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1、第一节 膝关节侧副韧带损伤,解剖特点：,胫侧副韧带：,为内侧关节囊纤维层加厚部分，呈宽扁、基底向前的三角形状。分浅、深两层；深层短，是构成关节囊的一部分。又分为前、中、后三部分，纤维附着于股骨与胫骨内侧关节面的边缘，前后与关节囊相续，紧密附着于内侧半月板上。膝处于半屈位时，易受损伤。,腓侧副韧带：,呈圆条状，长约5cm，近端附着于股骨外上髁，向下后方止于腓骨头尖的稍前处。位置偏于膝关节的后方。屈膝：松弛，胫骨可有少许旋转活动；伸膝：紧张，防止膝过伸；小腿外旋时该韧带松弛。,病因和发病机制：,胫侧副韧带损伤：,多见于膝关节伸直位或屈曲位的外翻损伤。当膝在微屈位(3050)，小腿突然外展外旋，或足
2、及小腿固定于地面而大腿突然内收内旋时；膝外侧受直接暴力损伤,损伤机制：,浅层韧带首先受累，继之为深层。暴力继续，不仅造成半月板损伤，而且会造成膝前交叉韧带损伤，称为膝关节三联症（不幸三联症）。胫侧副韧带深层中部断裂往往合并内侧半月板损伤。,腓侧副韧带损伤：,膝外侧稳定的静力结构之一，伸膝时紧张。不是膝外侧稳定的主要结构，稳定有赖于阔筋膜、髂胫束、股二头肌和腘肌，故腓侧副韧带损伤比胫侧少见。,损伤机制：,内翻暴力过强，可造成腘肌腱、外侧关节囊、后交叉韧带的损伤，腓侧副韧带的损伤往往在其止点处，可伴有腓骨小头撕脱骨折，偶可造成腓总神经损伤。膝屈曲时该韧带处于松弛状态，故很少损伤。,临床表现：,膝胫
3、侧副韧带损伤：,有膝关节外侧受直接暴力或扭转运动史，伤后膝内侧肿胀、疼痛和皮下瘀斑，严重者有膝关节肿胀。如果有膝关节三联症存在，可以有抽屉试验及麦氏征阳性。,X线检查：,可以发现撕脱骨折片，韧带完全断裂者膝外翻位X线片可见膝关节内侧间隙增宽。,腓侧付韧带损伤：,多是突然遭受致膝内翻的暴力作用，伤后膝关节外侧疼痛、肿胀，轻者仅局部肿胀，重者损伤关节囊和交叉韧带，可见因积血而关节肿胀。如果有足下垂及小腿外侧皮肤浅感觉减退或消失，说明伴腓总神经损伤。,X线检查：,可以发现可能存在的腓骨头骨折。内翻应力位X线片若显示膝关节外侧间隙增宽则有助于确诊。,治疗：,一、急性期损伤，常用的方法是：,局部冷敷：氯
4、乙烷喷雾剂麻醉止痛，降温止血。然后用厚棉垫局部加压包扎固定。使用时避烟火，皮肤破损勿用。也可包扎后冰袋冷敷。,二、固定方法,韧带撕裂伤较轻者仅压迫包扎即可。较严重者，局部冷敷或敷消肿止痛膏药如双柏膏，再加压包扎，然后用石膏或夹板固定于屈膝30位。一般固定三周。三周后若仍有症状，可加用中药熏洗、理疗，使用防内外翻的特殊护膝。,三、药物治疗,早期应活血化瘀，内服桃红四物汤，外用四黄散或双柏膏；中后期以续筋壮骨为主，内服补肾壮筋汤或健步虎潜丸，外用下肢损伤洗方熏洗。,四、功能锻练,加强股四头肌及腘绳肌练习。有外固定时进行肌肉等长操练。解除外固定后进行等张锻练或等动锻练。,五、手术治疗,胫侧副韧带断裂
