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1、糖尿病足病変壊疽足切断免,横浜総合病院創傷東田隆治,糖尿病性足病変本日内容,糖尿病足病変実態糖尿病性潰瘍壊死治療創傷役割糖尿病足病変予防,中原区医師会糖尿病病診連携会Sep.8,2009,米国糖尿病事情,米国糖尿病患者推定2100万人（全人口約7）準糖尿病患者4100万人糖尿病下肢切断第一原因毎年82,000件下肢切断糖尿病患者15足創傷足創傷24下肢切断下肢切断後5年生存率 約32,特集“将来”DM Epidemic in the USA,日本糖尿病,万人,年,1370万人,1620万人,2210万人,厚生労働省2007年国民健康栄養調査国民健康栄養調査,糖尿病性足潰瘍下肢切断,現在治療中糖
2、尿病患者数糖尿病強疑人50.6%=450万人足潰瘍壊疽患者数現在治療受人1.6%=7.2万人下肢切断至患者数現在治療受人0.6%=2.7万人,下肢切断後5年以内死亡率約70,糖尿病合併症,微小血管障害網膜症腎症神経障害,大血管障害脳血管障害心疾患閉塞性動脈硬化症,糖尿病性下肢潰瘍壊死,足変形鶏眼胼胝皮膚乾燥亀裂熱傷外傷靴擦,感染,重症下肢虚血,免疫力低下,糖尿病性潰瘍病因別相対有病率,Moulik PK,et al:Diabetes Care 26:491-494,2003,神経性,神経虚血性,虚血性,分類不能,糖尿病合併症,微小血管障害網膜症腎症神経障害,大血管障害脳血管障害心疾患閉塞性動脈
3、硬化症,糖尿病性下肢潰瘍壊死,足変形鶏眼胼胝皮膚乾燥亀裂熱傷外傷靴擦,感染,重症下肢虚血,免疫力低下,糖尿病性神経障害,知覚神経障害足底荷重不均衡立位歩行時荷重足底特定位置集中胼胝鶏眼温痛覚障害怪我熱傷（低温）交感神経障害皮膚動静脈増大毛細血管床有効血流低下,糖尿病性足病変末梢血管,糖尿病性神経障害胼胝潰瘍,低温熱傷壊疽,糖尿病合併症,微小血管障害網膜症腎症神経障害,大血管障害脳血管障害心疾患閉塞性動脈硬化症,糖尿病性下肢潰瘍壊死,足変形鶏眼胼胝皮膚乾燥亀裂熱傷外傷靴擦,感染,重症下肢虚血,免疫力低下,閉塞性動脈硬化症足趾壊死,血管専門医、患者診察医師目的,J Vasc Surg 45(Sup
4、pl S):S5-S67,2007,分類,足関節上腕血圧比(ankle-brachial index;ABI),正常値：0.9 1.3,ABI 低値心血管or 全死亡率有意相関Norman PE,etal:Diabetes Care 29:575-580,2006,ABI 異常高値心血管or 全死亡率有意相関Resnick HE,etal:Circulation 109:733-739,2004,日本人糖尿病患者PAD有病率,九州動脈硬化研究(20012003年）ABI 0.9 263例/3906例7.6 vs 2.7%,Maeda Y:Peripheral arterial disease
5、and diabetes.Angiology Frontier 7:17-23,2008,PAD診断率治療率,Maeda Y:Peripheral arterial disease and diabetes.Angiology Frontier 7:17-23,2008,ADAPAD管理,PAD存在下肢切断，虚血性心疾患脳血管障害危険因子ABIPAD非侵襲的診断方法有用糖尿病患者最低5年1回ABI測定行必要特50歳以上糖尿病患者全例施行,ADA:Peripheral arterial disease in people with diabetes.Diabetes Care 26:333-34
