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1、焦慮性疾患（Anxiety disorders）恐懼與焦慮,資料整理：王蔚竣、李冠泓、郭珮婷、蕭家宜彙整：蔡順良 2005.04.01,焦慮性疾患（Anxiety disorders）的定義,1.恐懼與焦慮疾患的特色（1）其存在有程度差別。（2）影響是全面的：它們反應於個人的思想、身體、及行為。（3）可能因特定的直接或象徵性經驗所造成。（4）導致人們以自我挫敗的方式行動。（5）可被治療。,恐懼與焦慮的定義,（1）恐懼(fear)-面對真實存 在或預期的威脅時所呈現 的複雜反應。（2）焦慮(anxiety)-對於威 脅的複雜反應（針對不確 定的來源）。,焦慮性疾患（Anxiety disorde
2、rs）的種類,1.恐懼症症狀特色:對某些特定對象或情境的一種持續與不相稱的害怕沒有真實性的危險會經驗到戰鬥或逃避(Fight-or-Flight)的反應,（1）特定對象恐懼症:包含五種亞型 A.動物型（如蛇或蜘蛛等）B.自然環境型（如高度或水）C.血-打針-受傷型 D.情境類型（如飛機或電梯）E.其他類型（如令人窒息或嘔吐的）盛行率：女性約略是男性的1-2倍；對實體的害怕開始於兒童早期，較抽象的害怕則出現較晚。,（2）社交恐懼症害怕他人負向的評價是社交恐懼症的 象徵，潮紅、發抖的情形特別頻繁。根據DSM-IV的概念界定兩種社交恐懼症 的亞型特定型與廣泛型。,A.特定型社交恐懼症：害怕一個或一個
3、以上不同的社會情境，她們害怕暴露在被他人仔細查看的情境下，以及他們可能做出困窘或丟臉的行為 B.廣泛型社交恐懼症：對多數社交情境有明顯的害怕。盛行率：社交恐懼症一般開始於青 少年階段或成早期。較常 見於女性。,2.恐慌症症狀特色（1）恐慌性疾患（panic disorder）在定義 與特徵上是：通常像是意外的 非預期性恐慌發作。（2）不是因為其發作時間的長短，而是因為 其非常強烈。（3）至少持續1個月以上。（4）要符合恐慌發作必須突然發生13項症狀 中的四項。,恐慌症與懼曠症常一同考量，可分為兩種伴隨及未伴隨恐慌的懼曠症。盛行率：符合恐慌症診斷標準的盛 行率約為千分之十，女 性比男性大約多出兩
4、 倍。（WHY？),3.懼曠症 被認為是對廣場（agora）的害怕 這是一個希臘字，意指公開的集會場 所。當患者離開家裡、在人群裡或在他們無法輕易離開的場合都會焦慮。最常害怕的情境包括街道與擁擠的地方，諸如購物中心、電影院與運動場，排隊尤其困難。,懼曠症特色：（1）恐慌發作（2）焦慮的想法（3）擔心失去控制（4）預期性的焦慮（5）重複在更多的地方出現恐慌發 作，而使習慣逃避的習慣更加劇（6）嚴格的外出禁令設限自己,懼曠症的恐懼與特定對象恐懼症不同的是恐懼症害怕的不是商店本身，而是想逃卻無法逃的情形。盛行率：一年的盛行率約為美國總人口的千分之三十，女性比男性多出兩倍。,4.廣泛性焦慮症（參考DS
5、M-IV)核心特徵：（1）廣泛性焦慮疾患病沒有任何有效的逃 避焦慮的機制，而這種無法逃避的威 脅或焦慮感是此類疾患的核心特徵。（2）重複的擔心念頭（worrying thoughts）,GAD特徵：（1）一般特徵是他們活在相對較緊張、擔 憂；較廣泛的擔心狀態下，其有特定的 外觀，面部看起來緊繃且眉頭深鎖，姿 勢僵化，顯得不安，或有顫抖，膚色蒼 白，手腳和腋下多有出汗。（2）通常很難專心與做決定，非常害怕犯 錯。（3）他們會抱怨肌肉緊縮，尤其是頸部與肩 膀，也有睡眠障礙。,盛行率：廣泛性焦慮疾患是較為常見的，現在估計每年的流行率約3%，終 身盛行率約有5%。女性比男性多 兩倍。GAD被視為一種終