5、,取膝内侧“S”形切口。切开皮肤、皮下组织，分离并暴露手术野。注意保护大隐静脉和隐神经分支。,术后用长腿石膏固定于屈膝2030位四个星期，然后更换成可活动支架。早期进行股四头肌和腘绳肌锻练。半年至一年内不进行对抗性运动。,腓侧副韧带完全断裂,实质部断裂，可于屈30位拉紧两端行端端缝合；股骨髁附着处撕脱，可用螺丝钉或特制锚钉固定于制成粗糙面的骨面上；单纯腓骨小头撕脱者，复位后用螺丝钉或钢丝、克氏针固定.腓总神经损伤：断裂者予缝合；对合困难者用自体神经移植术，效果多不理想，若无效只能用胫后肌前移代足背伸功能。,六、其他疗法,理疗：包括直流电离子导入、频谱照射、超声波疗、音频电疗、磁疗、蜡疗等方法。
6、,第二节 膝关节交叉韧带损伤,解剖特点：,前交叉韧带：,起于股骨外髁的内面之后部内上区，向前下止于胫骨上端非关节面之髁间前窝的内侧。功能：膝关节在伸屈运动时前交叉韧带的两束共同作用，防止胫骨向前移动。,后交叉韧带：,由胫股浅层、深层纤维和半月板股骨纤维组成。起于胫骨平台后缘止于股骨内髁外侧面的前方。功能：防止膝关节过伸和胫骨向后移位，并在伸膝引导股骨旋转形成扣锁机制。,病因和发病机制：,前交叉韧带损伤：多系强力过伸或过度外展损伤的结果。膝关节过屈也可发生前交叉韧带损伤。后交叉韧带损伤：远比前交叉韧带损伤少见，二者之比为1:10。,临床表现：,一、前交叉韧带损伤：,体征：见膝前抽屉试验阳性、La
7、chmans试验阳性。,X线检查：内外翻应力检查可见一侧关节间隙增宽。有时见胫骨髁间隆突撕脱骨折。MRI：可发现前交叉韧带连续性中断或在正常应该出现的位置上无显示。关节镜下 检查：可发现断裂类型：部分断裂或全断裂。,二、后交叉韧带损伤：,体征：肿胀部位及压痛点在腘窝部，麻醉后检查发现后抽屉试验阳性、掉腿征阳性。,X线平片：可以显示因韧带牵拉而造成的撕脱骨折块，多出现于胫骨后髁附着区。MRI：可以发现断裂的韧带形状、大小及连续性的变化。关节镜检查：可以用探钩牵拉测试韧带的张力，韧带表面的滑膜有无出血等。,诊断：,治疗：,一、固定方法,交叉韧带不全断裂，用长腿管形石膏固定于膝屈曲30位，石膏未定型
8、前将胫骨近端向后推（后交叉韧带捩伤时将胫骨近端向前拉），固定46周。,二、药物治疗,早期应活血化瘀，内服桃红四物汤，外用四黄散或双柏膏；中后期以续筋壮骨为主，内服补肾壮筋汤或健步虎潜丸，外用下肢损伤洗方熏洗。,三、功能锻练,固定后第3天起开始行股四头肌训练。如有可控式支具，可于第3周后将膝关节活动控制在3060范围内行屈伸锻练。,四、手术治疗,1、前交叉韧带 修复术：,手术适应证：明确前交叉韧带断裂者；前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，移位较大，闭合整复不能奏效者；伴有半月板破裂者。,手术方法：,(1)股骨附着点撕脱修复(2)胫骨附着点撕脱修复(3)韧带实质部断裂的修复(4)胫骨髁间隆突部撕脱骨折修
9、复,术后处理：,以长腿石膏固定于膝屈曲30位。练习股四头肌收缩。撕脱骨折缝合后固定4周，止点撕脱或中部断裂者，固定68周。拆除后练习膝关节屈伸。,2、后交叉韧带修复：,手术方法：,(1)自胫骨附着区撕脱：手术自后方暴露将骨块复位后用松质骨螺钉固定，或用钢丝钻出胫骨结节侧旁固定。(2)自股骨内髁附着区撕脱：往往不带有骨块，参见前交叉韧带的同类情况处理。,3、增强术式,带骨块的前交叉韧带损伤愈合后能维持关节的前直向稳定。强化修复或晚期重建的韧带性能。可用做增强的组织：髌韧带中1/3、髂胫束、半腱肌及股薄肌等。,增强术式三种形式：1、原位修复，加一种组织移位增强；2、两种自体组织同时移位相互增强；3
