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1、江阳市人民医院卒中中心管理委员会相关制度一、卒中中心管理委员会工作制度1 .定期召开委员会会议，总结分析上一个阶段的工作情况，对卒中中心医疗质量提出针对性改进措施；2 .制订与卒中中心有关的战略规划及财政预算；3 .审议由总监提出的卒中中心年度工作计划、卒中中心发展战略、各类流程等；4 .审核卒中中心各类培训计划和方案，定期对培训效果进行跟踪、反馈、修改；5 .建立考核评估制度，定期进行评估并修改工作流程。二、卒中中心管理工作会议制度1.例会工作内容(1)各科室汇报卒中中心建设中的遇到的问题存在困难。(2)协调各相关科室工作中相互协作出现的问题。(3)解决各关科室工作中出现的问题。(4)汇报各
2、自的工作指标完成情况。(5)安排下一步整改工作。每月召开一次。6 .工作流程(1)卒中中心副主任委员关玉华副院长主持例会。重大问题请赵华伟院长主持参加。(2)卒中中心管理委员会办公室通知相关参会人员参加。科主任、秘书必须参加。(3)无特殊原因必须到会，请假向中心常务副主任请假。(4)各相关科室主任发言。(5)做好会议记录，材料整理归档。(6)安排下一步工作。7 .奖惩制度(1)无故不参加会议，扣科室质控分2分，扣个人质控分2分。(2)年底纳入科室、个人评优指标。三、脑卒中多学科联合例会制度1 .卒中中心联合例会每季度召开两次。具体时间由协调员提前一周通知各与会代表，地点：神经内科会议室。2 .
3、联合例会的参与者应包括卒中中心主任和/或副主任委员、行政总监和医疗总监、协调员、中心内部各职能部门委员、院前急救系统的代表等。3 .例会的内容包括对本中心急诊卒中患者诊疗情况的汇总分析及讨论。分析内容由协调员或医疗总监指定的人员汇报，汇报内容采用PPT形式，要有详实可靠的数据分析。与会各部门代表应对汇报内容反映出来问题的原因及改进措施进行讨论，更新流程规范。4 .与会者应保证参与例会的时间，确因特殊情况不能参会的需委托代表参加，记录并传达会议的内容以促进本部门的工作。5 .与会者应积极参与卒中中心的改进工作，对各项制度、流程提出合理化建议，并根据卒中中心管理委员会的建议积极调整本部门的工作流程
4、和方法，提高卒中诊疗的效率和效果。6 .协调员应在每季度末将各部门卒中患者诊疗情况的数据汇总，提交医疗总监审核后形成文字材料，以便下次会议各代表阅览。7 .协调员或医疗总监指定的人员应对每次会议内容作详实的书面记录，并将涉及各部门的改进意见汇总后一并以简报形式发送给与会代表，以便会后各部门进行工作调整。四、脑卒中多学科联合会诊或查房制度多学科联合会诊及查房是卒中中心建设工作的重要一环。依托医院的人才优势、技术优势，对学科优质资源进行整合，充分利用现有医疗资源，发挥专业功能，开展对患者多学科会诊及联合查房，提出全面科学的诊断，制定个体化综合治疗方案，提高卒中患者的诊断率，降低死亡率、致残率，从而
5、达到提升医疗质量、方便患者就医、节省医疗费用、缩短就诊时间的目的。医院完善多学科联合会诊或查房工作制度如下：1 .多学科综合会诊、查房旨在提高脑卒中综合诊疗水平，涉及专业多，学科交叉，神经内科、神经外科、介入室、康复医学科、急诊医学科、CT核磁共振科、超声科、重症监护室等专业学科。2 .每月至少举行2次多学科联合会诊或多学科联合查房，多学科综合会诊地点在神经内科会议室，由医务部具体协调相关工作。3 .各临床科室要对病人病情进行评估，做到会诊时准备充分，评估完善。如有疑难、危重病例需进行综合会诊，请在会诊申请单上填写相关信息，并提出相关要求报医务部，同时在多学科会诊前，做好危重病人的应急处理，医
6、务部根据相关情况协调组织会诊，会诊后综合专家意见，并由职称最高专家告知患者家属意见，结合病人实际，给予病人有效治疗，及时对治疗效果评价，以便更好地做好治疗工作。4 .会诊要做好会诊记录，根据专家的建议制定综合诊疗方案，及时根据患者病情变化做好评估工作。5 .遇有会诊病例，被邀专家要高度重视、按时参加，如有特殊情况本人不能参加，应根据会诊要求指派所在专业科室相应医务人员参加。各科室要高度认识多学科会诊的重要性，认真对待此项工作，会诊申请单一定要认真填写，会诊前做好充分准备，确保多学科综合会诊质量。五、脑卒中疑难、危重病例讨论制度脑卒中疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高