6、生呈現的人格疾患。,5.強迫症（影片：愛在心裡口難 開）強迫症主要的特徵為強迫性思考（obsessions），強迫行為（compulsive behavior）以及不同程度的焦慮、憂鬱和失去自我感。,常見的強迫症有強迫性影像、強迫性懷疑、強性衝動、強迫性儀式、強迫性畏懼症、強迫性遲緩。,6.急性壓力症：對於突發的壓力事件所 產生的不正常反應。（1）時間：急性壓力疾患在創傷事件後 4週內出現且至少2天最多不 超過4週。（2）情緒反應：較嚴重，而且恐慌發 作及廣泛性焦慮的現象可能會合併 出現。（3）調適方式以及防衛：強烈（4）DSM-IV的準則,7.創傷後壓力症（1）個人持續地反覆體驗該創傷事件。
7、（2）個人持續地避開與創傷有關的刺 激。（3）個人持續增加警覺症狀。（4）個人可能經驗到注意集中度與記憶 力受損的現象（5）個人可能經驗到憂鬱的感覺。,焦慮性疾患病理解析,生物醫學模式：（1）生理機制 焦慮是由於體內神經元以神經傳導物GABA(r安基酪酸，gamma-amino-butyric acid)過低，以致於無法有效抑制其他細胞對焦慮的反應。另有研究認為恐慌有時是因為高度換氣（hyperventilation）-呼吸太深或太快所產生。高度換氣會導致供應血液到腦部的動脈收縮，而導致頭婚眼花、心跳加速、口乾、手心出汗等情形。可能會讓人感覺自己心臟病發，然後恐慌接踵而至。乳酸納鹽是一種當我們
8、運動時身體所生成的化學物質，對此類物質過敏的人，會產生恐慌的狀態。對此敏感者在乳酸納鹽增加時，因剛開始的高度換氣而引起恐慌也是有可能的。,（2）遺傳與演化的考量：達爾文認為害怕的能力具有演化性，因為它通常是對真實脅迫的適應性反應，僵化的行為或逃跑的反應對一個人生存是絕對有幫助的。另一各解釋則認為恐懼與焦慮的傾向是有個別差異的；有些人因其神經系統組織的效力，而較其他人更可能害怕。有恐懼與焦慮性疾患的那些人，正是落在恐懼範圍極端處的人群。神經質的遺傳與焦慮性疾患之間是有關聯的，當然與其人格特質或特有經驗亦是有關聯的。,心理動力模式佛洛伊德(1926)有關恐懼與焦慮性及患的理論是被廣為熟知的。他將焦
9、慮區分為三種型態：真實的焦慮對立即與實際威脅的反應，稱之為恐懼。神經質的焦慮因害怕本能失去控制，導致自己會做出遭懲處的不當行為而產生的。道德的焦慮對自己良心的一種反應(社會上應該與必須的內化)。,認知行為模式行為取向強調制約聯結的簡單學習古典制約（classical conditioning）：根據Mower的說法，動物或人類經由古典制約而習得恐懼，同樣的他們也學習逃避原情境的行為以降低恐懼。操作制約（operant conditioning）：環境的改變能夠讓個體得到某種報償（正增強）或是消除某種嫌惡刺激（負增強），則該行為再次出現的機率就會增加。例如：強迫症案主，透過不斷的洗手來避免被媽媽
10、責罵不愛乾淨。,社會學習取向：Bandura認為恐懼是經由模仿的過程而習得的。重複的模仿維持了其恐懼。例如：在發生空難之後，使得許多人害怕搭飛機。認知取向：強調非邏輯性的信念。Kelly認為焦慮是一種伴隨個人認 知、覺察的情緒，而當事人不知道要如何去了解發生了什麼。Beck的說法則是所有疾患的核心乃是個體誇大了易受傷的感覺。,焦慮性疾患的治療（生物醫學）,生物醫學的治療：藥物治療的益處在於可以減輕恐懼與焦慮的煩惱，缺點則包括飲食的限制與可能的副作用，並且可能忽略問題的外在原因。（1）藥物治療：一般常用一群benzodizepines（苯二氮平）藥物包括眾所皆知的Valium和Librium鋰鹽
