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1、,内 容,临床思维的内涵,如何建立护理临床思维,如何提高护理临床工作能力,案例一,女性,55 岁,1 天前于晚餐后出现中上腹闷痛,无涉及它处,能够,忍受,无呕吐,半小时后转为阵发性绞痛,双肩部也感酸痛,恶心,呕吐胃内容物,1 次,呕吐后腹痛无明显缓解,无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。,体检:T 36.8,P 92次/分,BP150/90mmHg,案例一,神志清楚,自动体位,左锁骨上等处浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄,染,心肺未见明显异常,腹平软,上腹部正中有深压痛,无反跳痛,余部位无压痛,莫菲征,阴性,肝脾未触及,肝胆区有叩击痛,肾区无叩击痛,肠鸣音正常,双下,肢无浮肿。,案例一,该患者的病历特
2、征是:,(1)中年女性,中上腹痛(先闷痛后绞痛)1天,呕吐后疼痛无缓解(2)巩膜可疑黄染,中上腹深压痛,肝胆区叩击痛阳性。其突出表现,是“中上腹痛”,该病例的医疗临床思维是。？,案例一,临床诊断思维,(1)定位诊断 系统 脏器 鉴别,(2)定性诊断 炎症 结石 蛔虫 肿瘤(3)病情判断 优先 重中之重(4)伴发病诊断,案例一,临床治疗思维,(1)选择适合的检查手段(2)选择合适的治疗方法(3)正确评价治疗效果,临床思维模式（四步法）,1.收集临床资料,详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访,资料,2.总结病历特征,仔细判断所收集到资料的价值,按其重要性大小,选出一个或几,个重要
3、临床表现,进行概括,临床思维模式（四步法）,3.诊断思维(1)定位诊断,本例疾病定位于消化系统（胆绞痛?）,中上腹绞痛/呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛(2)定性诊断,本例考虑“胆绞痛”,根据病历特征,胆道结石的可能性,需要有,关辅助检查,临床思维模式（四步法）,3.诊断思维,(3)病情判断:,“胆道结石”,考虑结石部位/数量/大小,急性胆管炎？。等(4)伴发病诊断:如高血压病、冠心病、糖尿病等,患者“BP150/90mmHg”,超过正常范围,是疼痛应激引起血压,升高,还是有高血压病?需要进一步观察,临床思维模式（四步法）,4.治疗思维,(1)根据初步诊断,选择适合的检查手段,肝胆
4、胰腺系统B 超检查/血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查(2)选择合适的治疗方法（保守？手术？）(3)正确评价治疗效果,医学临床思维模式,案例二,男性，58岁，晨起感右侧肢体无力，不能活动。口角歪斜、语言不清。感到头疼头晕，无大小便失禁。2小时后来我院急诊，头颅CT检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史5年；糖尿病病史8年,体格检查：T 36,R18次，BP160/95mmHg HR 80次，律,齐，心前区可闻及级收缩期杂音。余未见异常,案例二,归纳本病史特点：,中老年男性，突然起病,睡眠中发病，晨起发现右侧肢体偏瘫口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕头颅CT检查未见异常脑血管造影示：脑血栓,案例二
5、,进一步收集社会、心理方面资料：,日常生活不规律，睡眠质量差，易做梦喜欢肥腻饮食，常饮酒、抽烟,大专文化，部门领导；性格外向，喜熬夜患有高血压、糖尿病多年，未进行正规治疗家庭条件好，三口之家，关系和睦,同事关系融洽；无医疗费用顾虑，担心疾病康复程度与出院后能,否工作,护士的临床思维在那里？,入院评估,执行医嘱,完善检查,治疗护理,护理临床思维？,入院日期：,姓名：性别：年龄：入院类型：门诊 急诊,首次护理记录单（老年科/患者）科室：床号：住院号/ID 号：转诊 时入病房,入院方式：步行,扶行,轮椅,其他,入院诊断：,过敏史：无,有：,既往史：无,有：,教育程度：文盲 小学,中学 中专 大专以上
