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1、清洗消毒及灭菌技术操作规范临沭县人民医院 李健,概念,清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污然物过程。清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。消毒:是清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的过程。,概念,高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分支杆菌、病毒、真菌及其孢子和大多数细菌芽孢。中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分支杆菌。低水平消毒：杀灭细菌繁殖体（分支杆菌除外）和亲脂病毒。,概念,物品分类：（斯波尔丁分类法）高度危险性物品：进入人体无菌组织器官，脉管系统，或有无菌体
2、液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险。手术器械、穿刺针等中度危险性物品：与完整黏膜接触，而不进入无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品。胃肠镜、气管镜、喉镜麻醉机管道、压舌板等。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。听诊器、血压计、生活用品。,物理,热力消毒灭菌照射消毒灭菌,过滤消毒,1.燃烧灭菌法2.干热灭菌法3.微波消毒灭菌4.煮沸消毒法5.低温蒸汽消毒法6.压力蒸汽灭菌法1.日光暴晒法2.紫外线灯消毒法3.臭氧灭菌灯消毒法4.电离辐射灭菌法,浸泡法,擦拭法,喷雾法,薰蒸法,消毒灭菌的方法,化学,化学消毒灭菌法,化
3、学消毒剂的使用原则:1.选择合适的消毒剂。2.严格掌握浓度、时间及方法。3.定期更换。4.消毒灭菌前的准备。5.消毒灭菌后的处理。,化学消毒灭菌法,化学消毒剂的分类:高效消毒剂：可杀灭一切细菌繁殖体（包括分支杆菌）、病毒、真菌及其孢子，对细菌芽胞也有一定的杀灭作用。中效消毒剂：可杀灭分支杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体，不能杀灭芽胞。低效消毒剂：可杀灭细菌繁殖体，和亲脂病毒。,化学消毒灭菌法,化学消毒剂的使用方法:浸泡法(immersion)擦拭法(rubbing)喷雾法(nebulization)熏蒸法(fumigation),常用的化学消毒剂,常用的化学消毒剂,常用的化学消毒剂,中华人民共和国
4、卫生部通告 卫通200910号 现发布医院消毒供应中心 第1部分：管理规范等6项卫生行业标准。其编号和名称如下：一、强制性卫生行业标准（一）WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 管理规范；（二）WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌技术操作规范；（三）WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌效果监测标准。二、推荐性卫生行业标准（一）WS/T 311-2009 医院隔离技术规范；（二）WS/T 312-2009 医院感染监测规范；（三）WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范。以上标准于2009年12月1日起实施。特此通告。,诊疗器械、器具
5、和物品处理的基本原则1 通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按照本标准第6章要求进行处理。2 应根据WS310.1的规定，选择清洗、消毒或灭菌处理方法。3 清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合WS310.3的规定。4 耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。5 应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，CSSD不同区域人员防护着装要求应符合附录A的规定。6 设备、药械及耗材应符合国务院卫生行政部门的有关规定，其操作与使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:sta
6、ndard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,灭菌,清洗,分类,消毒,储存,包装,无菌发放,干燥,检查保养,回收,物品的处理流程,由污到净的单向操作流程，包括过期物品处理流程要求提升全部过程的质量10个工作程序是技术操作重点环节、质量追溯的重点,诊疗器械、器具和物品处理的操作流程回收a 使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由
7、CSSD集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。b不应再诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收，避免反复装卸。c 回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,分类a 应在CSS
8、D的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。b 应根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。清洗a 清洗方法包括机械清洗、手工清洗。b 机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。C 清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。清洗操作及注意事项应符合附录B的要求。d 精密器械的清洗，应遵循生产厂家提供的使用说明,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心cent
9、ral sterile supply department,器械、器具和物品的清洗操作方法手工清洗1 操作程序 a 冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物。b 洗涤：冲洗后，应用酶清洁剂或其它清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。c 漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗。d 终末漂洗：应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。2 注意事项 a 手工清洗时水温宜为1530。b 去除干固的污渍应先用酶清洁剂浸泡，再刷洗或擦洗。c 刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。d 管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗。e 不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损
10、。f 清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,超声波清洗器适用于精密、复杂器械的洗涤。1 操作程序 a冲洗：于流动水下冲洗器械，初步去除污染物。b洗涤:清洗器内注入洗涤用水，并添加清洁剂。水温应45。应将器械放人篮筐中，浸没在水面下，腔内注满水。超声清洗时间宜3 min5min，可根据器械污染情况适当延长清洗时间，
11、不宜超过 lOmin。c 终未漂洗应用软水或纯化水。d 超声清洗操作，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。2 注意事项 a 清洗时应盖好超声清洗机盖子，防止产生气溶胶。b应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程1朊毒体污染的处理
12、流程 疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。2 可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照本标准 5.35.8进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134138,18min或132，30min，或121,60min。3 注意事项a使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。b每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。c气性坏疽污染的处理流程应符合消毒技术规范的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1OOOmg/L2OOOmg/L浸泡30min45min后，有明显污染物时应采用含氯
13、消毒剂5OOOmg/L10000mg/L浸泡至少60min后，再按照本标准5.35.8进行处理。d 突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,干燥1 宜首选干燥设备进行干燥处理。根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度7090；塑胶类干燥温度6575。2 无干燥设备的及不耐热器械
14、、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。3 穿刺针、手术吸引头等官腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。4 不应使用自然干燥方法进行干燥。器械检查与保养1 应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。2 清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。3 带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。4 应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard
15、for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,润滑,电热鼓风干燥箱,检查器械,包装1 包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。2 包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。3 手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。4 盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。5 血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开
16、；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。6 灭菌包质量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包不宜超过5公斤。7 灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm30cm25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm30cm50cm。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,包装方法及材料1 灭菌包装材料应符合GB/