11、的抗焦慮劑，藉降低抑制神經元活起之閾值，幫助神經元正常運作，近期則有抗憂鬱劑imipramine的使用，以紓解恐慌發作時的反應。,（2）生理機制：不可抵抗的害怕經驗（例如：空難）會永久改變一個人腦中的化學作用。大腦所給予的訊息讓我們的身體危機反應變的更加敏感，因此對類似經驗的情境更容易感到焦慮及恐懼，此時大腦為降低此一情境中的焦慮會增加endorphins一種類似鴉片（opiates）的分泌物。,焦慮性疾患的治療（心理動力模式）,心理動力理論對恐懼與焦慮性疾患在於企圖去消除也許會引發疾患的歷程，也較是經由夢的解析或自由聯想而了解後，將潛意識的材料暴露，一旦繫住症狀的能量解脫了，宣洩便產生。,焦
12、慮性疾患的治療（認知行為模式）,（1）行為取向：此派學者主張焦慮可經由學習及制約而來，故可採以下方法降低或消除其焦慮：1.系統減敏感法洪水法（flooding）模仿（modeling）對患有強迫思考症之個案較適合思想中止（thought stopping），即個案學習轉移其強迫性想法（Stern,1978）。,認知取向：確認維持焦慮的想法，而後試著去改變它（Beck，1991）。想法有時可藉由說服或是演繹邏輯加以挑戰，激勵個體去探討他的誇大信念所可能產生的結果，並了解他們是有偏差的。,焦慮性疾患的治療（認知行為模式）,認知行為取向：此取向的學者認為一但焦慮疾患或恐慌症患者挑戰了恐懼，認為自己有
13、抗壓的信念之後，行為大多會跟著改變。例如：針對畏懼症之系統減敏感法的一種變型是，讓害怕的個體選擇欲經驗的恐懼意像層級，是要快還是慢，這樣的效果比治療者決定要來的有效，大概是因為這樣的做法讓各案覺得更有控制感的原因。,其他療法,一、靜坐二、氣功三、身心靈整合（？良莠不齊）,階層性的診斷歸類原則(Hierarchical Rule),焦慮性異常常伴隨有其它的症候。因此，在診斷上:一、當器質性心理疾患可以用來解釋病人的症狀時,就排除非器質性的診斷。二、病人的症狀與較普遍的心理疾病有關時,就不用較少普遍性的心理疾病的診斷。三、給予所有可能用得上且與階層性的診斷歸類原則不違背的診斷。,身體型疾患(Som
14、atoform Disorders)（DSM-IV pp.221-228,教材p.359 表8-1）,1.體化症(DSM-IV pp.221-222)2.慮病症（DSM-IV p.226）3.體化型痛症（DSM-IV pp.224-226）4.轉化症(DSM-IV pp.223-226)5.身體畸形症（DSM-IV p.227),身體型疾患的特徵,1.抱怨有各種身體症狀，如頭痛、麻痺，但沒有器質性的病因。2.主要是心理因素造成的。3.Cl通常極注意自己的健康狀態，重視自己身體器官的各種失調。4.相信他們的症狀是真實的、嚴重的5.cl的心理困擾表現在身體功能異常的訴苦上。6.這類患者經常伴有焦慮
15、和憂鬱的情緒。,體化症 somatization disorder(DSM-IV,pp.221-223，教材p.367 表8-3),1.經常訴苦有多種身體症狀，但經醫學檢驗卻沒有身體疾病或傷害。2.發病年齡開始於生命早期，多在三十歲以前，男性中較少見。3.有輕度遺傳性4.適應問題：生活形態問題，可能會接受許多不必要的醫療處置，如未介入處理，病程是長期的。,慮病症 Hypochondriasis(DSM-IV,p.226),1.Cl發病年齡 通常開始於20多歲左右（也有 資料顯示：多在30歲以後）2.Cl過份關心自己的身體狀況，雖然沒有疾病證據，但經常擔心自己是否生病或懷疑自己可能罹患嚴重疾病（
