痛风的防治和营养.ppt

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1、痛 风,概念病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后,概念,嘌呤代谢障碍所致的一组异质性疾病临床特点:为高尿酸血症反复发作的痛风性关节炎间质性肾炎痛风石的形成尿酸性尿路结石是代谢综合征的一种表现,痛风的认识历史,公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病1634年 Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶1776年 瑞典药剂师Carl W.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸”1798年 法国化学家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸1876年 Afred B.Garrod证实尿酸与痛风有密切关系1960s Hollander&McCarty

2、关节腔注射单水尿酸钠 滑液中发现尿酸盐晶体1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体,流行病学,在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升,高尿酸血症患病率变化趋势,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,（患病率%）,血尿酸水平与痛风发病率,血尿酸水平(mg/dl)痛风发病率 9.0 7.08.9%7.08.9 0.50.37%7.0 0.1%,分 类,概念病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后,发病机制,尿酸是人类嘌呤代谢的终产物 内源性：体内氨基酸分解代谢产生 占体内总尿酸的80

3、外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20,嘌呤代谢和尿酸合成途径图,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,痛风的发病机制,尿酸盐在组织中沉积除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在血液中尿酸溶解度为381mol/l(6.4mg/dl)（PH7.4，37）,大于此值而呈饱和状态在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15%PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态,痛风关节炎的发病机制,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿酸突然：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶,概念病因与发病机制临床表现诊断与

4、鉴别诊断治疗预后,临床表现,无症状的高尿酸血症期急性痛风性关节炎间歇期慢性关节炎期肾脏病变,痛风患病年龄与性别,男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后,无症状的高尿酸血症期,仅有血尿酸的增高而没有临床症状，可持续数年到数十年,急性痛风性关节炎的临床特点,起病急骤，起病时间往往在夜间，发展快，2448h达高峰明显红、肿、热、痛疼痛剧烈70%首发于足第一跖趾关节，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、肘单关节受累缓解期不遗留任何不适诱因,间歇期,随着病程的延长，发作越多，病情越重,慢性关节炎期,痛风石形成,慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿

5、逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症急性肾功能衰竭 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石：可出现肾绞痛、血尿、尿路感染,肾脏病变,痛风的实验室检查,血尿酸增高416umol/L（7mg/dl)24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,痛风的X线检查,软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质穿凿样缺损,概念病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后,诊断依据,诱因、家族史、尿酸结石、典型的关节炎表现

6、血尿酸增高,但也可正常关节液中有尿酸盐结晶痛风石活检X线表现CT扫描可见斑点状痛风石影像,痛风性关节炎的临床诊断,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,鉴别诊断,急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎(丹毒)骨性关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎,概念病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后,治 疗,总体目标急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症以预防尿酸 沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标

7、值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）,一般治疗,低嘌呤饮食戒酒减肥控制总热量，多运动碱化尿液:尿避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物,食物嘌呤含量分类,分类 嘌呤含量（mg/100 g）举例 类 高（1501000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 类 较高（75150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 类 较少（75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸、芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料,饮食选择,类 类

8、类 类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择 慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择,急性关节炎期的治疗,卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱 NSAID 激素 镇痛药,秋水仙碱,药典：每小时0.5mg，或每2小时1mg 直至疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg tid维持副作用：骨髓抑制、肝细胞损害、精神抑郁、呼吸抑制,非甾体抗炎药(NSAID),口服：传统NSAID：萘普生、瑞力芬、消炎痛、莫比可 芬必得、罗丁、双氯酚酸等 COX-2抑制剂：西乐葆,糖 皮 质 激 素,作用迅速停药后容易复发只

9、有在以上2种药物无效或禁忌时采用,降尿酸治疗,促进尿酸排泄药物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆抑制尿酸生成药 别嘌呤醇,降尿酸药物的使用原则,小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l）开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙）,抑制尿酸在肾小管重吸收适用于肾功能正常，每日尿酸排泄不多的患者碱化尿液多饮水开始剂量50mg qd，逐渐加量至100mg qd,苯溴马隆 作 用 部 位,抑制尿酸合成药别嘌呤醇,预防和治疗痛风，饮食上应做到三多三少：l）

