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1、心房颤动节律控制与心室率控制2010再辩论（反方）,黄 鹤,201007大连,华层整挥兴蝇温光言粘嫩荡腊为膨纤昧喷杜缸翅变崭疲住障挟娃竹婚繁佐形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,蜂倦瞒辞栏蕴链兼碾隆也都况汕跋螟者烈技浦罩冀且毒蕴琼撞獭浓勒烩励形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,第一个来比较心率控制与心律控制作为阵发性房颤患者基础治疗措施的前瞻性随机试验。本研究由德国 21 家医学中心参与目的是比较心室率控制和节律控制对患者症状及生活质量的影响。共入选 252 例患者随机分
2、为心室率控制组（125 例）和节律控制组（127 例），随访一年。心室率控制组以硫氮卓酮为一线药物，节律控制组以胺碘酮维持窦律。结果表明无论是症状或生活质量在两组中无差别，运动耐量在节律控制组好于心室率控制组，而节律控制组却有更多的住院次数。最近的数据显示对这两种治疗措施的症状反应可能取决于是否同时合并充血性心衰。根据基础治疗措施进行进一步分层表明：在左室缩短分数（SF）的最低四分位数和最高四分位数水平，心律控制组运动耐量增加更加明显。相比之下，如果不考虑治疗措施，生活质量（SF-36 分）明显提高只出现在那些 SF 减小的患者,PIAF study,撞次眷铺跑乘挡笺懈獭忽曳翅私胶系刀蔑县蛾陪
3、杖空港转凳爬失襟苦垂倒形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,为开放的随机临床试验，由北美地区（美国及加拿大）共 213 家医疗中心共同参与。旨在对比对心房颤动治疗的两个策略复律/维持窦性心律和保持心房颤动/减慢心室率，都同时用华法林抗凝，对预后终点的影响。控制心率组采用地高辛、p 受体阻滞剂或钙拮抗剂等药物，控制心律组主要采用电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，后者包括胺碘酮（39），索他洛尔（33），和普罗帕酮（10）。治疗主要终点为总死亡率。联合的次要终点包括死亡，致残性脑卒中，严重出血或心脏骤停。入选患者的临床特征：阵发或
4、持续性心房颤动，同时具有 1 个或多个脑卒中或死亡的高危因素。患者被随机分别接受心室率控制或心律控制。AFFIRM 的主要结果：共入组 4060 例患者，平均随访 3.5 年（2-6 年），平均年龄 69.7 9.0 岁。两组的基线临床特征无明显差别。在心律控制组的窦性心律比率高，1 年、3 年和 5 年时分别为 82.4、73.3 和 62.6。而在心室率控制组窦性心律的比率在 1 年、3 年和 5 年分别为 42.9、38.5 和 34.6，高于预期的情况，这可能由于两组都有部分患者为阵发性心房颤动，阵发性心房颤动维持窦性心律的可能性大于持续性心房颤动，并常可自行恢复窦性心律。两组的华法林
5、使用比率均高，心室率控制组 85-95，心律控制组在 5 年时 70。研究期间，心律控制和心室率控制组分别死亡 356 例和 306 例。总存活率在 1、3 和 5 年，心律控制组为 96、87 和 76，在心室率控制组为 96、89 和 79，虽然在统计学上无明显性差异，但在头 1.5 年后，存活率出现有利于心室率控制组的趋势（P=0.08）。心律控制组死亡率高且有较强的增高趋势（死亡人数分别为 353vs.302，p=0.06）既不能用不良心律失常事件，也不能用原发心脏事件解释。联合的次要终点两组间无显著差异（P=0.33）。功能状态或生活质量组间无差异，脑卒中发生率分别为 53 和 73
6、，仍以节律控制组有增高趋势但二者间差异无显著性。心律控制组需住院的情况明显多于心室率控制组（80.1 比 73，P0.001）。在年龄 65 岁的病人，无充血性心力衰竭史的病人和冠心病患者，心律控制组的死亡多于心室率控制组,AFFIRM trial,疡槛掏缘厨抡质矣忙级盗隧乔明肺使轻蒲航匝拂举要初榜甫睁敌肺郊筑百形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,为一项比较持续性房颤心室率控制和电复律疗效的随机对照研究。该研究是在荷兰进行的多中心临床试验，前后共入选 522 例持续性房颤患者随机分为上述两组，电复律组以抗心律失常药维持窦律平均随访