10、、一种自体组织移位并加入人工韧带增强。,五、其他疗法,后期可进行膝部及股四头肌部的推拿按摩，或进行轻手法屈伸膝关节以恢复关节功能，理疗可以舒筋活络，促进血液循环，利于消肿止痛。,第三节 膝关节月板损伤,一、解剖特点,膝关节月板为纤维软骨组织，呈新月形，内薄外厚，横切面略呈三角形。半月板的外侧面供冠状韧带附着于胫骨髁的边缘，冠状韧带周围与关节囊紧密相连，膝关节屈伸运动时，它固定于胫骨上，并随其一同在胫骨上运动。,二、半月板的功能,主要功能是稳定膝关节、传递应力和协助润滑关节。,三、半月板的血运,半月板由膝关节血管支获得血供，血管分布在半月板体部的表面和角部。半月板仅周围部分血供良好，而中央及凹缘
11、实际无血管，其营养来自滑液。外侧半月板的后外侧角无血管供应。,病因和发病机制：,膝关节屈曲：半月板向后移动，其后半被压于股骨髁后部；胫骨内旋：外侧半月板向后方移动；胫骨外旋：外侧半月板向前方移动。,内侧半月板因其后外侧与胫侧副韧带坚密相连，活动范围较小。当膝关节伸直时，半月板向前移动，半月板前半部分正好嵌于股骨髁前部和胫骨髁前部相对关节面之间。,股骨内侧髁在内侧半月板上旋转的范围比较大，一旦嵌于关节间，则容易破裂。内侧半月板破裂的机会几乎比外侧半月板多710倍。内侧半月板破裂多发生于膝关节由屈曲至伸直时。,分型：,退变型放射（斜）型纵型横型水平型前后角撕裂型边缘型混合型,临床表现：,外伤史疼痛
12、交锁股四头肌萎缩：以股内侧肌明显。旋转挤压试验阳性。,影像学及其他检查：,气-碘-水关节造影CT核磁共振关节镜检查纵行撕裂是常见的一种类型，在较大的纵行撕裂时，其游离缘部分可向关节中央移位成为典型的“桶柄样撕裂”。,治疗：,治疗的关键：早期诊治，减少其反复损伤。愈合：半月板破裂位于边缘血供丰富区，部份经保守治疗如固定、理疗、封闭、中药熏洗等，有可能自行愈合。,一、整复方法,半月板破裂，嵌于关节之间均可引起交锁，产生剧痛和功能障碍，应紧急解锁以解除痛苦。原则：内外翻加旋转。,二、固定方法,半月板损伤属于边缘型小撕裂，可固定膝关节于近乎完全伸直位6周。6个月内不允许跑、蹲或其他强应力活动。,三、药
13、物治疗,早期应加强活血化瘀、舒筋活络，外敷双柏膏或石黄散等，以活血消肿止痛；中、后期应补肝肾、强筋骨，外用下肢损伤洗方熏洗，以利关节功能的恢复。,四、功能锻练,在固定期间应积极进行股四头肌静力等长锻练，解除固定后行膝关节屈伸活动锻练。后期行膝等张、等动锻练。,五、手术治疗,半月板修复：当红-红区及红-白区撕裂属于纵向撕裂时，妥善缝合均可愈合。缝合方式有：直褥式、横褥式、叠式、桑椹式和全内式。,修复方式有：开放式，镜下全内式、自内而外式和自外而内式。每针间隔34mm。术中注意保护隐神经、腘部血管。术后固定膝关节于近乎完全伸直位6周。6个月内不允许跑、蹲或其他强应力活动。,半月板切除：,适应症：当半月板属于水平裂、横裂、混合型等无条件修复 的情况下。根据断裂方向决定切除方式，尽量修成一个圆滑内缘的半月板。当严重破裂无法保留者，行全切除术。术后不须固定。,六、其他疗法,包括直流电离子导入、频谱照射、超声波疗、音频电疗、磁疗、蜡疗等方法。,
