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1、重症急性胰腺炎的治疗策略,急性胰腺炎的定义,急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。,急性胰腺炎病因,胆道结石：占50%-60%。酒精：占14%。创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。代谢因素：高钙血症、高脂血症。其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。特发性：占20%左右。,胆总管结石,胆源性急性胰腺炎,注射性胰腺炎（ERCP）,酒精性胰腺炎,特发性急性胰腺炎潜在病因,胆道微小结石Oddi 括约肌功能障碍十二指肠乳头旁憩室胰腺分裂征,急性胰腺炎分类,病理分类法：水肿型和坏死型。病
2、因分类法：胆石性、酒精性、家族高 脂血症性、外伤性等。临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。,轻型急性胰腺炎,急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。,重症急性胰腺炎,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。,暴发性急性胰腺炎,发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化
3、，死亡率极高。腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。,全身炎症反应综合征(SIRS),T36,或T38;心率90次/分；呼吸20次/分，或P co232mmHg;WBC2.0109/L或4.0109/L,或幼稚细胞10%。,腹腔间隔室综合征（ACS）,定义：腹腔内高压伴发脏器功能障碍。病因：腹腔内、腹膜后大量渗出；肠麻痹；胰腺坏死伴感染等。表现：SAP患者腹腔内压增高，腹内压25cmH2O；多有严重肠麻痹，B超提示肠腔内外有大量液体潴留；多有严
4、重休克；多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭；CT多有后腹膜张力性浸润，下腔静脉见压迫改变，球型腹征阳性（前后经/横经：0.8）；部分患者有精神异常等。,急性胰腺炎分期,急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。,SAP临床评分系统,Ranson sign 3APACHE-8,Ranson s标准,In admission During initial 48hAge55 years.
5、Hct decrease of 10 vol%WBC16.0109/L.BUN increase of 5mg/dlGlucose11.1 mmol/L.Ca2+350 u/L.Pao2250 u/L.Base deficit 4 mEq/L.Fluid sequestration 6 L,重症急性胰腺炎影像学检查,急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描：1.Cr2mg/L。2.对碘剂过敏。MIR：价值与CT相同。ERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。
6、,胆源性急性胰腺炎(入院时),胆源性急性胰腺炎(13天后),胆源性急性胰腺炎(23天后),Balthazar-Ranson Grading System,A:Normal appearing pancreas.B:Focal or diffuse enlargement of the pancreas.C:Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“Stranding”).D:Fluid collection in a single location,usual
7、ly within the anterior pararenal space.E:Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas.,Balthazar-Ranson(C级),Balthazar-Ranson(D级),Balthazar-Ranson(E级),Balthazar-Ranson(E级),CT重症指数（0-10）,局部并发症-急性液体积聚,发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查（B超
8、、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。,急性液体积聚,局部并发症-胰腺坏死,指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。,胰腺坏死,急性胰腺坏死(A),急性胰腺坏死(B),胰腺坏死与死亡率、并发症,局部并发症-急性胰腺假性囊肿,急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。,急性胰
9、腺假性囊肿,急性胰腺假性囊肿,局部并发症-胰腺脓肿,发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。,器官功能衰竭的诊断标准(国际),休克：收缩压90 mmHg肺功能衰竭：Pao2 60 mmHg肾功能衰竭：Cr 177mol/L.消化道功能衰竭：UGIB500 ml/24 hr,ARDS,器官功能衰竭的诊断标准(国内),心血管系统：BP90mmHg,HR54次/分，或130次
10、/分，MAP6.5kPa;呼吸系统：呼吸困难，R35次/分,PO28.0kPa;肾功能衰竭：尿量480ml/24h(20ml/h),Cr177mol/L;肝功能衰竭：血胆红素34 mol/L，ALT正常值的2倍；,器官功能衰竭的诊断标准(国内),脑：神智模糊、谵妄、昏迷；胃肠衰竭：肠麻痹、呕血或黑便，出血量1000ml,胃镜见黏膜糜烂、溃疡；凝血系统：DIC或PT16 s，KPTT45 s，PLT80109/L，g/L,急性胰腺炎的鉴别诊断,肠系膜缺血或梗死胃、十二指肠溃疡穿孔小肠梗阻胆绞痛下壁心肌梗死宫外孕,高淀粉酶血症,胰腺疾病ERCP和胆总管结石急性胃肠炎炎症性肠病活动性肝炎和肝硬化糖尿
