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1、科学认识 规范处置,狂犬病基础知识,内容,概述病原学流行病学发病机理临床表现诊断与治疗预防,概述,狂犬病又称恐水病、疯狗病，是由狂犬病毒引起的一种急性传染病，人和动物都可以感染。该病主要是通过动物咬人时唾液中的狂犬病病毒侵入人体而受到感染。狂犬病一旦发病，其进展速度很快，多数在3-5天，很少有超过10天的，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病。中华人民共和国传染病防治法将狂犬病列为乙类传染病。,简史,我国早在公元前5世纪左传上已有记载。公元前322年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。1804年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。19世纪80年代，Pasteur
2、等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri发现Negri小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。,简史,全世界均有狂犬病的报道。据WHO估计，每年全世界死于狂犬病的有5万多人。亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高的国家，居世界第一位。我国狂犬病流行已久。死亡人数仅次于印度而居世界第二位。,病原学,病原学,狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。,A.Negri body.尼氏小体B.Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C.Budding rabies virus.排出狂犬病病毒,狂犬病病毒,属棒状病毒科(Rhabdovir
3、idae)拉沙病毒属（Lyssa virus），病毒中心为单股负链RNA。子弹状外形(75nm180nm),理化特性:,狂犬病毒易被灭活。病毒耐低温。,易为脂溶剂(肥皂水等)、75%乙醇、碘伏、紫外线灭活对季胺类化合物敏感：新洁尔灭对温度敏感，60 30秒或100 2秒即可被杀灭易被巴氏消毒、紫外光、酸(PH 4以下)、碱(PH 10以上)灭活,狂犬病毒结构,狂犬病毒颗粒由2个结构和功能单位组成：（1）外壳上覆盖有G蛋白三聚体组成的棘状突起（长 10nm），可识别易感细胞膜上特定的病毒受体；（2）核壳体（ribonucleocapsid）螺旋状排列，由基因组 RNA与N、L及P密切相联组成。核
4、壳体确保基因组在胞 质中的转录和复制。蛋白M占据了核壳体和外壳之间的 位置，决定了病毒出芽及其子弹状外形。,狂犬病毒含5种主要蛋白：糖蛋白（G）核蛋白（N）聚合酶（L）磷蛋白（NS）膜蛋白（M）,流行病学,流行病学,我国疫情概况。近年来我国犬、猫的饲养量快速增加，被犬、猫伤害的人数也不断增加。根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，估计全国（不含港澳台，下同）每年被动物伤害的人数超过4000万人。,20世纪50年代以来，我国狂犬病先后出现了3次流行高峰（图1）。第一次高峰出现在20世纪50年代中期，年报告死亡数最高达1900多人。第二次高峰出现在20世纪80年代初期，1981年全国狂犬病报告死亡703
5、7人，为新中国成立以来报告死亡数最高的年份。整个80年代，全国狂犬病报告死亡数都维持在4000人以上，年均报告死亡数5537人。第三次高峰出现在21世纪初期，狂犬病疫情重新出现连续快速增长的趋势，2007年全国报告死亡数高达3300人。,从地区分布上看，我国狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区,从人群分布上看，可概括为“三多”：农村地区病例较多、男性病例较多、15岁以下儿童和50岁以上人群发病较多。,传染源,一般来说，狂犬病流行先出现与野生动物，然后波及家养动物，最后传播给人类。目前认为野生动物是狂犬病毒的贮存宿主，家养动物是是野生动物狂犬病和人累狂犬病联系的主要桥梁。而犬是把狂
6、犬病传给人类的主要动物。,传染源,带狂犬病毒的动物是本病的传染源。本病主要传染源是狂犬。人狂犬病由其传播者约占8090，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。,狂犬病常见的传染源,能感染狂犬病毒的动物很多，几乎所有的温血动物，包括禽类都可感染狂犬病。如狐狸、狼、黄鼠狼、獾、皖熊、猴、鹿、蝙蝠等都能感染，家畜如狗、猫、牛、马、羊、猪、骡、驴等也都能感染。但是，和人类关系最密切的还是狗，人的狂犬病主要还是狗传播的，占90以上，其次是猫，被猫抓伤致狂犬病的人并不少见，并随着养猫的增加而增多。,人与人之间的传播,人与人的一般接触不会传染狂犬病。
7、1、只有发了病的狂犬病人咬了健康人，才有使被他咬伤的人得狂犬病的可能；2、发了病的狂犬病人或发病前几天的人也有可能通过性途径把狂犬病毒传染给对方；3、狂犬病人的器官、组织、如角膜移植给健康人则有极高的危险性4、病人的唾液直接或间接污染健康人的伤口传播狂犬病的可能。,狂犬病的主要传播途径,最主要的途径就是感染了狂犬病的动物在咬伤人时，通过唾液使狂犬病毒进入人体；其他途径：1.剥狗皮、宰杀等2.从粘膜入侵3.移植4.吃煮熟的疯狗肉，也有可能感染狂犬病。,人群易感性,人对狂犬病毒普遍易感。患者男多于女，农民学生儿童工人。人被病犬咬后的发病率约为1530。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.1
8、5左右。,影响狂犬病发病的因素,1.要看进入人体的狂犬病毒的数量多少，如果疯狗咬人时处于发病的早期阶段，它的唾液中所带的狂犬病毒就比处于发病后期时少；若同时咬伤多人，还与被咬伤的先后有关。2.咬伤是否严重也影响被咬的人是否发病。大面积深度咬伤就比伤口很小的浅表伤容易发病；3.多部位咬伤也比单一部分咬伤容易发病，且潜伏期较短。,4.被咬伤后正确及时的处理伤口，是防治狂犬病的第一道防线，如果及时对伤口进行了正确处理，和抗狂犬病暴露后治疗，则可大大减少发病的危险。5.通过粘膜感染发病较咬伤皮肤感染发病难，而且病例较多呈抑郁型狂犬病。6.疯动物咬伤头、面和颈部等那些靠近中枢神经系统的部位或周围神经丰富
9、的部位，较咬伤四肢者的发病率和病死率要高。7.抵抗力低下的人较抵抗力强的人更易发病。,发病机理,发病机理,狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。,发病机理,狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：狂犬病的发病过程可分为3个阶段。（一）局部组织内繁殖期病毒自咬伤部位侵入后，于伤口的横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集繁殖，以后再侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经的间隔时间一般不短于72小时，也有认为病毒在入侵处可停留1-2周之久，甚或更长（占潜伏期的大部分时间）。,发病机理,（二）侵入中枢神经期病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩
