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1、急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：150.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1 .临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2 .体征：肺部干湿性罗音。3 .辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.一
2、般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。4 .急救措施：根据病情使用吗啡。5 .消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。6 .稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压90mmHg）,使用血管活性药物。7 .洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。8 .其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。9 .原发病的治疗：治疗原发病和诱因。10 非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为774天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-1O：150.1急性左心功能衰竭疾病编码。2 .如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查
3、和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2 .肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）.血清心肌损伤标志物（如TNT或TNLCK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3 .心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1.症状缓解，可平卧。2 .生命体征稳定。3 .胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4 .原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1 .病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2 .合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3 .合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4 .合
4、并严重感染不易控制者。5 .等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICDTO：150.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日住院日期：年_月_日标准住院日7T4天发病时间：年_月_日_时_分到达急诊时间：年_月_日_时_分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价口生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测口完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院
5、治疗重点医嘱长期医嘱： 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测临时医嘱：口描记18导联心电图口血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂长期医嘱： 心力衰竭常规护理口特级护理口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记24小时出入量临时医嘱： 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5mgiv（酌情） 拍床旁胸片口做床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作口协助患者或家属完成急诊挂号、交费入院宣教口静脉取血心衰护理常规口特级护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天住院第
6、2天住院第3-4天主要诊疗活动口上级医师查房 制订下一步诊疗方案口完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查口对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案口复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗口复查电解质重点医嘱长期医嘱： 心力衰竭常规护理口特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记录24小时出入量临时医嘱： 利尿剂 扩血管药口升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱口抗心律失常（必要时）口抗菌药物（必要时）口复查血气、电解质长期医嘱：心力衰竭常规护理口特
7、级护理口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记录24小时出入量临时医嘱：口复查床旁胸片（酌情）复查电解质口用药同前口完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱： 心力衰竭常规护理口特级护理口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床 记录24小时出入量临时医嘱：口复查床旁胸片（酌情） 复查电解质口用药同前，根据情况调整主要护理工作心力衰竭常规护理口特级护理静脉取血心力衰竭常规护理特级护理心力衰竭常规护理口特级护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天住院第67
8、3天住院第774天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰竭常规治疗 病情稳定者可转普通病房上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院完成上级医师查房记录心衰竭常规治疗 通知患者和家属 通知住院处口向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期口完成病历书写口将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 心力衰竭常规护理口一级或二级护理（转入普通病房后）口吸氧（必要时）口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记录24小时出入量临时医嘱，口复查床旁胸片（酌情）口复查电解质
9、利尿剂口扩血管药（必要时）口升压药（必要时）口纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱： 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床旁活动口普食 心衰常规治疗临时医嘱,口复查床旁胸片（酌情）出院医嘱：口注意事项出院带药门诊随诊主要护理工作口心力衰竭常规护理口一级护理根据病情可转入普通病房口心力衰竭常规护理口二级护理出院准备指导出院宣教协助办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名持续性室性心动过速临床路径(2009年版)一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为持续性室性心动过速(ICD-10：147.203)