10、多饮水，少喝汤。血尿酸偏高者和痛风患者要多喝白开水，少喝肉汤、鱼汤、鸡汤、火锅汤等。白开水的渗透压最有利于溶解体内各种有害物质。多饮白开水可以稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。汤中含有大量嘌呤成分，饮后不但不能稀释尿酸，反而导致尿酸增高,预防和治疗痛风，饮食上应做到三多三少：2）多吃碱性食物，少吃酸性食物。痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱，尿酸异常，如果过多吃酸性食品，会加重病情，不利于康复。而多吃碱性食物，能帮助补充钾、钠、氯离子，维持酸碱平衡,预防和治疗痛风，饮食上应做到三多三少：3）多吃蔬菜，少吃饭。多吃菜，有利于减少嘌呤摄入量，增加维生素C，增加纤维素。少吃饭有利于控制热量摄入，限制体重、

11、减肥降脂,概念病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后,女性生殖系统炎症,武汉大学人民医院,一、外阴及前庭大腺炎 二、阴道炎 三、宫颈炎 四、盆腔炎 五、女性生殖系结核 六、淋病 七、沙眼衣原体感染 八、尖锐湿疣 九、艾滋病,生殖系统易感因素,1、与尿道及肛门毗临2、性交及相关性行为3、分娩及各种宫腔操作4、阴道正常菌群破坏如疾病及抗生素所致5、月经及其他阴道出血,引起妇科炎症的病原体,细菌：淋菌、葡萄球菌、链球菌等螺旋体：苍白螺旋体病毒：HPV、HSV、CMV、HIV等衣原体：沙眼衣原体支原体：人型、解脲及生殖支原体原虫：阴道毛滴虫真菌：白色念珠菌及光滑念珠菌等寄生虫：疥虫、阴虱,女性生

12、殖系统自然防御机制1、两测大阴唇自然合拢2、阴道前后壁自然闭合3、阴道的正常菌群形成菌群平衡4、阴道自净作用5、宫颈粘液栓6、育龄妇女的周期性子宫内膜脱落7、输卵管上皮细胞的纤毛作用8、生殖道的免疫系统,外阴及阴道炎症(vulvitis and vaginitis),非特异性外阴炎（non-specific vulvitis）,病因 1、外阴个人卫生 2、宫颈及阴道炎 3、尿瘘及粪瘘 4、糖尿病 5、局部不透气,临床表现,1、皮肤瘙痒（有时很严重）2、红肿热痛3、湿疹或溃破、糜烂4、慢性炎症及皮肤增厚、皲裂等,预防和治疗,预防1、大小便后要清洁2、勤换内裤（棉质）,治疗1、解除病因 糖尿病 阴

13、道炎 2、局部治疗 消毒剂+清热水或中药 局部应用抗生素 保持局部通气 干燥,第二节 前庭大腺炎（Bartholinitis）,局部解剖 位于两侧大阴唇后1/3深部 腺管开口于处女膜与小阴唇之间（功能是性交时分泌黏液 润滑阴道口）,病 因,1、性交2、外阴阴道炎3、分娩损伤4、病原体：细菌（淋球菌）及衣原体,临床表现 多发一侧,1、局部红肿热痛2、局部脓肿形成：前庭大腺脓肿(abscess of Bartholin gland)3、全身症状 发热等4、脓肿破溃迅速痊愈但反复发作5、遗留囊肿,治 疗,1、应用抗生素2、脓肿形成可用切开引流或穿刺引流3、注意清洁、休息和营养,前庭大腺囊肿（Bart