16、強調自己患有嚴重疾病的想法，重點不在身體症狀）。但可能會被某種真正的疾病誘發。3.當檢查不出身體有問題時，Cl通常會覺得沮喪。4.障礙總時期至少六個月。,轉化症conversion disorder(DSM-IV,pp.223-224),1.在沒有器質病變情況下，cl表現某些身體功能的障礙的症狀。（但：對自己的身體症狀全然淡漠）2.身體症狀通常被視為是一種防衛的運作，使得個人得以逃離或避免高壓的情境而不用負擔做某事的責任。3.一或多種影響自主或感覺運動功能的症狀或功能喪失。4.症狀能找到可解釋的心理因素，因為症狀初發或惡化時，有人際衝突或其他壓力源。5.區分器質症狀和轉化症狀（教材p.361
17、表8-2）,體化的疼痛症 pain disorder(DSM-IV,pp.224-226),1.Cl報告有嚴重的和持續的疼痛，但沒有明顯的身體病徵或cl的反應超出一般人在該病理上的反應。2.少於六個月是急性，多於六個月則為慢性。3.通常始於30,40歲時，較常發生在女性。,有關疼痛症的門戶控制理論（gate-control theory),認為疼痛是由脊髓中尚未發現的門戶所調節(Melzack,1973)。有許多因素會影響疼痛門戶的開關，包括心理因素。基本上，疼痛門戶是關閉的，但是有些經歷長期疼痛的人，他們的疼痛門戶總是開啟的有些內分泌可能會關閉疼痛門戶，使人們對於疼痛變得不敏感。針灸、催眠或
18、生理回饋等心理技術，可能他們會影響疼痛門戶的運作方式。,身體畸形症（Body dysmorphic disorder),過度的、誇張的關注想像的身體上的缺陷（最多的是臉部的瑕疵），並導致功能明顯的干擾或損害。可能會伴隨憂鬱的情緒適應問題：可能導致迴避某些工作或社交方面的要求。發病通常在青少年時期 女男（美女迷思）,身體型疾患的解釋,用心理學名詞（有關性方面的潛意識衝突）解釋身體型疾患，最早始於Freud。希臘早期的醫生就已知道這個問題，他們用生理名詞解釋它（歇斯底里症，hysteria)。歇斯底里源自希臘字（hysterus)，意指子宮。他們相信女性的子宮移出，在體外遊蕩時（Hyppocrat
19、es認為子宮不滿足時，就會遊蕩，而缺乏性關係可能會出現這種狀況）就會出現歇斯底里症。子宮接著會定居在不同的地方，根據它所定居地方的不同，會產生某類的症狀。,直到20世紀初，轉化正的理論才集中在生理肇因上。法國的神經學家 Jean Charcot 認為轉化症是先天的腦部退化所造成的結果，但它可以用催眠治療。Freud 則特別指出轉化症的心理因素。主張潛意識衝突導致歇斯底里症狀。當代理論相信身體形疾患有許多肇因（生理、心理、認知以及行為），並以交互作用的方式，產生一種以上的問題。結論：納入當事人文化脈絡架構下的多重解釋模式整合觀點最適合解釋此類型的形成病理原因。,生物學病理觀：生理敏感度,敏感的知