11、病酮症酸中毒,高淀粉酶血症,恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。,重症急性胰腺炎的监测,下列指标提示病情严重1.循环系统：收缩压130次/分，有心律失常。2.呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3.肾功能：尿量11.0mmoi/L;血钙2.0mmol/L,急性胰腺炎的一般治疗原则,禁食、胃肠减压。控制疼痛-常需麻醉剂。补充液体，维持水、电解质平衡。营养支持-禁食1周以上需EN或TPN,MAP的处理原则,补充液体监测病情变化,
12、重症急性胰腺炎的处理原则,急性间质性胰腺炎（AIP）-内科治疗急性坏死性胰腺炎（ANP）临床有改善，继续内科治疗 临床无改善，CT导引下胰腺穿刺检查，若为感染性坏死，需行手术清创引流；若为无菌性坏死，仍可内科保守治疗。,腹腔间隔室综合征,穿刺引流手术减压血液超滤和利尿促进肠蠕动：生大黄、皮硝,SIRS的处理,腹腔灌洗血液滤过细胞因子拮抗剂的应用阻断“二次打击”环节,腹腔灌洗方法,在局麻下，取上腹正中线脐与剑突之间置进水管达到小网膜囊平面；在上腹正中线脐与耻骨之间置出水管至膀胱直肠窝。先夹住出水管，1000ml生理盐水由进水管注入，15分钟内完成。完成后夹住进水管，约半小时后开放出水管排出液体。
13、这样循环进行，一般每小时为一循环。一般灌洗期为5-7天。停止灌洗指标：1.灌洗液清澈；2.灌洗液淀粉酶基本消失。,胆源性胰腺炎的治疗,有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术。手术方法首选ERCP+EPT。无条件做内镜治疗时作开腹手术，包括胆囊切除，总胆管切开取石T管引流，根据病情可加作小网膜胰腺引流。无胆道梗阻，行非手术治疗。待病情缓解后，于出院前为病人作胆结石手术，以免出院后复发。,非胆源性重症急性胰腺炎的治疗,首先判断是否感染临床诊断：T38.5,WBC15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。,非手术治疗-未感染患者,禁食
14、胃肠减压抗胰酶药物,非手术治疗-未感染患者,补充晶体和胶体及纠正电解质营养支持：TPN和/或EN,非手术治疗-未感染患者,预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。,急性胆源性胰腺炎内镜治疗,急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。,ABP介入治疗指征,T38 血清胆红素2.2mg/dl胆管扩张11mmB超提示胆管结石,A
15、BP内镜治疗方法,ERCP+EST+取石ERCP+EST+取石+ENBDERCP+ENBD,十二指肠乳头结石梗阻,内镜治疗ABP疗效,缩短平均住院天数死亡率下降并发症发生率降低,ABP胆囊切除术前ERCP,有争议，不必常规进行病程中对伴有黄疸、ALP升高、胆道性疼痛的患者可考虑术前行ERCP,手术治疗-伴感染患者,加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有
16、胆道感染时作胆总管引流。,全身并发症的处理,休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。ARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg,氧饱和度90%以上。肾衰-腹膜透析或血液透析。低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。高糖血症-血糖11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。,急性液体积聚,80%-85%自行吸收10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿急性期无需处理,胰腺假性囊肿的处理,囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察；囊肿6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流囊肿6cm，手术或内引流,胰腺脓肿的处理,高热不退、持续腹痛
17、、上腹部包块；穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性；B超和/或CT证实确有脓肿形成者.立即作手术引流,SAP的营养支持,TPNEN,TPN配方,50%60%碳水化合物20%30%脂肪15%20%蛋白质,肠外营养制剂-葡萄糖,葡萄糖是PN的主要供能物质通过检测血糖和尿糖可了解其利用情况过多的糖在体内能转化为脂肪，沉积在器官组织中（尤其是肝脏）造成损害,肠外营养制剂-脂肪乳剂,是TPN的重要能源脂肪乳剂的-氧化供能在线粒体内进行，应激、感染时不影响其利用。脂肪的清除率4g/kg.d,输注10%脂肪乳5001000ml不会体内积聚,肠外营养制剂-复方氨基酸,是肠外营养的唯一氮源通常含必需氨基酸(EAA
18、)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。通常用8.4%乐凡命(Novamin)，需限制水分者可用高浓度产品(14.8%),肠外营养制剂-电解质,10%氯化钾10%氯化钠10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁甘油磷酸钠(格利福斯,Glycophos)(磷需肾脏排出，肾功不全者慎用),肠外营养制剂-维生素,水乐维他(Soluvit)-含9种水溶性维生素(B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)维他利匹特(Vitalipid)-含4种脂溶性维生素（A、D、E、K）PN时需每日补充水溶性维生素；短期PN可不必补充脂溶性维生素(体内有贮备)。,肠外营养制剂-微量元素,复方微量元素制剂-安达美(Ad
19、damel)含9种元素：铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、碘短期PN一般不会发生缺乏症，若禁食超过一月者应予补充,肠外营养的实施,由医师和护士组成专门营养小组全营养混合液(TNA)的配制-3L袋输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注,急性胰腺炎热卡计算,Harris-Benedict方程计算能量：男性病人：REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活动因素)IF(手术创伤、感染)TF(发热)SAP热卡:2530kcal/kg3540 kcal/k