14、hotin cyst）,一、病因 阻塞是根源 1、炎症及脓肿后 2、损伤疤痕所致 如侧切等 3、先天性狭窄或囊液浓稠二、临床表现 1、囊肿形成 2、可以反复感染三、治疗 1、造口术 2、剥离术 3、固化术,滴虫性阴道炎trichomonal vaginitis,病因 1、病原体 阴道毛滴虫 2、阴道6.5 PH值 5.0（滴虫消耗糖原）3、可寄生于粘膜皱襞而反复发作传播途径 1、性交 2、间接途径,临床表现,1、潜伏期4-28天2、稀薄泡沫状黄白色或绿色白带 腥臭味严重3、瘙痒 灼热痛 粘膜充血出血“草莓样”4、尿频 尿痛与血尿5、不孕6、常在经期妊娠期及产后反复,诊断与治疗,诊断：1、临床表

15、现 2、悬滴法查滴虫治疗：1、联合用药（全身+局部）甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 2、局部情况（月经后）阴性为治愈应巩固治疗 3、性伴侣需治疗 4、复发的治疗 5、妊娠期的治疗,外阴阴道假菌丝酵母菌病（或外阴阴道念珠菌病）（vulvovaginal candidal vginitis,VVC）,病因 80-90%白假丝酵母菌（双相菌）10-12%光滑假丝酵母菌条件致病1、阴道PH值4.5 其容易繁殖2、阴道糖原增加 PH值下降时易感（如 孕妇 糖尿病及大量使用雌激素者）3、大量使用抗菌素4、大量使用免疫抑制剂5、局部湿度增加者,传播方式与临床表现,传播方式 主要是内源性感染，也有少数经性交及间 接感

16、染者临床表现 1、外阴瘙痒、灼痛、可有尿痛 2、白带稠厚呈豆渣样或凝乳状 3、外阴及阴道粘摸可有白色膜样物，充血水肿 或糜烂,诊 断,1、临床表现及体征 2、分泌物病原菌（10%KOH,孢子及假菌丝）3、单纯性VVC与复杂性VVC,治疗,单纯VVC常规治疗1、消除诱因、解除病因2、局部用药 如制霉菌栓、咪康唑栓、克霉 唑栓 3、全身用药 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等,巩固、延长治疗时间 复杂性VVC1、复发性VVC（RVVC）5-10%2、严重的VVC3、不良宿主的VVC4、妊娠期VVC：局部用药5、非白假丝酵母菌VVC6、性的伴侣的治疗（15%）,滴虫性阴道炎与外阴阴道假丝酵母菌病的鉴别,细菌

17、性阴道病（bacterial vaginosis）,病因 菌群失调所致混合感染 多种细菌感染所致 以厌氧菌为主（100-1000倍)pH 胺类 乳酸杆菌减少 阴道碱化临床表现、无症状者较多（10-40%）、阴道分泌物增多 有鱼腥臭味 3、匀质、稀薄、白色阴道分泌物,诊 断（下列条中有种阳性者）,、分泌物多而均质、稀薄、灰白色、阴道PH4.5 3、胺臭味试验(whiff test)阳性 10%KOH 4、高倍镜 线索细胞（clue cell）20%（周边 附着加德纳菌 乳杆菌5%）,治 疗,首选甲硝唑1、全身用药 抗厌氧菌 甲硝唑 克林霉素 2、阴道用药 改变酸碱环境 抗厌氧菌 甲硝唑拴3、性伴

18、侣不需治疗4、妊娠期需常规治疗,老年性阴道炎（sanile vaginitis）,病因 1、雌激素水平下降 2、阴道pH值上升临床表现 1、瘙痒 灼痛 2、白带稀薄 浅黄色 脓血性 3、阴道壁草莓状点状出血 溃疡 阴道粘连,诊断与治疗,诊断 1、老年妇女 2、临床表现治疗 1、增加阴道抵抗力 雌激素 2、应用抗生素栓,宫颈炎症（cervicitis）,宫颈阴道部炎症及宫颈管粘膜炎,急性宫颈炎（acute cervistis）,病因 1、主要发生于宫颈损伤后 如产后等 2、性传播性疾病(粘液脓性宫颈炎MPC)淋病奈瑟菌 沙眼衣原体病理 宫颈的粘膜充血 水肿 脓性分泌物,临床表现 部分患者无症状,