6、1,2003,糖尿病性虚血性潰瘍,HbA1c増加，PAD26増大Selvin E,et al:Ann Intern Med 141:421-431,2004安静時痛潰瘍原因重症下肢虚血発症非糖尿病患者比倍高Norgren L,et al:J Vasc Surg 45(I Suppl):S5-S67,2007大切断至率倍高Norgren L,et al:J Vasc Surg 45(I Suppl):S5-S67,2007,重症下肢虚血（Critical limb ischemia:CLI),客観的証明動脈閉塞性疾患起因慢性虚血性安静時疼痛，潰瘍壊疽有患者慢性疾患，急性下肢虚血区別1年以内死亡率
7、1年以内下肢切断率,Wolfe JHN:Br J Surg 11:153-157,1986,末梢動脈疾患重傷度生存率,重症下肢虚血患者,跛行患者,Norgren L et al.Eur J Vasc Endovasc Surg 33(1 Suppl).S1,2007,PAD冠動脈疾患脳動脈疾患,Bhatt DL et al.JAMA 295:180-189,2006,CAD,CVD,PAD polyvascular disease 比率,REACH Registry Investigators:JAMA 295(2);180-189,2006,症例 86歳女性,2008年2月，右足背部腫脹，痛
8、出現2月7日，皮膚科巻爪処置腫脹軽減，2月20日，整形外科受診ABI低下，当科紹介ABI:Rt.(-),Lt.0.50,D-CT,右外腸骨動脈 100%右浅大腿動脈 100%左浅大腿動脈 100%右後脛骨動脈 100%左後脛骨動脈 100%,右腋窩動脈 両側大腿動脈 両側膝窩動脈,右腋窩動脈両側大腿動脈開存両側大腿動脈膝窩動脈閉塞,皮膚灌流圧（SPP）,皮膚灌流圧（SPP）,創治癒mmHg以上必要,駆血,再灌流,%perfusion=,量全光,皮膚灌流圧(skin perfusion pressure;SPP),Right Foot Dorsal18 mmHg,Right Foot Plant
9、ar18 mmHg,右大腿動脈膝窩動脈血栓除去膝窩動脈腓骨動脈形成術,Right Foot Dorsal27 mmHg,人工血管後脛骨動脈,Right Foot Dorsal60 mmHg,SPP,One straight line,足趾切断,症例 62歳 女性,2005年糖尿病2007年11月18日，心不全,腎不全入院血液透析導入，冠動脈造影:前下行枝 90%狭窄,右冠動脈 90%狭窄，2007年12月17日，経皮的冠動脈形成術.2007年12月末，両側足趾低温熱傷皮膚科保存的治療行，壊死2008年2月1日，形成外科切断，断端形成行創離開，血行再建必要判断紹介,低温熱傷後壊死,左足趾切断，右
10、第趾切断断端形成後,左足趾切断，右第趾切断断端形成月後,血管造影,右浅大腿動脈完全閉塞左浅大腿動脈狭窄,血管造影,右前脛骨動脈完全閉塞左前脛骨動脈狭窄右後脛骨動脈狭窄左後脛骨動脈完全閉塞,血行再建,皮膚灌流圧（SPP）,右足背 53 mmHg右足底 94 mmHg左足背 58 mmHg左足底 74 mmHg,創治癒mmHg以上必要,駆血,再灌流,%perfusion=,量全光,再断端形成後,創治癒,糖尿病合併症,微小血管障害網膜症腎症神経障害,大血管障害脳血管障害心疾患閉塞性動脈硬化症,糖尿病性下肢潰瘍壊死,足変形鶏眼胼胝皮膚乾燥亀裂熱傷外傷靴擦,感染,重症下肢虚血,免疫力低下,感染壊疽,潰瘍
11、壊死感染蜂窩織炎,症例 75歳 女性,慢性関節服用糖尿病約2年前，階段左下腿傷治潰瘍化，感染合併潰瘍拡大,入院時,傷消毒治？傷乾治？,湿潤環境創傷治癒Moist wound healing,持続陰圧吸引療法(NPWT)Vacuum Assisted Closure(VAC),創治療閉鎖法開放法利点兼備閉鎖汚染防、組織生理的環境維持開放創状態確認持続吸引浸出液、膿持続吸引細菌数減少肉芽形成促進、創縮小週23回交換患者、医療負担軽減,NPWT(VAC),経過,1 week 後,2 week 後,経過,5 week 後,7 week 後,経過,9 week 後,11 week 後,経過,15 wee
