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1、病历的书写与处方管理,襄汾县人民医院医务科,病历的书写,Company Logo,一、病历的作用,医学科研与教育的基础资料,真实反映医院的服务质量和医疗质量,法律证据,支付凭证,诊治疾病的原始记录,Company Logo,病历的法律证据作用,医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,医疗鉴定依据,保险支付或理赔的根据,刑事或者民事伤害案件中的证据,Company Logo,二、病历书写的重要性,二、病历书写的重要性,病案作为载体，是疾病诊治的全程记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病案的书写质量体现一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平。病案的书写质量是一名
2、医务人员职业道德、技术水平、敬业精神的直接体现。病历书写是每一位医务人员必须掌握的基本技能。随着医疗纠纷日益增多，病历的法律和凭证作用越来越受到重视，已成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。,二、病历书写的重要性,医疗鉴定，鉴定的是病历；医疗诉讼打官司，打的也是病历。医疗鉴定的实质就是鉴定专家对病历资料的主观分析。由于病历书写的情况将直接决定鉴定结论是否有利，所以从某种程度上说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的医务人员自己给自己做鉴定。,二、病历书写的重要性,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在
3、法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,三、病历书写与管理的法律依据,2002年9月1日开始实施的医疗事故处理条例；2002年9月1日起施行的医疗机构病历管理规定；2010年3月1日起施行的病历书写基本规范；2010年新制定的四川省住院病历质量评分标准2012年1月1日起施行的卫生部关于修订住院病案首页的通知,四、病历的分类,（一）根据就诊的部门分类1、门诊病历2、急诊病历3、留观病历4、住院病历（二）根据书写的形式或工具分类1、手写病历2、电子打印病历3、电子病历,五、病历书写要点,（一）总的要求及原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应规范使用医学术语
4、，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历记录的时间应该具体到分钟。病历记录的内容应该符合规范要求。,五、病历书写要点,（二）病历书写必须客观、真实、准确医疗事故处理条例中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料，又想保持病历的完整性，有时伪造病人的部分资料，如家庭地址、身份证号、既往病史等；或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实，将不能起到举证的作用。在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。
5、有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小，时间记录有逻辑性错误，或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧，入院记录或执行医嘱时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印，很可能引致医疗纠纷。,五、病历书写要点,（二）病历的修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱不得涂改。需要取消时，
6、应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,五、病历书写要点,（三）病历的书写者，必须符合医疗行政部门的有关规定卫生部的病历书写基本规范规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。如上级医师因各种原因忘记签名，一旦该病历作为举证书证时，是不具备法律效力的。,五、病历书写要点,
7、（三）规范中关于病历书写者的规定门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患
8、者术后即时完成的病程记录。,五、病历书写要点,（三）规范中关于病历书写者的规定1、病历由相应医务人员书写并签名；2、接诊医师：门（急）诊病历；3、经治医师：入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；阶段小结；术前小结；出院记录；死亡记录；手术同意书；输血治疗同意书；特殊检查、特殊治疗同意书；阶段小结；4、手术者或第一助手：手术记录；5、经治医师或值班医师：首次病程记录；病危（重）通知书；6、经治医师或实习、试用期医务人员：日常病程记录；7、会诊医师：会诊记录；8、麻醉医师：麻醉术前访视记录；麻醉记录；麻醉术后访视记录；麻醉同意书；9、参加手术的医师：术后
9、首次病程记录；10、未明确指明：留观病历；抢救记录；死亡病例讨论记录；有创诊疗操作记录；术前讨论记录；上级医师查房记录；疑难病例讨论记录；交接班记录；转科记录；,五、病历书写要点,（四）病历的书写必须在规定的时间内完成1、需即时完成的病历记录：门（急）诊病历；有创诊疗操作记录；会诊记录；术后首次病程记录；2、抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、需8小时内完成的病历记录：留观病历首次病程记录；住院病历首次病程记录；4、需24小时内完成的病历记录：入院记录；再次或多次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录；接班记录；转入记录；手术记录；出院记录；死亡记录；5、
10、需48小时内完成的病历记录：主治医师首次查房记录；6、需一周内完成的病历记录：死亡病例讨论记录；,五、病历书写要点,（四）病历的书写必须在规定的时间内完成1、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。2、长期住院病人每月应写一次阶段小结；3、上级医师首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录。入院三天内应有上级医生意见，能反映三级医师查房意见（入院72小时内应有副主任(主任)医师首次查房记录）。病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人
11、七天内必须有上级医师查房记录。住院期间每周内应有副主任(主任)医师查房记录。4、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录;术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。5、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。6、留观病历每日应有一次以上观察记录，若有病情加重应随时记录。,五、病历书写要点,（五）重视患者的知情权和知情同意书的签署1、由谁签字的问题规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（取消了近亲属和关系人）；
12、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,五、病历书写要点,（五）重视患者的知情权和知情同意书的签署2、需要取得书面同意的医疗活动及告知内容（1）医疗机构管理条例实施细则第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有
13、关情况通知患者家属。（2）医疗事故处理条例中的第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者及时解答其咨询。（3）侵权责任法中的第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,五、病历书写要点,（五）重视患者的知情权和知情同意书的签署1、特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者
14、体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。2、民事行为能力：自然人的行为能力分三种情况：完全行为能力、限制行为能力、无行为能力。我国公民具有完全民事行为能力应当满足下列两个条件:（1）年满18周岁。（2）精神状况健康正常。十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人,五、病历书写要点,（五）重视患者的知情权和知情同意书的签署3、作为医务人员，应改变以往向患者家人或单位领导告知病情和患者的诊治方案由医生及家属来决定的习惯，应将患者的病情、预后、诊治方案、诊治目的、诊治中可能出现的危险性和处理方案告知患
15、者，如患者病情危重需要实施保护性医疗时先告知其家属，由家属根据患者的心理承受能力决定是否告知患者，并详细记录在病历上，并要求患者家属签名。4、如患者具有行为能力，而委托家属签名的应先由患者和家属签署授权委托书，再由委托人签署知情同意书。5、如果实施的治疗影响到病人日后生活质量的，如截肢、全宫切除、卵巢切除、乳房切除等，应由患者及配偶或直系亲属双方签名。6、知情同意书中告知患者诊疗过程可能出现的并发症一定要详细、具体，最好在最后一条写上“其它不可预料的并发症”，避免因书写不详细而病人术后出现的并发症恰好不在告知之列而引发医疗纠纷。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求1、