19、1、脓性分泌物 2、腰酸及下腹坠痛 3、宫颈红肿 糜烂等 4、可有泌尿系症状,诊断与治疗,诊断 1、临床表现 2、宫颈分泌物高倍镜检中性粒细 胞 30个(MPC)3、淋球菌或衣原体检查治疗 抗生素针对病原体 1、全身用药 头孢类+大环内脂类 2、局部用药,慢性宫颈炎,Chronic cervicitis,病 因,1、细菌感染治疗不当 2、损伤 3、病毒感染,病 理,1、宫颈糜烂（cervical erosin）单纯型 颗粒型 乳头型 关于鳞柱交界 宫颈糜烂分级,根据糜烂深浅可分为：单纯型、颗粒型和乳突型根据糜烂区所占宫颈面积的比例可分为：轻度、中度和重度,2、宫颈肥大（hyoertrophy）

20、炎症所致结缔组织增生3、宫颈息肉（potyp）粘膜增生4、宫颈纳氏囊肿（noboth cyst）腺管阻塞5、宫颈粘膜炎（ondocenicitis）粘膜充血 水肿,宫颈糜烂(cervical erosion)宫颈息肉（cervical polyp）,宫口下方，鳞状上皮被红色血管分隔成鱼鳞状。该处取活检送病理检查，结果为慢性宫颈炎,宫颈表面多个腺体囊肿：表面可见清晰之树枝状血管，内容物为淡黄色粘液。明显突出宫颈表面，其周围有散在之增生血管，在慢性宫颈炎时多见。,临床表现,1、分泌物增多 乳白或浅黄脓性 2、血性白带或接触性出血 3、腰痛及下坠痛 4、5种病理表现,诊断与治疗,疗诊断 1、5种病理

21、表现 2、刮片或超薄涂片 阴道镜检治疗 1、物理治疗 2、药物治疗 腐蚀剂 抗病毒 抗特殊菌种 3、手术治疗 针对5种病理进行治疗,盆腔炎（pelic inflammatory disease,PID）,概 述,自然防御机制的破坏 主要发生于育龄妇女 可发生反复 治疗比较困难,病原体,来源：内源性、外源体病原体：链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌（40-50%）、沙眼衣原体（热休克蛋白）（10-40%）、支原体,感染途径,沿生殖道粘膜上行经淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延,急性盆腔炎（acute PID）,急性盆腔炎的诱发因素,宫腔内手术操作后感染性活动与年龄经期及性卫生不良感染性传

22、播疾病邻近器官炎症直接蔓延盆腔炎再次急性发作宫内节育器,急性盆腔炎的病理,急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿（TOA）急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症Fitz-Hugh-Curtis综合征 5-10%,输卵管炎,盆腔腹膜炎,子宫内膜炎,子宫颈管炎,阴道炎,临床表现,下腹痛、发热、分泌物增多 1、寒战 发热 消化系统症状 2、白带增多 经期延长 3、尿频 尿急 4、腹膜刺激征 下腹压痛 反跳痛 5、体征 妇检 宫腔脓性分泌物 宫体压痛 附件压痛 或有增厚包块,急性盆腔炎的诊断,临床诊断标准：下腹痛伴或不伴反跳痛、宫颈举痛或宫体压痛、附件区压痛。体

23、温超过38.3、血白细胞总数10109/L、阴道及宫颈分泌物病原体检查阳性、后穹窿抽出脓液、血沉及C反应蛋白升高。内膜活检阳性、B超充满液体、腹腔镜检查,腹腔镜诊断标准：输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物；取感染部位分泌物做细菌培养或PCR明确病原体,急性盆腔炎的鉴别诊断,急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂,急性盆腔炎的治疗,支持疗法抗生素 联合、足量中药治疗手术治疗 指征药物治疗无效 48-72h脓肿持续存在 2-3w脓肿破裂,盆腔炎性疾病后遗症(Sequelae of PID),病 理,慢性子宫内膜炎慢性输卵管炎与输卵管积水输卵管卵巢炎及输卵管

