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1、血液透析中心（室）医院感染管理质量科室评价标准（100分）检查科室：检查人：检查日期：年月日检查内容检查方法查阅病历住院号、考核医务人员姓名等信息检查结果分值L.布局合理，有专人管理，使医务人员和患者遵守管理流程，透析时无家属随便进出透析区。现场查看，不符合要求2分。口是否22.科室有布局平面图，每个透析单元使用面积N32m2,有设施设备清单和设施维保记录查看资料，无设施维保记录或记录不及时一处扣2分是否33.水处理区温度符合要求（5-40C）。有温度记录，一次不合格或记录不及时扣2分是否54.干湿库房分离，物品摆放标识清楚，体现先进先出原则。物品摆放符合要求，账物相符。现场查看。一处不合格扣
2、3分口是否55.定时对水处理系统进行热消毒，专人记录消毒时的温度与消毒时间等。使用过氯乙酸消毒后，应测定残余浓度，过氯乙酸lmgL时才合格，有记录。查看最近的一月内的记录，一次不合格扣0.1分口完整口残缺26.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面采用500mgL人的含氯消毒剂进行擦拭消毒；对透析机进行内部消毒，对透析单元地面进行清洁消毒：当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。现场要求2名护士演示透析机表面消毒。查消毒液配制浓度达标情况。一人次不合格扣2分口是否107.每个透析单元的消毒毛巾应一单元一用，严格区分阳性区与阴性区的消
3、毒用品，防止出现混用。查消毒毛巾数量与标识。不合格扣I分口是否38.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换现场查看，核对周转物品数量与询问护士执行情况。是否29.物表消毒时配制的消毒液浓度符合要求，保洁人员与护士能准确配制消毒液，有条件保证配制浓度合格：有量杯或刻度，有测试纸。现场配制，测试浓度不合格扣5分口是否510.每天使用空气消毒机消毒透析治疗区1-2次，治疗室及置管室每天消毒1次。消毒机定期进行维护保证达到消毒效果。现场查看与查资料。一次不记录扣1分口是否3IL每季度对透析治疗室、置管室、治疗室等部位进行空气、物体表面及医务人员手的微生物监测，结果符合要求（空气中的细菌菌落
4、总数4cfu5min9cm物表与手的细菌总数1OcfuZcm2）,不符合要求时有原因分析及追踪。查记录，一次不监测扣5分。是否512.阳性透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。现场查看，阳性物品标识清楚，不合格一处扣2分口是否313.阴性透析患者患有经空气传播疾病时，护士知晓隔离措施。在日常工作中，工作人员能遵循标准预防原则，做好个人防护。现场考核2名护士，知晓标准预防概念与措施并遵循。一项不合要求扣1分口落实口没落实514.初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透析病人每半年复查1次。所有患者的检查结果以电子表格汇总，方便查询。HC
5、V抗体阳性的患者，有HCV-RNA及肝功能指标的检测。查看3-5名患者检查结果及所有患者检测汇总表。所有HCV阳性的结果全部查看。记录不清楚扣5分口是口否515.急诊患者的筛查管理：进行快速血源性疾病的筛查，待结果明确后方可安排透析，否则安排在急诊透析区。抽查病历及询问工作人员。一人次不筛查扣5分口是口否516.开展透析相关血液感染监测，发现患者发热不能排除与透析相关时通过杏林信息系统上报并登记查看科室登记本。漏报1例扣2分口是口否217.在手术室进行造疹操作.中心静脉置管时遵守无菌操作原则及无菌操作技术。外科洗手、术野使用2%洗必泰或2000-5000mgL的碘伏原液进行外科消毒；穿刺前应使
6、用使用2%洗必泰或2000-5000mgL的碘伏原液消毒穿刺部位3遍，范围15cm*15cm,成功后使用无菌纱布覆盖穿刺部位。连接管路时遵守无菌操作技术。现场查看与考核，一人次不合格扣3分Il是口否518.移植物血管内髅、长期导管、临时导管相关感染的预防措施能落实：遵守无菌操作技术、彻底消毒穿刺部位，消毒范围15cm*15cm.长期导管端应使用无菌肝素帽或注射器接在导管末端。连接时彻底消毒肝素帽3次，每次15下。按科室制定的操作流程进行考核与现场查看。一人次不合知扣3分口是口否319.发现导管穿刺部位有红肿现象时，对患者进行重点管理：每天换药，随时观察并报告。查看资料，询问患者及护士无菌操作违
7、反一人次扣1分口是口否220.环境卫生学监测每季度监测一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。查看资料，一次不合格无追踪整改扣5分口是口否521.每月对透析用水进行细菌总数监测，采样部位为反渗水供水管路的末端，透析用水50CFUm时进行干预，并有整改后的监测结果；每季度对透析用水进行内毒素的监测，内毒素0.125EUml时，进行干预。透析用水的细菌和内毒素监测应每台机器每年至少采样一次C查看采样计划及监测结果。一次不合格扣2分，无追踪扣20分。口合格口不合格1022.手卫生设施齐全，护士能严格遵循手卫生指征并执行。护士手卫生依从性能达到90%以上,快速手消毒剂消耗量达到15m床.0o现场查看，一人次不执行手卫生扣5分。口是口否1023.患者使用后的透析器等医疗废物分类收集后密闭运送至污物处理间，锐器放入锐曙盒。医疗废物桶外表面进行无污迹与血迹。查看现场，一处不合格扣2分口合格口不合格324.医疗废物必须当面交接，登记内容完善，登记资料齐全。查最近一周的交接记录，项目登记完整，透析器有数量。一处不合格扣2分口是口否2