12、k 後,9 month 後,創傷治癒過程,症例67歳男性,50歳糖尿病，52歳 陳旧性心筋梗塞，65歳慢性腎不全維持透析2007年12月26日，湯低温熱傷踵部軽快，右足趾壊死2008年1月，左浅大腿動脈,3月，右浅大腿動脈経皮的血管拡張術/留置術 施行2008年7月16日，右趾行，足底壊死組織拡大，感染合併，下腿切断宣告,来院時,NPWT療法,植皮術,創傷治癒影響及因子,軟部組織感染,圧迫,酸素,血流,全身治癒力,遵守,栄養,創部周囲環境,骨髄炎,全身疾患,浮腫,創傷,専門的治療米国創傷治療（社）提携足病外科医専門的受医師看護師明確詳細適切治療集中的集学的治療心臓血管外科循環器科糖尿病内科皮膚
13、科透析形成外科整形外科生理検査科放射線科栄養科科在宅医療協力治療,創傷,創傷,Vascular labo認定血管診療技師（CVT）名,ABITBI測定下肢血管（動脈静脈）検査皮膚灌流圧（SPP)測定心電図心検査頸動脈検査,ABI右0.55左0.47,加速血流3.5m/s流速比5.0面積法85%直径法75%,下肢動脈病変評価,画像診断,X-P 骨変形骨融解CT/CTA 血管石灰化狭窄閉塞MRI/MRA 蜂窩織炎骨髄炎血流Angiography/DSA 狭窄閉塞側副血行,創傷,心臓血管外科，循環器科，整形外科，形成外科，皮膚科，泌尿器科（透析），内科（糖尿病）各医師，創傷，病棟，透析，科理学療法士
14、，栄養士,創傷医療,症例88歳男性,2007年12月20日，右下肢急性動脈閉塞前医血栓除去行膝下除去，12月21日，右大腿下肢切断2008年1月，左第趾潰瘍，感染合併，骨膜露出2月，左下腿後面褥瘡5月，感染合併，6月4日，腱行，腓腹部膿瘍軽快，左下肢切断適応,初診時,2008年6月18日，来院時，左下腿膿瘍腓腹部全体,血管拡張術（）,7月10日，膝窩動脈対，経皮的血管拡張術,持続陰圧吸引療法（NPWT）,経過,7/16,7/25,8/8,8/22,除圧,経過,10/3,10/24,退院前,12/5,横浜総合病院創傷受診患者来院地域,神奈川県東京都横浜市川崎市世田谷区青葉区麻生区町田市緑区宮前区
15、大田区港北区中原区稲城市港南区多摩区立川市中区川崎区府中市神奈川区高津区目黒区磯子区大和市新宿区旭区相模原市山梨県泉区小田原市金沢区鎌倉市千葉県栄区藤沢市瀬谷区海老名市長野県鶴見区座間市戸塚区平塚市北海道西区都筑区総計,横浜総合病院創傷後成績,創傷治癒率=77.7%(167/215)救肢率=76.9%(40/52)大切断8例(10%)死亡4例(5%),2008/6/62009/7/31 78 例83 肢(治療中31肢）,糖尿病足病変対予防治療,予防糖尿病外来（外来）血糖足変形（足）外反母趾足趾変形（）胼胝鶏眼処置，傷（靴擦）出来時対処方法爪切方（深爪）爪白癬，清潔保湿，靴選択，裸足歩行禁止電気毛布使用風呂温度注意治療創傷詳細（評価）検査血流改善創傷治療再発予防装具外来徐圧専用靴,糖尿病性壊疽原因,神経障害知覚障害怪我熱傷気運動神経障害足変形胼胝鶏眼自律神経障害発汗減少皮膚乾燥亀裂（血管反射低下）毛細血管血行障害血流障害閉塞性動脈硬化症大血管狭窄閉塞石灰化末梢血管病変小血管多発分節性狭窄石灰化毛細血管血行障害易感染高血糖免疫力低下易感染足白癬蜂窩織炎骨髄炎,糖尿病足病変予防,血糖足変形（足）外反母趾足趾変形（）発見胼胝鶏眼処置，傷（靴擦）出来時対処方法靴選択，裸足歩行禁止爪切方（深爪）爪白癬，清潔保湿電気毛布使用風呂温度注意,医師願,足見ABI 測,静聴,静聴,