24、卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎,临床表现,慢性盆腔痛 20%不孕（20-30%）及异位妊娠(8-10倍）月经异常盆腔炎反复发作（20%）全身症状,体 征,子宫内膜炎：子宫增大压痛输卵管炎：条索状增粗输卵管及轻压痛输卵管积水或囊肿：扪及囊性包块盆腔结缔组织炎：子宫后屈活动受限，两侧片状增厚压痛，宫骶韧带增粗变硬有触痛,鉴别诊断,阔韧带内静脉曲张子宫内膜异位症卵巢囊肿卵巢癌盆腔结核,治疗,物理治疗中药治疗抗生素治疗其他药物治疗：糜蛋白酶或透明质 酸酶手术治疗：以彻底治疗为原则,THANK YOU,Thank you,宫 颈 癌,宫颈癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一我国为妇癌第一位其中鳞癌占95%以上,腺

25、癌,鳞腺癌占5%近几年宫颈腺癌发病率明显增加死亡率居女性癌症死亡率的第二位,一、发病率,WHO报道全世界年发病率45万/年，我国占1/3左右，估计年发病率18万年轻化的变化近20年特别明显，由60年代平均53岁到90年代的42岁,二、死亡率,19871990年报道50个国家死亡率前5位为墨西哥，智利，哥斯达黎加，巴拿马，委内瑞拉,后5位为 希腊，以色列，朝鲜，意大利，泰国。墨西哥为泰国24.5倍，居恶性肿瘤第七位,我国29省市自治区宫颈癌死亡率居前三位依次是 山西省：20.74 内蒙古：4.24 西藏：2.97,三、流行因素,各地区差异很大哥伦比亚为世界著名宫颈癌高发区，以色列为低发区。发病率

26、为247.3及4.5/10万。,我国21年间发病率呈下降趋势 由70年代的10.7万/10万下降至90年代的 3.89万/10万，下降了68.4全国前三位的高发区是：湖北五峰县鱼关区1073.34 陕西略阳县1026.06 江西靖安县1020.81,低发区 北京和上海 2.54,3.8一般城乡调整患病率大体在8.11602.7之间,农村显著高于城市,人 群 分 布,1在不同人群中其分布是不均匀的。处女很少患宫颈癌，修女、尼姑发病率也明显低于一般人2早婚 性生活混乱是宫颈癌的重要流行因素之一,年 龄,宫颈癌可以发生于任何年龄的女性20岁前罕见文献报道年龄最小的是2.5岁的患儿,幼年的宫颈癌大部分

27、为腺癌，而且与母体孕前是否使用女性激素等密切相关。30岁以下也少见，30岁以后随年龄的增长而上升,4060岁为发病高峰。60岁以后有下降趋势，但有的地区70岁年龄组患病率也很多。如江西靖安,种 族,不同种族也有差异。黑种人，墨西哥人，哥伦比亚人，津巴布韦人患病率较高。以色列发病率最低,四 高危因素,1 年龄 小于30岁已婚妇女少见 3539，6064为高发年龄组，65岁以后为下降趋势,2 性因素,性生活过早(16岁)，性生活活跃，性生活不洁等均与宫颈癌的发病有关 性因素被认为主要是通过引导致癌因子人类乳头状瘤病毒(HPV)、疱疹性病毒(HSV一2)等的入侵而发生作用的,3.宫颈病变,宫颈慢性疾

28、病如宫颈中重度糜烂、慢性子宫颈炎、宫颈息肉、宫颈湿疣、产后宫颈裂伤对宫颈癌发生具有潜在危害性宫颈上皮不典型增生属于癌前病变其发病五年内约40可逆转为正常，10进展为原位癌，其余仍维持在非典型增生阶段。但级别会发生不同程度改变重度非典型增生癌变率是轻度的14.9倍，中度的3.1倍,5 月经及分娩因素 月经、产褥期卫生不良、多产与癌有关6 普查间隔与癌有关 间隔时间一般不要超过两年7 避孕药与避孕方法 长期口服避孕药的妇女（四年以上）患病率较高。屏蔽法避孕有保护作用,8 吸烟 尼古丁，烟酸。吸烟40年以上，每天吸烟40支以上者危险增加二倍9营养因素 胡萝卜素，Va，Vc 及叶酸缺乏易发宫颈癌10配