6、 资料来源：患者 家属 朋友 其他,/妻,语言沟通：最常用语言：；语言表达：清楚 含糊 失语日常照顾者：自我照顾 夫 父母 子女 亲戚 朋友 保姆 其他陪人/亲戚：无（如无，说明原因）有：家人 亲戚 朋友 私陪一、护理评估,生命体征：T,脉搏/心率,次/min,R,次/min,Bp,mmHg SpO2,%,视力：正常呼吸：正常排尿：正常心律失常：是,异常，异常，异常否,听力：正常 异常，疼痛：有 无排便：正常 异常心脏起博：临时 永久；有 无,饮食：正常,异常,睡眠：正常,异常,差,口腔黏膜：完整 溃疡 白斑 红肿 其他：口腔卫生：良好 一般吸烟：无 有，支/天：饮酒：无 有，两/天自理能力：
7、完全自理 完全不能自理 部分自理四肢肌力：肢体（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢）肌力（0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级）,皮肤状况：完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 干燥 出血点 压疮 破损 水肿脱皮 潮湿 色素沉着 其他 详细描述：留置引流管：无 有，部位：，类型：；引流通畅：是 否引流物性状：颜色：其他症状和体征：二、住院须知,住院须知,物品管理,作息,探陪,订餐 介绍主管医生,介绍主管护士 其他,记录时间：审核时间：,年年,月月,日日,时时,分分,责任护士签名：审核人签名：,护士的临床思维在那里？喉镜安装考核 呼吸囊操作考核 护理常规与实施 停电、停氧应急预案 再论SBAR,怎
8、么给？如何给？给多少？如何观察？效果呢？,执行医嘱为主要工作内容,为什么思维简单？教育背景 学院教育 教学模式 临床带教模式 临床实践（护理程序？）,护理临床思维,是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进,行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动,如何建立护理临床思维,护理临床思维现状 单向性思维 封闭性思维,求同排异性思维 机械性思维,护理临床思维现状,1、单向性思维,偏重于感性认识和经验，具有直观的特点，这种思维方式往往,经验成分多于理论成分,2、封闭性思维,是一种习惯性思维,临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水,作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性
9、思维的基础,护理临床思维现状,3、求同排异性思维,在封闭性思维的框架下,制定规范或各种表格加以统一,使原来很不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定,表面上看起来规范,实际上使专业行为导向行政化,4、机械性思维,长期习惯于流水作业的临床护士,以操作为主要工作内容,护理临床思维的培养与建立,惯性思维,惯性思维逻辑思维 评判性思维 思维导图,护理临床思维的培养与建立,1、惯性思维的利弊,惯性思维即“习惯性思维”。是指人们在思考、解决问题时容易套用固定的思路或模式的意识倾向。在日常的活动中，慢慢养成的一种自觉或者不自觉的习惯,黄女士早上出门，总是习惯性的丢三落四。这个坏习惯，惹了不少麻烦，不是
10、下楼,惯性思维有车 是一种非出门 重要的思池之类的事情。后来养成一个习惯，每次下班进,没也 钥匙，就是常 没有手机电维方式,门把第二天出门要带的东西放到一个固定的地方，久了，就成了一种习惯。第二天出门，总会是习惯性的抓一把就走了，一个居然不少，哈哈！好的习惯，惯性的思维方式，好好利用，省好些事,护理临床思维的培养与建立,2、惯性思维在护理工作中的体现（1）执行医嘱（惯性/单一/机械）创伤性：穿刺、注射、插管 非创伤性：生命体征监测,管道护理氧疗,标本收集,各种疾病的观察,护理临床思维的培养与建立,2、惯性思维在护理工作中的体现（2）护理：清洁 安全 舒适 皮肤,注意事项 健康教育,护理临床思维
11、的培养与建立,3、惯性思维逻辑思维（1）护理评估 基础资料 专科资料 护嘱：,基础性护嘱 专科性护嘱,护理临床思维的培养与建立,3、惯性思维逻辑思维（2）护理（健康）问题 现存问题 潜在问题 基础疾病,专科疾病特点,护理临床思维的培养与建立,3、惯性思维逻辑思维,（3）护理措施（计划与实施）针对性 专科性 个体化 量化,护理临床思维的培养与建立,3、惯性思维逻辑思维,（4)护理结局（效果评价）结局分类 结局分析,护理临床思维的培养与建立,4、评判性思维,评判性思维指严密的、全面的、有自我反省的思维。,倡导打破常规，标新立异,倡导质疑，培养提出问题的能力 积极开发人的右脑，培养发散思维 激发好奇