10、散，以每小时3mm速度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。,发病机理,（三）向各器官扩散期：随后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡。,临床表现,临床表现,潜伏期长短不一，多数在1-3个月，国内报告平均66.9天。410%病人的潜伏期超过半年，1%超过1年
11、，文献中最长的一例为19年。潜伏期的长短与年龄（儿童较短）、伤口部位（头面部咬伤的发病较早，平均39天，下肢咬伤潜伏期平均90天）、伤口深浅（深者潜伏期短）、入侵病毒的数量及毒力（毒力强者潜伏期短）等因素有关，其他如扩创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等，均可能使疾病提前发生。,(一)前驱期,常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状是，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续24d。,(二)兴奋期,患者逐渐进入高度兴奋状态，体温常升高到38 其突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽
12、肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水是本病的特殊症状，乃咽肌痉挛所致，但不一定每例均有，也不一定在早期出现。典型患者见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时，均可引起严重咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽。常伴声嘶及脱水。怕风也是常见症状之一，虽微风也能引起咽肌痉挛。其他刺激如光、声、触动等，均可导致同样发作，严重发作时，医.学教育网搜集整理尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。常见交感神经功能亢进，表现为唾液分泌增多、大汗淋漓、心率增快、血压及体温升高等。因括约肌功能障碍而出现排尿排便困难者也相当多见。患者的神志大多清楚，虽极度恐惧和烦躁
13、不安，但绝少有侵人行为。随着兴奋状态的增长，部分病人可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等。病程进展很快，很多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续13日。,(三)麻痹期,痉挛停止，患者渐趋安静，但出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大，可因呼吸和循环衰竭而迅速死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续618小时。狂犬病的整个病程一般不超过5日。,除上述典型病例外，尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”，
14、也称“哑狂犬病”，约占20%.该型患者无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，医.学教育网搜集整理呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。,实验室检查,（一）周围血象及脑脊液,白细胞总数轻至中度增多(12.030.0109/L)，中性粒细胞占80以上。脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。,（二）病原学检查,病毒分离取病
15、人的唾液、，脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。脑组织检查取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用RTPCR检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。,（三）免疫学检查,1.抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。2.抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断,1.流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2.临床表现：出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即
16、可作出临床诊断。确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的尼基小体。出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。,（二）鉴别诊断,1.破伤风 破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。2.病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。3.脊髓灰质炎,治 疗,治疗,病死率几达100，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压
17、等可用受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。,治疗,3.免疫及抗病毒治疗：人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；干扰素300万500万单位肌注；白细胞介素23万单位肌注，58次为一疗程；狂犬病单克隆抗体，是研究方向。,预 防,应以预防动物传染源的发生为主。,(一)管理传染源,禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗)，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。,(二)咬伤后的处理原则,在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。,（三）伤口处理,咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。挤压伤口：尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；冲洗伤口：用20肥皂水或0.1新洁尔灭反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；消毒伤口：用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；,伤口处理,不需缝合：伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显降低发病率；尚要注意预防破伤风及细菌感染。,（四）预防接种,1.主动免疫2.被动免疫,谢谢！,