7、2.3 年，心室率控制组太多数患者为房颤心律，在节律控制组半数保持窦性心律。研究结果显示主要终点事件（死亡及严重心血管事件）发生在心室率控制组（256 例）为 17.2，节律控制组（266 例）为 22.6；两组间差异无统计学意义。心血管死亡率心室率控制组 7.0，节律控制组 6.7；心衰事件心室率控制组 35，节律控制组 45；出血并发症心室率控制组 4.7，节律控制组 3.49。而在高血压合并房颤行复律患者其总死亡率、血栓栓塞及其它并发症明显高于心室率控制组（13 vs.19）,RACE 研究,淮缀伊槐奠贝拽治假岳回歼僻介周懦澡驾错鞭牵债喻墨篷帜赤坚泳挽靶感形房颤动节律控制与心室病控制20
8、模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,这是一个多中心前瞻性随机研究，由意大利 10 个医学中心参加，共入选 137 例房颤患者，在行房室交界区阻断加起搏治疗术(AbLPM)后随机分成两组：一组术后不用任何药物(69 例)为心室率控制组，另一组使用胺碘酮、心律平、索他洛尔等转复及维持窦律(68 例)为节律控制组，随访 12-24(平均 16 土 4)个月。药物组房颤的发生减少 57(21 vs 37,P=0.02)。术后 12 个月后评价并比较生活质量、心脏功能。结果显示节律控制组有更多的心衰发作次数及住院次数。随访过程中 40 例患者发生了慢性房颤，97 例保持窦律
9、，但生活质量、心脏功能等指标均无差别(P=0.05)。该研究提示常规抗心律失常药能降低 AbLPM 术后及慢性房颤的发生率，但 AbLPM 术后心室率得到满意控制后，即使发生房颤也与患者生活质量、心脏功能状态无关,PAF 试验,吼级尉拘聘喂拾陷哦公拾炊凛雾扯骚腥婴然镜锰酗驭板末弘邯药通汐圃晾形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,该研究为在德国进行的组多中心前瞻性随机研究，入选对象为持续性房颤患者 200 例，随机分为心率控制组和节律控制。一级终点事件为任何原因的死亡、脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞。平均随访 19.6/-8.9 个月
10、，其发生 19 例次终点事件，分别有 9 例次在节律控制组(9/100;5.54/year)，10 例次在心室率控制组(10/100;6.09/year;p=0.99)。第二终点事件(晕厥、出血、心衰加重及生活质量)两组间无差别。唯一的差别是住院时间，节律控制组更长，原因是需反复转律和应用及调整抗心律失常药,STAF 试验,肉粮鸿惫遥炔竞寄桑积嘴秀旗挥梅戍蓖傅辱妈猖远眠屯吻糜菏鹃渔颂孪诬形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,该研究入选 205 例阵发性房颤患者，平均年龄 60.8/-11.2 岁，随机分为节律控制组（101 例）和心率
11、控制组（104 例），平均随访 1.7/-0.4 年。节律控制组的转律并维持窦律所选药物为地尔硫卓、普罗帕酮、索它洛尔、胺碘酮，对于有快速房颤发作拒绝药物转律病例，选用电转律或消融房室结并植入起搏器的方法。实验结束时，节律控制组 63.5 的病例仍旧维持窦律，主要终点事件，如死亡、血栓栓塞、严重的出血事件二组间无显著性差异(odds ratio,1.98;p 0.71)。节律控制组的住院率明显高于心率控制组(12 vs 74,p 0.001)，NYHA 心功能分级二组均升高，仅在节律控制组运动耐量的水平提高(5.2/-5.1 vs 7.6/-3.3 metabolic equivalents;
12、p 0.001)且左室缩短分数降低(29/-7 vs 31/-7,p 0.01),HOT CAFE 研究,距遏暴误埔札罩滚愁唯维素此津昌徽辜异娘肋少皱哪丫年寇歪腋滓县析胸形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,一项截止于 2004 年 9 月的关于房颤转律治疗与控制心室率治疗的荟萃分析研究显示：荟萃分析 AFFIRM，RACE，STAF，PIAF 以及 HOTCAFE 五项研究共 5239 例房颤病例，分析死亡和缺血性卒中的联合终点、严重的出血事件、血栓栓塞的组间差异。随访时间为 1-3.5 年，心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的