7、医疗质量，确保医疗安全，是提高卒中诊断率、降低死亡率、致残率的重要措施。1 .每周至少开展1次脑卒中疑难、危重病例讨论，地点为神经内科会议室。2 .对卒中诊断不明确或者疗效较差的病例；病情复杂疑难、病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例进行讨论。3 .讨论由各卒中救治小组提出或各科主任指定，卒中中心医疗总监主持，科室主任、责任医师、护士长以及责任护士参加，并邀请相关科室专家参加。4 .讨论前由经管医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。讨论时由责任医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；科室主任应详细分析病情，提出讨论目的；与会者针对该病例充分
8、发表意见和建议，结合国内外医学资料综合分析，制订诊治方案，最后由讨论会主持者归纳总结。5 .讨论由经管医师负责记录，整理好的记录由责任医师审签将讨论记录记载在脑卒中疑难、危重病例讨论记录本。六、质量分析及典型病例分析会（以下简称质控会）制度建立卒中中心的目的是使我院脑卒中的诊疗流程规范化、制度化，并且可持续性改进。鉴于此，对中心运行过程中的重要环节必须要有可量化的指标进行评估，以提供流程改进的依据；对于实际工作中出现的具体问题需做具体分析，并据此进行奖惩。为此，管委会特制订以下制度，确保定期对中心运行的量化指标进行跟踪、分析及适时据此做出流程改进；对运行过程中出现诊疗失误的典型病例进行讨论、分
9、析及据此做出相应奖惩。1 .卒中中心质控会每2周举行一次，医院院周会结束后召开，地点为急救中心七楼学术厅。2 .质控会的参与者应包括卒中中心主任和/或副主任委员、行政总监和医疗总监、协调员、中心内部各职能部门委员及典型病例的相关责任人等。3 .质控会的内容包括对前2周本中心急性卒中患者诊疗重要环节量化指标的阶段性数据分析、讨论及典型病例的汇报。数据分析由协调员或医疗总监指定的人员汇报，汇报内容采用PPT形式，数据需有趋势图，并与上一季度及去年同期的比较，具体指标详见医院卒中中心建设管理及质控指导方案。4 .典型病例讨论由医疗总监主持，原则上每次分析一个具有典型意义的病案。由相关部门责任人汇报，
10、内容采用PPT形式，包括事件发生的详细情况、经验教训及后续整改措施的建议等。汇报完毕后自由讨论，并对流程的改进及责任人的奖惩形成决议。5 .与会者应保证参会时间，并对汇报内容反映出来问题的原因及改进措施进行积极讨论。确因特殊情况不能参会的需委托代表参加，记录并传达会议的内容以促进本部门的工作。6 .各部门应做好原始资料的登记工作，如急诊卒中患者时间管理表等，并指定专门人员每月初将上月数据整理好后会同原始资料一并交协调员统一归档保管。协调员应在质控会前将各种数据资料汇总，提交医疗总监审核后形成文字材料，下发会议代表阅览。7 .协调员或医疗总监指定的人员应对每次会议内容作详实的书面记录，并将涉及各
11、部门的改进意见汇总后一并以简报形式发送给与会代表，以便会后各部门进行工作调整。8 .对质控会上暴露出来的问题，属于流程不完善的需各相关部门负责人讨论商议后提出新的流程以优化现有流程。如系当事人未按流程操作或操作不当者，情节轻微未造成严重不良后果的，给予经济处罚（原则上扣除当月奖金20%）；对造成严重后果者（如患者伤残甚至死亡酿成重大医疗纠纷）需追究当事人责任，除给予经济处罚（原则上扣除当月奖金50%）外，强制离岗1月进行业务培训。对于提出合理化建议使流程改进明显的，个人给予500元奖励，科室给予2000元奖励。急诊卒中时间管理表填写完善奖励50元/份，由急诊医学科、神经内科医师各一半；两个科室
12、医师均未按要求填写，扣除责任人各25元，仅一个科室未按要求填写，扣除此责任医师25元。七、卒中筛查制度按卒中中心建设要求，为了更好的做好医院的规范化建设，积极推进脑卒中筛查与防治工作的大力开展，结合我院的实际情况，特制定脑卒中筛查制度。1 .神经内科、康复医学科、心血管内科、内分泌科及门诊需对40岁以上的卒中高危人群进行筛查，填写ESSEN卒中风险评分量表，各科设专门筛查人员汇总登记。2 .心血管内科需对房颤患者进行CHADS2CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险情况，各科设专门筛查人员汇总登记。3 .每半年开一次总结会，相关科室对以前脑卒中筛查开展情况进行总结，提出在执行过程中需要解决的
