢救用新斯的明静脉滴注。周围神经精神症状 氯霉素 痢特灵等,1、毒性反应,血液系统 WBC减少 再障 溶血 出血胃肠道 恶心 呕吐局部 疼痛 静脉炎其他,1、毒性反应,预防与治疗1、个体给药，了解病情与病史，了解药物的不良反应2、谨慎用药3、密切观察,2、变态反应,过敏性休克 青霉素药物热 内酰胺类皮疹血清病样反应血管神经性水肿E 细胞增多接触性皮炎感光反应 喹诺酮类其他,过敏反应：有些药物有抗原或半抗原性，可引起过敏反应或变态反应,过敏反应的发生率低，但可以致命：SM、RFP过敏反应因类型不同
9、表现不一过敏反应有共同特点有致敏过程，即再次接触时才能发生血液内有抗体（致敏因子），皮试阳性症状符合过敏反应的特点：发热、皮疹、过敏性休克等与药物剂量无关或关系较小,3、二重感染,定义抗菌药物应用过程中出现的新感染正常微生态平衡主要病原体 革蓝阴性菌、真菌、葡萄球菌（如金葡菌）等,3、二重感染,口腔感染肠炎或肛周炎伪膜性肠炎菌群交替性肠炎肺炎（如真菌性肺炎）尿路感染败血症二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。,3、二重感染,伪膜性肠炎治疗1.停用现用抗菌药物，或改用窄谱且主要经肾排泄的抗菌药物，注射给药最好。2.甲硝唑400mg，日3-4次X7-10d,3.或万古霉素或去甲万
10、古霉素 1.5-2.0/d x 7-10d,3-4次。4.纠正水、电解质紊乱，对症治疗。,3、二重感染,菌群交替性肠炎病原体 金葡菌、难辨梭菌、变形杆菌、白色念珠菌等金葡菌肠炎 急性肠炎/涂片革蓝阳性球菌/培养金葡菌早发现、早治疗，苯唑西林/氯唑西林/利福平/万古霉素。,主要抗结核药物的不良反应,（一）异烟肼（INH）肝损害末梢神经炎、头晕、失眠、精神症状、抽搐皮肤过敏、溶血性贫血、再障、粒细胞缺乏内分泌失调,主要抗结核药物的不良反应,（二）利福平（RFP）肝损害：转氨酶升高、肝大、黄疸胃肠反应：恶心、呕吐、厌食、腹痛过敏反应：发热、皮疹、溶血性贫血、休克,主要抗结核药物的不良反应,（三）乙胺丁醇（EMB）球后神经炎、视力障碍、视野缩小、红绿色辨别力差偶见皮疹、关节痛、肝损害周围神经炎消化道反应,主要抗结核药物的不良反应,（四）吡嗪酰胺（PZA）肝损害胃肠反应：厌食、恶心、呕吐高尿酸血症：痛风样关节炎过敏：发热、皮疹、光过敏,主要抗结核药物的不良反应,（五）链霉素（SM）前庭毒性：眩晕、共济失调耳毒性：耳鸣、耳聋肾损害、再障、粒细胞缺乏过敏：发热、皮疹、剥脱性皮炎,