10、行经导管消融或置入型心律转复除颤器(ICD)治疗(ICD-9-CM-3：37.26+(37.34/37.94)(二)诊断依据。根据临床技术操作规范一心电生理和起搏分册(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)和ACCAHAHRS2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南(JACC2006,51卷,21期)等国内外治疗指南1 .临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。2 .心电图表现：(1)异位激动起源于希氏束分叉以下。(2)至少连续发生3次。(3)频率100-250次/分的心动过速。3 .持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。4 .特发性室速是指经过详细的
11、病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺昔敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范一心电生理和起搏分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和ACCAHAHRS2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南（JACC2006,51卷,21期）等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器）1 .查找引起室速的病因，确定治疗方案。2 .治疗诱因（包括缺血、电
12、解质异常和药物中毒等）。3 .经导管消融（见附件1）。4 .置入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。5 .药物治疗（抗心律失常药物治疗）。6 .获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为6-10天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10：147.203持续性室性心动过速疾病编码。2 .除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。3 .如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）首诊处理（急诊室）。1.明确持续性室速的诊断。2 .明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式(见附件2)
13、：(1)血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速；(2)血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；(3)血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物,如效果不好可择期麻醉后直流电复律。3 .初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：(1)存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；(2)急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCl手术流程”；(3) 一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCl手术流程”；(4)特发性室速患者进入“电生理检查+经导管消融手术流程”；(5)伴有心肌
14、病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，进入“ICD置入术手术流程”。(七)术前准备(电生理检查+经导管消融术/ICD置入术)1-2天。必需的检查项目:1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；2 .血常规+血型，尿常规、便常规；3 .肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4 .超声心动检查、胸片。（八）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。5 抗心律失常药物（包括静脉和口服）。6 .用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制
15、INR在1.5以下。7 .停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。8 .必要时术前使用预防性抗菌药物（参照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004）285号）。（九）手术日为入院第3天（根据病情需要）。明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查+经导管消融术或ICD置入术。1 .麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入术需要诱发室颤者）。2 .手术内置物：ICD置入术中需要“置入型心律转复除颤器”。3 .术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药。（十）术后恢复3-7天。1 .需复查心电图。2 .ICD置入术者出院前，需复查心电图、胸片、Holter.起搏器程控。（十一）出院标准。1 .生命体征平稳。2
16、 .手术伤口愈合良好。3 .置入的ICD工作正常。（十二）变异及原因分析。1 .电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD置入术。2 .消融术部分成功，另需药物治疗及ICD置入术以确保患者长期的安全性。3 .置入ICD的患者需要口服抗心律失常药物，服药期间出现血压、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药。4 .需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因药物导致心率降低而需行永久起搏器置入以保证远期预后。5 .其他情况，包括手术并发症等。二、持续性室性心动过速临床路径表单*适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：147.203）行电生理检查+经导
17、管消融术（EPS+RFCA）（ICD-9-CM-3:37.26+（37.34/37.94患者姓名：性别：年龄：病例号：住院日期：年一月日出院日期：年月日标准住院日670天发病时间：一年一月一日时分达急诊时间：一年一月一日时分时间到达急诊（010分钟）到达急诊（030分钟）到达急诊（024小时）主要诊疗工作口描记12导联心电图口评价心电图 询问病史口检查生命体征，体格检查 完成血流动力学评估 根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字 请上级医师会诊口如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律口如果血
18、流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施 如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律 向家属交代病情，签署相关知情同意书口评价病史及基础病，分析各项化验结果 再次i家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书口准备收入相关病房 AMI/一过性缺血采用“PCI流程表”口特发性室速采用“EPS+RFCA流程表”口需要置入ICD采用“ICD置入术流程表” 电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程” 密切观察患者心律情况重点医嘱长期医嘱：口吸氧口心电、血压和血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 血清心肌标记物测定口血常规+电解质 动脉血气分析 凝血功能长期医嘱
19、：口特级护理 每小时测量记录生命体征口卧床、禁食水口心电、血压和血氧监测临时医嘱：口麻醉机吸氧（如需直流电转复）口静脉予麻醉药物（如需直流电复律）口直流电复律（按需） 描记12导联心电图（转复后） 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）长期医嘱：口特级护理口卧床口心电、血压和血氧监测口吸氧临时医嘱：口服/静脉抗心律失常药物针对异常化验指标进行复查要理作主护工协助患者或家属完成挂号、交费等手续口取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药口特级护理准确记录治疗过程（时间、病情变化）口特级护理口准确记录治疗过程（时间、病情变化）情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，
