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1、门诊病历与处方书写规范,协和医院 孟浦,一、门（急）诊病历书写基本要求,1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩
2、写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。,门急诊病历格式与说明,封面内容及格式医 疗 机 构 名 疗 门 诊 病 历 妥善保存 就诊必备 姓名 性别 年龄 工作单位或住址,编号NO.*,“就诊须知”内容说明*就诊须知内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手
3、术签字手续及患者权利等。,就 诊 须 知尊敬的患者：热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。,*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代
4、理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。,（一）门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查,医 疗 机 构 名 称 门(急)诊 病 历 姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否 工作单位（住址）：职业：药物过敏史：科别：门（急）诊时间：年 月 日 时 分（急诊）主诉：现病史（发病时
5、间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名:,共页 第1页,首页内容说明*为了便于病历书写，根据病历书写基本规范制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补
6、记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。,*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、
7、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。,5、观察记录 医师 护士,医 疗 机 构 名 称门（急）诊 病 历 续 页 科别：就诊时间：年 月 日 时 分（急诊）共页 第页,续页内容说明*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机
8、构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。,*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中
9、书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。,6、告知、签字 知情同意书签字格式 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题,*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者
10、谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。,抢救患者病历记录说明*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注
11、射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；,*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。,死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，
12、死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。,二、处方书写基本规范,1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。4、每张处方笺限一位患者的用药。,5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。6、药品名称应当使用规范的
13、中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。,8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（
14、ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。,12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。267,处方格式与
15、说明,按照处方管理办法中华人民共和国卫生部令（第53号）处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照处方管理办法规定的标准和格式印刷。1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3.第二类精神药品处方笺 4.处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺 6.医保处方笺,费别 自费 公费 保险 其他 急 诊 处方/ID号：XXXXXX 机构名称急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 麻、精 一 处方/ID号：XXXXXX 机构
16、名称麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 精 二 处方/ID号：XXXXXX 机构名称第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 普 通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称处 方 笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 儿 科 处方/ID号：XXXXXX 机构名称儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,医疗证编号 普 通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称医保处方笺（正/副联）姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：工作单位 R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,