13、难题。汇报近阶段要开展的工作重点。4 .管委会要及时传达上级有关脑卒中筛查与防治指导意见及相关指示精神，对专家组和督导组提出的问题及时解决。5 .管委会要结合医院实际，加强脑卒中筛查管理，协调多学科配合，提高综合管理水平。6 .总协调员要做好文字记录，并将会议内容及时整理成工作简报全院发放，让全院职工及时了解我院脑卒中筛查开展情况。八、卒中中心教育培训制度卒中中心除对急性卒中患者进行诊疗外还承担卒中相关疾病的教育和培训工作。建立教育培训制度，提高中心各部门业务水平，减少误诊和漏诊；有利于提高急性卒中的诊疗效率，强化各部门的合作。为此，卒中中心委员会特制订以下制度，保证卒中相关知识教育培训的制度
14、化、常态化、规范化。1 .教育培训将依托我院人才资源优势，必须覆盖卒中中心及所有相关单位及人员，以多层次、多角度、多形式开展，其内容包括院外培训和院内培训两大部分。2 .院外培训的对象包括县级医疗转诊机构及社区。院内培训对象包括卒中中心管理人员、卒中中心质控人员、救治小组、相关学科人员以及院内非卒中中心部门人员（包括行政后勤部门等）。3 .针对院前急救系统人员培训的目的：加强急性卒中的诊断及院前处置，以及协调与卒中中心的合作和送诊通道、流程的建立完善。培训每季度一次，由我院急诊医学科、神经内科副高及副高职称以上临床医师完成。培训内容包括急性卒中的诊断，卒中治疗最新进展及院前处置；急救流程的优化
15、及演练。培训可采用PPT形式集中授课，也可采用实地模拟演练等形式，每次培训时间不少于1小时。4 .县级医疗转诊机构人员培训目的：加强急危卒中的诊断、病情评估及基础治疗。培训每季度一次，主要针对当地心血管内科、急诊科医师，由我院神经内科、急诊医学科副高及副高职称以上临床医师完成。培训内容包括急性卒中的诊断，卒中治疗最新进展。培训可采用PPT集中授课，每次培训时间不少于1小时。5 .社区培训目的：加强对急性卒中的认识、预防及生活管理。培训每季度开展一次，针对我院周边社区的社区医生、普通居民，由神经内科医师完成。培训内容包括急性卒中的早期识别，一级、二级预防，血脂管理，血压管理等。培训采用PPT授课
16、、分发健康材料及答疑解惑的形式，每次培训时间不少于1小时。6 .卒中中心院内培训目的：普及卒中诊疗的最新进展,协调中心内各职能部门的合作。全院职工培训每年一次，卒中中心管理人员每半年一次，卒中中心质控人员、救治小组每季度1次，卒中相关学科人员每月1次，由神经内科及相关学科副高及副高职称以上医师轮流承担。培训内容包括急性卒中诊断、鉴别诊断、治疗、检查、检验等最新进展以及院内收诊、会诊、转诊的流程。培训可采用PPT集中授课，也可采用模拟演练等形式，每次培训时间不少于1小时。7 .院外培训在当地部门或社区完成，卒中中心将拨付相应经费予以资助；院内培训在我院会议室完成。各部门培训人员需按时按计划完成，
17、不得推诿、拖延，并充分保证培训的质量。九、卒中中心质控管理制度（一）溶栓病人必须填写启动时间表格，对于时间有延误的注明原因。（二）对于在时间窗内的病人，及时启动绿色通道，拒绝静脉溶栓的病人需签字。（三）血常规、血糖、凝血、肾功能化验在30分钟内完成。（四）头颅CT须在15分钟内出报告。（五）病人病区签字同意后，10分钟内进行溶栓。（六）各项签字注明具体时间。（七）质控会每月一次，对不足进行讨论，制定整改方案。（八）主要质控指标1 .卒中患者抵达急诊接受NIHSS评分的比例。2 .缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓患者的比例。3 .在抵达医院60分钟内，急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的
18、比例。4 .在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头颅CT/CTA或MRI/MRA的时间。完成头颅CT25分钟的比例；5 .对急性缺血性卒中患者，从入院到开始血管内治疗的时间。6 .对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h内发生症状性颅内出血的患者比例。7 .对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h内发生明显颅内出血的患者比例。8 .对接受静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者有治疗后90天mRS记录的患者比例。9 .诊断性全脑血管造影检查术后24小时内患者的卒中发生率和死亡率。10 .接受CEA或CAS治疗的患者在30天内卒中发生率和死亡率。11 .SAH.