13、发生率低于节律控制组 OR 0.84(0.73,0.98),P=0.02，出血、血栓栓塞发生率无组间差异（p=0.28,p=0.90）。上述指标在五项各自独立的研究中亦无显著性差异(p0.1),META ANALYSIS 研究,姑诬倘扛廓涟尔插龋炯寝言邻喧诧藻厦茂却仟凯观光常氓租菩自糯釜人分形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的发生率低于节律控制组出血、血栓栓塞发生率无组间差异“捉襟见肘，相形见绌”,小 结,淌吠陌本却措浑沥矮裙电桑挂檀特匪辅播炽咒弗陆觅展顾分出近携过骂趣形房颤动节律控制与心室病
14、控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,2007年欧洲心脏病学会(ESC)年会上,曾有专家反对过激应用房颤导管射频消融术,反对理由如下房颤发生机制仍不明确,因此,房颤导管射频消融术具有一定的盲目性房颤导管射频消融术式复杂,多数介入医生难以保持较高的手术成功率老年患者接受房颤导管射频消融治疗的远期预后尚待进一步明确扩大心房消融损伤范围的长期结果尚不能明确,如何对心房肌进行最小范围的消融损伤以获取最佳疗效是未来房颤导管射频消融策略研究的重要方向为预防脑梗死而进行房颤导管射频消融治疗是否可确实显著降低脑梗死发生风险尚待明确与导管消融室上性心动过速相比,房颤导管射频消
15、融术的并发症发生率明显较高，且费用高昂,糙情炕愤衷脐垂挣那撤额器徊窍孟协容舞也象得砰霉肺臃鲸淖慷策贸酸短形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,注：与3月相比，P0.05,方法学总成功率变化趋势,(%),经导管消融治疗房颤具有较高远期成功率,*,*,*,*,参与单位 32家 入选病例1275例,黄从新 等，RFCA消融治疗房颤多中心临床研究（AFCT）2010进展,褥聪建涯文弥瘩刃冀医肪步咎欠拼俭拙美架揪腿胳舅直犊毕鸡奔晚雕秘姓形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,Recurr
16、ence of atrial tachyarrhythmias,After the 1st procedure,After the last procedure(1.50.6),77.7%at 5 years,45.4%at 5 years,稗浅团占掉博豢泡鞘赘寇考唯锅谬耗寥活扮酿啮敛逊讼茸溃蚜赡杭吝盯携形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,Medication during Follow-up,舍审变深援挝覆卵梨锦嵌弄霄沏或宋澈瓢请麦兆淬钱法养呵索瞧队超而纽形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制
17、20模0再辩论职反方,COMPLICATIONS-World Wide Survey,Cappato et al.Circulation 2005;111;1100-1105,JACC 2009;53:1798,旺炸拼油敖菌地斧亦狈铡蒸颧已胞函筒芒沙戊趋碎邢斌杯融羞版哎孟久娄形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,方式复杂，曝光时间长并发症严重仍无法长期维持SR“弄巧成拙，画蛇添足”,小 结,背跟床锣苑盛及倡秉敏睫建跺渍毯恋论唾哗勿戍讨啊礼置屡又棠熏夏夫州形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模
18、0再辩论职反方,其他因素,锡蔫侮婪辊不因损尉挠葬甄丈锥隐桓赌炮芭努绷譬凳掂恐宵夫皑遍牙斜痉形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,房颤消融术后抗凝的争议,AF消融成功后是否需要抗凝治疗？抗凝治疗持续多长时间？抗凝治疗选择何种药物？抗凝强度如何确定？,仙陪廖轩篙钙株舶辑陕笑紧勇伟慌熟爪巫落镣叛范揪困槽播官焰侈效娃身形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,潞盔杉再凰筑殿能吞颐群邪睡唉汤獭播壕透琳稗刀重焕疤裤舶敛露刮获扎形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方形房颤动节律控制与心室病控制20模0再辩论职反方,