12、心和求知欲，发展直觉思维 培养思维的流畅性、灵活性和独创性 展开“幻想”的翅膀,护理临床思维的培养与建立,5、思维导图,思维导图是一种革命性的思维工具,英国著名心理学家东尼博赞于19世纪60年代发明了思维导图,这一风靡世界的思维工具,增强超强记忆能力,增强立体思维能力（思维的层次性与联想性）增强总体规划能力,如何提高临床工作能力,思维能力（思考能力-评判性思维）,观察能力,解决问题能力,一、思维能力（思考？）,学会从直观到分析（联想）学会从单向到多向（立体、多维度）学会从封闭到开放（多学科、信息流通）学会从经验到理论（读书、终身学习）,二、观察能力,观察力是一种有意识、有目的、有组织的知觉能力
13、。是在一般知觉能力的基础上，当心理活动的有意性达到一定水平时产生的高级知觉活动能力。它不只是单纯知觉问题，而是包含着理解、思考，有目的、有计划的知觉,案例三,患者，男性，66岁，高血压病1 0余年，常年服用降压药物，血压控制平稳，无任何异常感觉。有一次因为鼻子不通气使用“滴鼻净”。鼻子症状虽然好转了，但每天起床后出现头晕，头部胀痛，头脑不清醒，连续几天测血压波动于170180/110120mmHg之间，服用降压药物毫无效果，感到非常纳闷，去医院看医生进一步检查，心脏彩超、腹部彩超、头颅多普勒、生化全项化验等均未发现异常。于是，医生只好给病人调整服药方案，效果还是不明显。再次来诊时，与护士仔细聊
14、起了自己的情况。敏锐的护士立刻明白了病人的意思，耐心询问近期用药及发病情况后恍然大悟。原来，这位病人血压增高的原因不是降压药物效果不好，而是病人患过敏性鼻炎，使用“滴鼻净”3次日，23滴/次造成的“药源性高血压”。在护士的正确指导下停止使用“滴鼻净”，服用原剂量降压药物后头晕、头痛等症状逐渐消失，血压控制了,案例四,患者，女性，28岁，已婚。因“胃溃疡”住院治疗。晚饭后病人外出散步，约1小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内容物，大汗淋漓。护士多次询问发病诱因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所致。医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑“胃痉挛”、“胃溃疡并穿孔”？经X线
15、放射透视及B型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。但患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色苍白，脉搏细速，血压有下降趋势。当护士再次查看病人时，发现病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断“官外孕”。立即将自己的判断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。会诊结果：宫外孕，失血性休克，即刻急诊手术治疗。术中证实了护士的判断是正确的。,如何提高护理临床工作能力,1、多学科知识,2、思考/质疑/执着,3、联系性（发散思维）,4、敏锐的观察力（易忽略的细节）5、综合分析/判断6、。,多学科知识的实践培训1.护士规范化培训2.护理组长重病科室轮训3.通
16、科评估知识培训,护理评判思维的培养1.护理业务查房2.疑难病例讨论,创造同质护理的机会1.流程指引2.护理路径3.医护共识的建立与实践,护理部层面的培养方法,A,B,C,D,培养方法,医护一体化的建立,寻找服务品牌,在实践中教与学（站点式考核）,建立专科护理标准及评价标准,病区层面的培养方法,03由哪些团队参与管理？,04可否形成多专科合作模式？,02开展的新项目或新技术是什么？,01本专科的常见病是哪些？,Option 01Option 02,Option 03Option 04,病区层面的培养方法-寻找服务品牌,4,2,理论学习掌握专科疾病或手术的理论知识,个案分享了解护士的掌握程度;学习新知识,科研设计授权护士参与资料搜集与措施落实3,解剖式查房通过案例分步骤讲解，促进认识1,病区层面的培养方法-在实践中教与学,3,1,2注意基础理论的学习,4深入疾病的本质,全面占有资料,通过坚持实践第一,个人的培养方法,不断更新知识5,护理人员临床思维培养的重要性,“应当把独立思考和综合判断的能力放在首位，而非获得特定知识的能力。”,相对论提出者Albert.Einstein,安全重于泰山,THANK YOU,