20、覺閾值（容易經驗到生理的騷動）有學者指出：身體型疾患似乎有文化差異（文化影響我們注意、經驗與表達身體感官知覺的方式。,人格潛質：認知的解釋,潛抑-敏感化(repression-sensitization)潛抑的人比較可能有頭痛 感冒 噁心與心悸等身體症狀對於焦慮的敏感（anxiety sensitivity)有以害怕反應害怕的傾向，焦慮會越來越強烈,情緒表達困難（Alexithymia),難以用語文表達情緒，缺乏語言表達強烈的感覺，會退為以身體感官表現有研究顯示：當人們正經驗某種強烈情緒，卻又缺乏能力或機會討論它時，他們的身體症狀會增加，但可能有也可能沒有實際上的身體損傷。所以，身體型疾患可視
21、為一種溝通和求助的方式。,社會影響的解釋：直接的社會化和模仿因素,有研究支持有身體型疾患常見於缺乏溝通的家庭家庭系統理論學者會將這樣的家庭描述為慮病的家族風格。集體的歇斯底里現象(mass hysteria)比較可能出現在較早失去父母或父母離異的人身上,症狀的增強解釋觀點,症狀會帶來次級收穫(secondary gains),創傷的解釋觀點,大部分的轉化症狀都是某個特殊意外事件所引發的。,身體疾患解釋的整合觀點,教材 p.378 圖8-2,區分診斷,詐病(malingering)人為疾患(factitious disorder):刻意地假冒疾病的某些症狀，目的只為得到醫療照顧，會更改醫療記錄，
22、要求多重處置（e.g.,Munchausen disorder 教材p.357)。心身症（psychosomatic disorder):症狀有身體基礎，但身體肇因也是心理方面促成。,身體型疾患的治療,目標：改變致病因子（身體、情緒、行為、認知和人際等方面）認知行為治療的效果可能較好預後：約有50%的患者在第一次出現症狀後的一年後便不再出現症狀；但仍有約20%患者的症狀在十年以後仍未減輕。慮病症和疼痛症預後均不佳，體化症也不樂觀，身體畸形症會因成熟而消失。,1.解離性失憶症和漫遊症(DSM-IV p.231）2.解離性身份疾患（原多重 人格症）(DSM-IV p.232)3.自我感消失（喪失）
23、症(DSM-IV pp.232-233）,解離疾患（DSM-IV pp.231-234）,解離性/心因性失憶症dissociative/psychogenic Amensia,1.不能記起個人重要資料，通常與創傷或壓力有關。2.有四種失憶症：局部失憶、選擇性失憶、全盤性失憶、間斷的失憶。3.cl通常是自我中心、不成熟和具有高度可暗示性。,4.當面對極端不愉快的情境，又無法逃避時，就很容易發展出失憶反應。5.本質型態上與體化症相同，但以較極端的方式逃避會引起焦慮的情境6.任何類型的衝突都可能成為失憶反應的基礎或發展為漫遊症（實際逃離引起焦慮情境的防衛方式）。,解離性漫遊症dissociative
24、 Fugue,特徵：實際逃離引起焦慮情境的防衛方式,解離性身份疾患（原多重人格症 教材 p.386 表8-5）,1.主要的或基本人格所抑制的需求和行為通常會在別種人格中展現出來2.女性較多，比例 3:1（或有文獻報導約為男性的九倍）3.Cl在兒童時期有遭受虐待的事實，特別是成人的所施加的性虐待。（教材 p.387 圖8-5 p.392 圖8-7)Putnman(1989)注意到誘發多重人格疾患的虐待幾乎都出現在生命早期(2-4歲之間）,自我感喪失 depersonalization disorder,1.主要發生在青少年和成人早期。2.自我感消失經驗當時，現實感仍完好。3.在症狀發作時期之外，