16、入院记录的书写（1）主诉应突出病人主要症状+体征+持续时间，概括准确、描述清楚；（2）现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（3）专科情况（4）入院诊断：应当主次分明；对待查病例应列出可能性较大的诊断。（5）入院记录无需再写诊疗计划。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求2、首次病程记录的书写（1）首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划；（2）应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写
17、出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（3）诊疗计划应具体，即提出具体的检查及治疗措施安排。（4）诊断依据及鉴别诊断可参照教科书书写。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求3、上级医师查房记录的书写（1）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（2）上级医师首次查房记录应有需补充的病史、体征、诊断依据与鉴别诊断分析、病情分析、诊疗意见、查房医嘱及诊疗计划是否执行等内容。（3）上级医师查房记录应有内涵，能体现出医院的诊疗技术水平。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合
18、法律法规的要求4、抢救记录的书写（1）有抢救医嘱时应有抢救记录；（2）抢救记录应有标题；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（3）内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（4）医、护之间的抢救记录应一致。（5）抢救记录是否另页书写未强制规定。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求5、手术相关记录的书写（1）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（2）术前讨论记录
19、包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（3）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求5、手术相关记录的书写（4）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使
20、用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（5）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求5、手术相关记录的书写（6）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（7）
21、手术分级管理与审批记录；（8）手术风险评估记录：术前24h手术医生、麻醉医生、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，并在表中相应的空格内打勾做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求6、出院记录的书写（1）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（2）有的医生不太重视出院记录，对出院时患者仍存的症状、体征和重要实验室检查结果及出院时的医嘱记录等记录过于简单，患者有可能由于这方面
22、的记录不清而引致纠纷。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求7、日常病程记录的书写（1）应记录重要病情变化、体征变化情况及分析判断和处理意见；（2）应及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见；（3）应记录重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由；（4）新诊断的确定或原诊断的修改，应说明理由并记录；（5）应记录向患者及其近亲属告知的重要事项等。,五、病历书写要点,（六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求8、新病案首页的填写9、电子打印病历的书写（1）打印病历应当按照规范要求的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。（2）打印病历编辑过程中应当按照权限
23、要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,处方的书写,一、处方的种类,1、普通处方；2、麻醉、精一类处方；3、精二类处方；4、儿科处方；5、急诊处方；6、复写处方；7、电子处方；,二、处方书写的法律依据,1、2007年5月1日起施行的处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号）；2、2005年11月14日施行的卫生部麻醉药品、精神药品处方管理规定；3、2010年2月10日印发的卫生部医院处方点评管理规范（试行）；,三、处方的书写规则,（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方限于一名患者的用药。（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名
24、并注明修改日期。（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。,三、处方的书写规则,（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（8）中药饮片处方的书写，一般应当按
25、照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案,三、处方的书写规则,（13）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、
26、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（14）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（15）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。,三、处方的书写规则,（16）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不
27、得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。（17）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,三、处方的书写规则,（18）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度
28、慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。（19）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。（20）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,四、处方的点评,1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3、不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）
29、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,四、处方的点评,（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,四、处方的点评,（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（1
30、1）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,四、处方的点评,4、用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适
31、宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。,四、处方的点评,5、超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,五、处方书写示例,1、皮（）注射用头孢西丁针 1.0g4支2天 Sig:2.0g iVgtt 30滴/分 q12h2、（续）注射用头孢西丁针 1.0g4支2天 Sig:2.0g iVgtt 30滴/分 q12h3、妇炎康胶囊 0.5g12粒3板1盒 Sig:3.0g（或6粒）Po tid,Thank You!,