19、ICH.AVM患者入院时病情严重程度评估率。12 .48小时内动脉瘤破裂导致的SAH患者从就诊到行动脉瘤夹闭或介入术治疗的平均时间。13 .AVM导致的卒中患者在30天内行外科或血管内治疗的比例。14 .卒中患者行去骨瓣减压、血肿清除术的比例及死亡率。15 .卒中患者行脑室外引流的比例及死亡率。16 .与华法林治疗相关的颅内出血率；INR升高(INR1.4)患者从入院到给予促凝血治疗后INR达标的平均时间o17 .各类型卒中，颅内外动脉狭窄，SAH或TIA患者入组相关临床试验研究的比例。(九)处罚：就诊病人在时间窗内的未溶栓，追究超过时间窗原因，给予相关科室负责人KPl扣分10分。十、卒中多学
20、科质控制度1 .医院每季度召开一次卒中多学科质控会议。具体时间由协调员提前一周通知各与会代表，地点：神经内科会议室。2 .多学科质控例会的参与者应包括卒中中心主任和/或副主任委员、行政总监和医疗总监、协调员、中心内部各职能部门委员、院前急救系统的代表等。3 .多学科质控例会的内容包括对本中心急诊卒中患者诊疗情况的汇总分析及讨论。分析内容由协调员或医疗总监指定的人员汇报，汇报内容采用PPT形式，要有详实可靠的数据分析。与会各部门代表应对汇报内容反映出来问题的原因及改进措施进行讨论，更新流程规范。4 .与会者应保证参与例会的时间，确因特殊情况不能参会的需委托代表参加，记录并传达会议的内容以促进本部
21、门的工作。5 .与会者应积极参与卒中中心各项质控指标的改进工作，对各项制度、流程提出合理化建议，并根据卒中中心管理委员会的建议积极调整本部门的工作流程和方法，提高卒中诊疗的效率和效果。6 .协调员应在每季度末将各部门卒中患者诊疗情况的数据汇总，提交医疗总监审核后形成文字材料，以便下次会议各代表阅览。7 .协调员或医疗总监指定的人员应对每次会议内容作详实的书面记录，并将涉及各部门的改进意见汇总后一并以简报形式发送给与会代表，以便会后各部门进行工作调整。十一、卒中中心健康宣教制度1 .在卒中中心管理办公室统一领导下，定期组织卒中相关多学科医护人员及卒中健康管理师在卒中相关科室、全院、社区、机关单位
22、、基层医疗机构、医共体成员单位进行脑卒中健康宣传教育，开展脑卒中知识讲座与培训，普及卒中预防、筛查、急救、康复、健康管理等知识，每月至少1次，提高卒中知识知晓率，以降低本地区卒中发病率、致死、致残率。2 .卒中健康宣教须采取各种途径、多种方式进行，诸如:健康讲座、健康大讲堂、义诊、世界卒中日、卒中宣传周、微信公众号、网络、媒体、报纸、电视、宣传栏手册等。可制成动画、短片视频在患者密集区、病区、门诊大厅等处循环播放；将脑卒中健康宣教内容制成板报、图片、宣传栏，在门急诊、体检中心、卒中相关科室设置健康知识宣传栏，放置宣传单，至少每3个月更新1次。3 .卒中健康管理师是健康宣教责任人，无健康管理师的
23、各卒中相关科室选派1名医/护人员作为健康宣教责任人，负责制定健康宣教计划，实施卒中宣教任务，定期完成工作总结。每次宣教均要求保留：宣教文字、视频、PPT,现场照片、签到表等资料备查。4 .各责任人需保证对住院卒中患者或家庭，在院期间行2次以上脑卒中宣教，宣教内容主要包括发病机制、临床表现、功能障碍特点、康复治疗、二级预防、用药相关知识等,将治疗、护理、康复、心理、预防等多方面内容，通过简单易懂的方式传递给患者及家属。5 .各责任人需做好每名住院卒中患者脑卒中宣教反馈工作，由患者出院前填写健康教育反馈意见簿，以便责任人总结归纳宣教过程中存在的不足，不断完善提升宣教效果。6,卒中中心管理办公室负责
24、协调推进门急诊办公室、卒中相关科室等部门进行卒中健康宣传，定期对上述科室和部门的健康宣教工作进行考核，并参照卒中质控与奖惩文件实施绩效奖惩。十二、卒中随访管理制度为了积极推行卫健委脑防委倡导的防前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和患者家庭，进行全流程卒中管理，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访管理制度。1 .随访范围：凡我院神经内科、神经外科出院后的卒中患者均需进行出院后随访，随访管理率要求二90%2 .责任人：患者的主管医师。3 .随访时间：根据患者病情和治疗需要而定，对于治疗用药副作用较大、病情复杂、危重病人等，出院后应随时随访。4 .随访方式：电话随访。5 .随访的内容：按照患者出院健康随访管理清单对患者进行全面指导。