25、仍有完全正常的功能運作。,解離型疾患的解釋:認知系統的增殖與區隔,創傷失憶症、漫遊症和自我感喪失與創傷的關連是明顯的有95%的多重人格患者在兒童時期曾遭嚴重虐待（注意逆向推論未必成立喔）催眠的易感性 催眠性（hypnotizability)是解離性疾患的潛因（為了反應壓力環境，cl 引發自身的恍惚狀態，讓自己從創傷中解離）,解離機轉心理動力的情結（complex)觀點認知心理學的生產模組（production modules)觀點：認為心靈是由不同的系統組成，每個系統致力於某項特殊的任務，他們執行自己的工作，和其他的系統比較沒關連，很可能受創傷的人們會發展出生產模組以因應壓力。例如失憶症。有兩
26、個機轉說明：第一機轉：自動處理隨著狀態（物理的或心理的）出現的回憶（state dependent recall)(亦即：認知基模會依據某種情緒加以組織）,Putnman（1989)的發現（發生在生命的特定時期，2-4歲之間）似乎支持了：或許只有在統合意識形成的過程遭到破壞時，才會發生多重人格疾患所特有的解離。,發展軌道的觀點,解離型疾患治療,將解離的意識統合起來有時需要行為、心理動力或藥物治療的介入多重人格的治療比較複雜Putnman建議：促進不同人格間的合作與溝通訂立契約：使所有的人格不彼此傷害或破壞治療使用告示板或筆記本，讓不同人格相互流通訊息給對方，並記錄它們的活動鼓勵不同人格參與內在
27、對話，教導當事人因應技巧，不要讓人格換來換去，在有壓力時，教導當事人依意願轉換人格。,有關解離型疾患治療的省思,把解離的意識統合起來，對患者真的有益嗎？方向正確嗎？治療目標？,焦慮症候（神經質行為）的發展與維持的病源分析,(一）生物因素一般說來，遺傳在神經質行為的發展上似乎只佔輕微的角色，甚或不具任何角色。(二）社會因素-(早期的心理創傷、不良的親子關係、不當的管教、不良的人際關係等),1.神經質行為主要是在焦慮-防 衛的架構中發展出來的（亦 即：內在或外在的來源的威 脅將會引發個人強烈的焦慮，這種焦慮使得個人過度使用 各種自我防衛機制，並導致 不良適應的行為）。,2.錯誤的學習-以制約的焦慮
28、反應應付高壓處境的不當模式（cl缺乏能力感，沒有安全感，依賴防衛和逃避的生活方式，以帶來短期的壓力減輕）、類化作用（尤適用於某些恐懼症）、觀察的結果（例如看大白鯊電影後，失去海灘享樂的興趣）、楷模示範的結果（例如父母的高焦慮表現）。,3.個人成長受到阻礙-自我 壓抑的成長環境（例如集中營 或戰俘贏的囚犯，生活缺乏意 義和希望）。4.不當的人際關係-父母的過 度保護或溺愛，導致子女的無 法獨立自主；受到缺乏安全感 的父母影響。,(三)社會文化因素,一般說來，體化症較常發生於未開發國家，焦慮疾患和強迫症較常發生於技術先進國家。在低教育社經階層，轉化症和其他身體症狀較多，而中產或高階層則以焦慮疾患、
29、強迫症、不快樂、不滿足的感受較多。另外，女生在恐懼症和解離疾患方面也較多見。,焦慮與相關疾患的治療,治療的目標：(1)緩解苦惱的症狀(2)改變患者防衛的和逃避的生活風格,焦慮疾患的治療處理1.藥物治療-適量的鎮定劑（會 昏昏欲睡）2.個別的心理治療-人際層面的 治療，利用催眠，降低防衛、學 習新的方式知覺世界、治療情境 學習經驗的轉移到生活中、改變 生活情境中的制約條件）,3.行為治療-除去特定症狀 或不良適應的行為、發展所 需要的能力和適應行為、矯 正可能會強化和維持不良適 應行為的環境條件（系統減 敏法、自我肯定訓練）。,4.家族治療:家庭是一個系統，強調沒有所謂只有一個人有 問題的說法5.多重型態的治療（各種治療 方式的結合）,一般而言，焦慮疾患（強迫症除外）、恐懼症有較好的療效。治療的結果-有70-90%會有改善。,