20、g每日供氮量：0.2 0.3g/kg.d糖脂比：3:2,热、氮需要量,肠内营养(EN)的必要性,改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌,肠内营养的目的,减少细菌移位提供肠道营养、增强免疫功能维护肠粘膜屏障功能,肠道屏障,机械屏障免疫屏障生物屏障肠道蠕动,肠道菌群移位,肠通透性增加局部免疫功能受抑,肠内营养对胰腺分泌的影响,肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。,早期肠内营养的可行性,Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过
21、鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。Eatock FC.Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol,2000，28:23-29,肠内营养途径,经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管经腹腔镜行空肠造瘘术手术时行空肠造瘘术,内镜下放置鼻空肠营养管,肠内营养剂的实施,半要素膳是目前理想的肠内营养剂起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h
22、递增，达到预期液量后增加浓度。在3-5天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml)EN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注。,免疫营养,增强肠黏膜屏障功能减少内毒素和细菌移位，减少炎性细胞因子的产生，明显降低术后病人炎症反应和病死率,谷氨酰胺,是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者；谷氨酰胺也是肾内氨生成的最重要底物，参与体内酸碱失衡的调节；体内各组织中运送氮源。是肠黏膜上皮细胞及免疫细胞的主要能源物质。,3脂肪酸,能减少前列腺素、白细胞三烯、IL-1和TNF释放；减轻血管收缩和炎症反应；提高36脂肪酸比率，降低全身炎症反应。,精氨酸,是人体半必需氨基酸，临
23、床上常用的是L-精氨酸。促进生长和精氨酸正氮平衡作用促进胰岛素及生长激素分泌，刺激机体释放催乳素、生长抑素、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。,营养支持方法,TPN？EN？,肠外与肠内营养的比较研究,Kalfarentzos等进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人进行营养支持，其中18例病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20例接受TPN。结果显示：EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.05)，脓毒血症发生率小于TPN组(P0.01)。其费用仅是TPN的1/3。Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997
24、,184:1665-1669.,肠外与肠内营养的比较研究,Windsor等在临床随机对照实验中发现，接受EN的AP患者，SIRS、败血症和器官衰竭症状改善，重症监护时间缩短，CRP、APACHE-评分显著下降，而且血浆内毒素水平也下降。Windsor AC,et a1.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in acute pancreatitis.Gut,1998，42:431-435,肠外与肠内营养
25、的比较,肠外营养易纠正水、电紊乱较快达到营养平衡相对方便病人容易接受,肠内营养简便、安全经济、高效符合生理途径保护肠粘膜、防止细菌移位,营养支持的特殊问题,高血糖症 减少热量摄入，特别是双能源系统中的葡萄糖负荷。增加脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，但一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。mmol/L为宜，最高值不超过11.2mmolL。,营养支持的特殊问题,高血脂性SAP或伴有高脂血症的SAP营养支持时限制或禁用外源性脂肪乳剂加强血脂的动态监测，当甘油三酯浓度高于4.4mmol/L，输入脂肪乳剂6h后仍不能廓清者，应禁止输入脂肪乳剂。,营养支持的特殊问题,低白蛋白血症营养支持的同时补充外源性
26、人体白蛋白，早期即提供，全病程合理补充。在内环境相对稳定，感染基本控制时，应用生长激素有明显促进白蛋白等蛋白质合成的作用，最大限度地改善脏器细胞代谢功能并促进对营养物质的利用。,营养支持的特殊问题,肠道屏障功能障碍尽早将肠外营养转向肠内营养，重视对G1n双肽的应用。选择肠内营养制剂时首选要素饮食配方及含有G1n、Arg、-3FA、核苷酸的免疫营养。,营养方法的选择,当肠道不能应用时，从肠外给予营养。当肠道有功能，且能安全使用时，应用它。,AP与韦尼克脑病(Wernicke),病因：维生素B1缺乏导致的急性神经精神反应。诱因：慢性酗酒、妊娠呕吐、重症感染、长期禁食、肠外静脉营养等。AP患者：长期
27、禁食、vit B1摄入减少及输注葡萄糖。,AP与韦尼克脑病,临床特征：1.眼运动异常-眼球水平震颤、垂直震颤、眼球活动受限，视物模糊。2.意识紊乱-头晕耳鸣、听力下降、恶心呕吐、意识混乱，甚至抽搐、昏迷。3.共济失调。MRI、PET：可能早期发现脑部异常信号,AP与韦尼克脑病,处理-应通过肠外途径给予，首剂至少100mg。SAP-应预防性给予Vit B150-100mg/d，已合并WE患者，可加大到300mg/d。,急性胰腺炎治疗中的一些争议,AP患者是否一定要胃肠减压？胆碱能药物能止痛吗？有没有真正有效抑制胰腺外分泌的药物，加贝酯？乌司他丁？抑肽酶？氟尿嘧啶？生长抑素？中药？胃酸抑制剂在AP治疗中是否有帮助？血液滤过：时间选择、持续时间、疗效,Thank you!谢 谢!,