20、原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。时间住院第1天住院第2天住院第3天（术日）主要诊疗工作口上级医师查房口分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估确定下一步治疗方案口完成病历书写向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字 确定患者是否需要进行电生理检查+经导管消融术 完成术前准备 继续调整抗心律失常药 术后ECG口术后伤口观察。 术后给予抗菌药物 EPS+RFCA术后患者有置入ICD指证，转入“IC
21、D置入术流程”重点医嘱长期医嘱口二级护理口心电、血压和血氧监测临时医嘱口描记12导联心电图Holter（按需）口心脏（MRD（按需）抗心律失常药（按需）长期医嘱二级护理临时医嘱口明日局麻下行EPS+RFCA术术区备皮口术前晚可口服镇静药物口继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱今日行EPS+RFCA手术EPS+RFCA术后护理口卧床口心电、血压监测口吸氧口预防性应用抗菌药物2天临时医嘱口继续调整抗心律失常药（按需）口描记12导联心电图主要护理工作口入院宣教病房设施及相关规定介绍心理及生活护理心理及生活护理指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如口穿刺动脉，术后加压包扎，沙袋压迫8小时，平
22、卧8T2小时，24小时后解除包扎口穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧8-12小时后可下地活动病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4天住院第5天（出院日）主要诊疗工作 术后伤口观察，换药等相关治疗 术后预防性给予抗菌药物 安排术后相关检查确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院氯厢浙榔长期医嘱口卧床口心电、血压监测临时医嘱 换药一次（EPS+RFCA术后24小时解除包扎，局部听诊有无杂音） 预防性抗菌药物 继续使用抗心律失常药（按需）出院医嘱：出院医嘱口出院带药：继续使用抗心律失常药（按需）主要护理工作口配合医
23、师伤口换药口办理出院病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名三、持续性室性心动过速临床路径表单*适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：147.203）行置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（TCD-9-CM-3：37.34/37.94）患者姓名：性别：年龄：病例号：住院日期：年一月日出院日期：年月日标准住院日670天发病时间：一年一月一日时分达急诊时间：一年一月一日时分时间到达急诊（010分钟）到达急诊（030分钟）到达急诊（024小时）主要诊疗工作 描记12导联心电图评价心电图 询问病史口检查生命体征，体格检查 完成血流动力学评估 根据患者病
24、情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字 请上级医师会诊口如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律 如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施 如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律 向家属交代病情，签署相关知情同意书 评价病史及基础病，分析各项化验结果 再次i家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书口准备收入相关病房 AMI/一过性缺血采用“PCI流程表” 特发性室速采用“EPS+RFCA流程表” 需要置入ICD采用“ICD置入术流程表” 电解质紊乱、药物中毒等诱因或
25、无手术指征采用“药物治疗流程” 密切观察患者心律情况重点医嘱长期医嘱：吸氧口心电、血压和血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 血清心肌标记物测定口血常规+电解质 动脉血气分析 凝血功能长期医嘱： 特级护理 每小时测量记录生命体征口卧床、禁食水 心电、血压和血氧监测临时医嘱：口麻醉机吸氧（如需直流电转复）口静脉予麻醉药物（如需直流电复律）口直流电复律（按需） 描记12导联心电图（转复后） 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）长期医嘱：口特级护理口卧床口心电、血压和血氧监测吸氧临时医嘱：口服/静脉抗心律失常药物针对异常化验指标进行复查要理作主护工协助患者或家属完成挂号、
26、交费等手续口取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药口特级护理准确记录治疗过程（时间、病情变化）口特级护理准确记录治疗过程（时间、病情变化）情异录病变记无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。时间住院第1天住院第2天住院第3天（术日）主要诊疗工作 上级医师查房口分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估 制订下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同
27、意签字确定患者是否需要进行ICD置入术完成术前准备调整抗心律失常药术后心电图术后伤口观察。术后预防性使用抗菌药物重点医喔长期医嘱：口二级护理心电、血压和血氧监测临时医嘱：口描记12导联心电图 Holter（按需） 心脏MRl（按需） 抗心律失常药（按需）长期医嘱：口二级护理临时医嘱:口明日全麻下ICD置入术口术区备皮术前禁食水术前晚可口服镇静药物口调整抗心律失常药长期医嘱：全麻下ICD置入术后护理 一级护理口卧床 心电、血压监测吸氧 预防性使用抗菌药物临时医嘱： 调整抗心律失常药 心电图主要护理工作口入院宣教病房设施及相关规定介绍心理及生活护理心理及生活护理指导患者相关治疗和检查活动行ICD置
28、入术者，术后局部加压包扎至次日晨，卧床24小时病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6-9天主要诊疗工作术后伤口观察，换药等相关治疗术后给予抗菌药物安排术后相关检查术后给予抗菌药物行ICD置入患者进行术后检查（包括X线胸片、HoIter、术后TCD程控） 住院第6天可评估ICD置入术的患者是否可以出院 术后检查评估 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：口全麻下ICD置入术后护理 一级护理口
29、卧床 心电、血压监测 预防性抗菌药物临时医嘱：口换药一次（行ICD置入者晨起解除加压包扎，局部换药） 继续调整抗心律失常药 心电图长期医嘱：口全麻下ICD置入术后护理 一级或二级护理 预防性抗菌药物（术后共用3天）临时医嘱: 调整抗心律失常药 X线胸片 Holter 术后ICD程控出院医嘱： ICD置入术的患者出院（或住院第9天拆线后出院） 继续使用抗心律失常药 住院第9天伤口拆线、换药主要护理工作口配合医师伤口换药协助患者完成相关检查口办理出院（住院第7天出院者，嘱患者第术后第9天来院拆线）出院指导病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名附件1室速的EPS+叶CA常见适应证分类电生理诊断处理方法特发性室速右室流出道室速特发性左室室速左室流出道室速器质性心脏病室速 致心律失常性右室心肌病室速 心肌梗死后室速（部分单型性室速） 束支折返性室速（部分扩张性心肌病/缺血性心肌病室速） 建议ICD 首选ICD 建议预防性置入起搏器附件2,持续性室速临床症状分类及处理方法分类症状处理方法血流动力学稳定无症状无任何由室速引发的不适有轻微症状 感觉胸部、咽部或颈部搏动感 心悸、心慌 漏搏感首选抗心律失常药物转复血流动力学不稳定晕厥前症状 头晕 乏力 虚汗 面色苍白静脉麻醉后直流电转复晕厥/猝死意识丧失立即直流电转复