17、T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。2 硬质容器的使用与操作，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。其清洗消毒应符合本标准5.3、5.4的流程。3 灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。4 密闭式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒
18、供应中心central sterile supply department,封包要求1 包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。2 闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。3 纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm。4 医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。5 硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。6 灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。
19、灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,压力蒸汽灭菌1 适用于耐热、耐湿的器械、器具和物品的灭菌。压力蒸汽灭菌器灭菌参数2 压力蒸汽灭菌器操作程序包括灭菌前准备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果的监测等步骤。3 灭菌前按以下要求进行准备：a)每天设备运行前应进行安全检
20、查，包括灭菌器压力表处在零的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。b)进行灭菌器的预热。c)预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,4 灭菌物品按以下要求进行装载。a)应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙，利于灭菌介质的穿透。b)宜将同
21、类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。c)材质不相同时，纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。d)手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放；利于蒸汽进入和冷空气排出。e)下排气压力蒸汽灭菌器中，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。f)下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating pr
22、ocedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,5 按以下要求进行灭菌操作：a)应观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。b)灭菌过程的监测应符合WS310.3中相关规定。6 无菌物品按以下要求进行卸载：a)从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应30min。b)每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上气系统，并保证足够的时间进行灭菌后的通风换
23、气。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,储存1 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入物品物品存放区。2 物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。3 物品放置应固定为主，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。4 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。5
24、无菌物品存储有效期a环境的温度、湿度达到WS310.1的规定时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未达到环境标准时，有效期宜为7d。b 医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central steri
25、le supply department,无菌物品发放1 无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。2 发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。3 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。4 运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central ster
26、ile supply department,CSSD不同区域人员防护着装要求,清洗消毒及灭菌技术操作规范 PartII:standard for operating procedure of c1eaning,disinfection and steriliztion,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,清洗消毒及灭菌效果监测标准,清洗质量的监测 1 日常监测 在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。2 定期抽查 每月应至少随机抽查3个5个待灭菌包内全
27、部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。,清洗消毒及灭菌效果监测标准,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,灭菌质量的监测 1 对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。2 物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3 包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进
28、后，生物监测连续三次合格后方可使用。5 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。6 按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。,清洗消毒及灭菌效果监测标准,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,压力蒸汽灭菌的监测 1 物理监测法 每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。2 化学监测法 a应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危
29、险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。b采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。,清洗消毒及灭菌效果监测标准,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,3 生物监测法 a 应每周监测一次，监测方法见附录A。b 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。c
30、 采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。d小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放。e 生物监测不合格时，应遵循4.4.1.4的规定。f 试验 预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。J 灭菌器新安装、移位和大修后的监测 应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载
31、连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB 18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用.,清洗消毒及灭菌效果监测标准,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,附录 A压力蒸汽灭菌的生物监测方法A.l 按照消毒技术规范的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建
32、议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。A.2 具体监测方法为：将生物指示物置于标准试验包的中心部位，标准试验包由1 6条41cm66cm 的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成3 层，短边折成2 层，然后叠放，制成23cm23cm15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经561培养7d(自含式生物指示物按产品说明书执行)，观察培养结果。A.3 结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌
33、合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。,清洗消毒及灭菌效果监测标准,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,质量控制过程的记录与可追溯要求 1 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：a）应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。b）应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。2 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进
34、行记录。3 记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3 年。,清洗消毒及灭菌效果监测标准,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,4 灭菌标识的要求 a灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。b使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。5 应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。a 生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门，说明召回的原因。b 相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。c 检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。d 应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。,清洗消毒及灭菌效果监测标准,注：CSSD指消毒供应中心central sterile supply department,谢谢!,
