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1、房颤患者导管消融围术期的药物管理,上海长海医院心内科 曹江,房颤并非良性的疾病,发病率高 0.6-0.77%800-1000万 in China,临床危害大生活质量：心律紊乱；药物心功能：心律紊乱；血栓栓塞,理论上将房颤转复为窦性心律并维持窦性心律应该是最佳的选择,药物治疗效果不好,转复窦律并维持窦心律,多个随机对照临床试验表明导管消融在恢复窦律和改善症状方面明显优于药物治疗,ESC2010,经导管消融心房颤动中国专家共识（2009）,对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗对于病史较长、伴有器质性心
2、脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力,PV 隔离(PVI)SegmentalCircumferentialAntral region,房颤导管消融,辅助线消融CFAEGanglionated plexuses,!围术期处理-药物管理!,完善消融术前检查,血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检查，评价心、肝、肾功能和出、凝血功能记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体表心电图，常规行24h动态心电图 x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大泡 超声心动
3、图了解心腔大小(LA内径)和射血分数，评价心脏功能,完善消融术前检查,消融当天或前1天常规行经食管超声心动图(TEE)检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗至少3个月，证实血栓消失后再行射频消融治疗心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静脉形态和解剖变异，还可了解肺静脉近段的直径及位置情况，并作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料，术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融，了解与食道的关系,消融术前抗凝治疗,CHADS：Cardiac Failure，Hypertension，Age(75)，Diabetes，Stroke,消融术前抗凝治疗,所有CHA
4、DS1分的房颤；CHADS分的持续性房颤：口服华法林(使INR维持2.03.0)至少3周，术前停用，皮下注射低分子肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，手术当天停用 只有CHADS 0分的阵发性房颤：应用上述抗凝策略或阿司匹林75325mg/d口服，最好消融前皮下注射低分子肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，手术当天停用,术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5?,术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5?,术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5?,其他抗凝方案-国内部分专家共识,阵发性房颤：术前不用华法林，LMWH代替，5000U
5、（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，食道超声无血栓，12-24小时后手术，当天停用LMWH持续性房颤：术前不用华法林，肝素负荷量并静脉维持，APTT1.5-2倍，共3d，同时华法林3mg/d,食道超声无血栓，12-24小时后手术折中方案？,消融术前抗心律失常药物治疗,除临床研究需要外，不强调术前停用AAD除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用 术前预防性使用AAD可显著降低房颤早期的复发率,消融术前其他药物,术前1天口服抑胃酸药物H2受体拮抗剂法莫替丁，PPI奥美拉唑术前应用抗生素术前应用镇静药,术中抗凝建议,房间隔穿刺
6、后静脉给予普通肝素40005000 U，之后每小时追加1000 U。对于术中抗凝强度，研究显示，左房消融时加强肝素抗凝强度(ACT 300 s），可预防血栓形成，减少栓塞事件HRS/EHRA/ECAS专家共识在穿间隔之前或穿间隔时就应予100 U/kg的负荷量肝素，并以10 U/kgh剂量补充肝素应用肝素后应每1015分钟测定一次ACT整个操作过程中ACT至少应为300500 s对于心房显著增大推荐ACT为350400 s,灌注导管使用的灌注盐水,灌注导管使用的灌注盐水以（盐水ml：肝素u）1:1,或1:1至1:2比例配置，2ml/min,17-40 ml/min长鞘内肝素盐水冲洗,术中镇静镇
7、痛药,吗啡、芬太尼、地西泮（安定）,咪唑安定丙泊酚 200mg/支监护BP、SaO2,术中镇静镇痛,方案一,方案二,推注泵缓慢注射（5-10ml/h）左右NS 50ml咪唑安定30mg芬太尼0.5mg,消融前芬太尼 50ug(0.8ug.kg-1）咪唑安定2mg（0.03mg kg-1）芬太尼 0.82ug.kg-1术中维持芬太尼 2ug.kg-1时仍有疼痛追加咪唑安定1mg,术中复律用药,麻醉:丙泊酚 复律电复律药物：伊布利特10ml：1mg,消融术后管理,消融术后应卧床612 h，压迫止血4h左右注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生消融术后35d内出现的心包
8、炎、心包积液：阿司匹林和糖皮质激素 消融术后610d出现的延迟发热状态，无论是否伴有神经系统相关症状，都应排除心房-食管瘘，需立即行螺旋CT检查,消融术后药物应用,半流饮食或软食、禁刺激饮食、禁烟、禁酒制酸剂3-14天、预防应用抗生素当日术前开始，共3d使用3天阵发房颤患者消融术后不再使用抗心律失常药物，除非出现相关症状或再发心律失常持续性房颤患者建议消融术后常规应用抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)3个月,术后应用AADs对房颤复发的影响,术后应用AADs对房颤复发的影响,术后应用AADs对房颤复发的影响,术后早期使用AADs可以降低6周时房颤的复发率，减少因心律失常转复及住院的需要,术后应
9、用AADs对房颤复发的影响,早期使用AADs并不减少房颤消融术后6个月的复发率,早期复发是远期房颤复发的独立预测因子,消融术后抗凝,消融术后抗凝,应在消融后当天或第2天继续应用华法林治疗（321），在INR达到2.0之前，应用低分子肝素或普通肝素过渡华法林继续应用36个月消融术后36个月无房颤复发(包括无症状复发)CHADS2分：继续华法林CHADS1分：阿司匹林或华法林均可CHADS0分：阿司匹林或不用,消融术后抗凝,消融术后抗凝,消融术后抗凝,消融术后抗凝,入选3355例房颤消融患者分为off-OAT组（消融3-6月后停服抗凝药物）On-OAT组（继续用抗凝药物）随访2年,围手术期房颤的上
10、游治疗,2010年ESC房颤指南:首次将上游治疗正式肯定为房颤治疗的新策略、新方法房颤上游治疗是指针对房颤基质、心房肌重构及炎症反应的治疗属房颤的预防性治疗，实际是非抗心律失常药物预防和治疗房颤的一种新方法房颤发生高危者长期服用相关药物（ACEI、ARB等）,凭借药物对心肌重构的良性作用，延缓心脏形态学和功能重构，进而延缓和减少房颤的初发和复发,房颤上游治疗常用药物,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂他汀类皮质类固醇-3多聚不饱和脂肪酸,ACEI/ARB,ACEI/ARB预防房颤的荟萃分析提示，ACEI和ARB可有效预防房颤发生，尤其是左心室功能不
11、全及高血压左心室肥厚的患者获益最大，应用ACEI和ARB可使房颤总体风险下降28%；长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律。Richter等入选了234位阵发性或持续性房颤患者,在消融前 3月接受 ACEI/ARB及对照药物治疗直至随访结束，结果显示 ACEI/ARB并没有改善消融后房颤的复发。Zheng等回顾分析了139名慢性房颤患者,消融后一组接受 ACEI/ARB治疗,一组不接受,随访结束后,发现ACEI/ARB在消融后降低房颤复发上没有显现出益处。,皮质类固醇预防房颤射频消融术后复发,皮质类固醇预防房颤射频消融术后复发,一级预防,2010 ESC 房颤指南对AF上游治疗建议,2010 ESC 房颤指南对AF上游治疗建议,二级预防,Thank You!,