29、偶的阴茎癌与宫颈癌有相同病毒因子11机体免疫状态与精神因素,发病机制,HPV的致癌机制 HPV感染可分低危和高危两大组低危组主要是HPV6、HPV11型，与性病湿疣有关，较少恶变高危组主要是HPV16、HPV18，与CIN关系密切，其病毒负荷与癌的发生呈正相关除16、18外，HPV31、33、35、45、51、52、58、59也是新近被认为主要高危亚型HPV编码68个早期蛋白(ElE8)和2个晚期蛋白(L1一I2)，其中E6和E7是其致癌的关键,HPV的致癌机制,E6、E7蛋白的细胞恶性转化作用 正常组织细胞在培养一段时间后会停止生长，而在某些特定因素作用下细胞生长调控失常，细胞无限制生长，即

30、永生化，此多为恶变的前奏研究已证实E6、E7基因具有细胞转化功能，是潜在癌基因，编码的E6、E7蛋白为癌蛋白，在体外能转化小鼠上皮细胞，也能使人类上皮细胞发生永生化而且E6、E7蛋白的持续表达是维持体外培养细胞永生化所必需高危型HPV 的E6、E7基因可以诱导裸鼠发生肿瘤,HPV的致癌机制,E6、E7蛋白还参与细胞周期调控蛋白E6、E7蛋白不仅可直接转化细胞它们还与细胞周期调控蛋白(P53、pRb)相互作用，干扰正常的细胞周期调控，从而导致细胞无限制生长，引起瘤变,HPV的致癌机制,HPV 在宿主细胞中的整合状态与致癌机制在宫颈癌的两株细胞系中，HPV16和l8型均以整合状态存在。HPV16、

31、18E6、E7已被证实是转化基因，其编码是E6，E7蛋白在宫颈癌细胞系和癌组织细胞内持续表达，并在维持转化组织恶性表型的过程中起着至关重要的作用HPV DNA 往往在E2区断裂后随机整合到宿主DNA 中，HPV 的整合打破了E2介导的调控，导致病毒癌基因E6、E7在保持分裂能力的细胞中不正常地表达，从而启动细胞增殖及形态学发展王金桃等认为HPV在正常妇女中感染或携带率也较高，因此认为单纯HPV感染并不一定引起癌症的发生，可能有协同因子的存在。目前发现可能的协同因子主要有合并其他病毒感染、免疫抑制剂、吸烟、雌激素等。,人巨细胞病毒(HCMV)的致癌机制,流行病学支持多种病毒感染协同作用是导致宫颈

32、癌的一个原因。目前已证实HPV感染是宫颈癌的一个病因，但在感染的人群中仅一小部分人患癌，说明还有其他辅助因子。有大量的研究报道HCMV和HPV协同致癌感染HCMV后，HCMV与宿主细胞结合，体液免疫反应出现比较晚，反应程度低，产生了免疫逃避HCMV 79-aaORF癌基因的促细胞转化作用在宫颈癌的形成中可能起一定作用，此外，还存在其他癌基因如c-jun c-fos c-myc的协同作用,单纯疱疹病毒（HSV）的致癌机制,HSV分为HSV1、HSV2两型。HSV1主要感染腰以上部位，HSV2主要感染腰以下部位。HSV2主要通过性生活传播在宫颈癌的高发区，HSV2的病毒感染率高。已证明HSV2 D

33、NA 的Bgl C和Bgl N基因具有恶性转化可能。经完整的C片段转化的细胞呈肿瘤细胞的表现，若种植在裸鼠上可出现肿瘤。经Hind降解后的C片段左侧的737bp具有完整的恶性转化功能,端粒及端粒酶与宫颈癌,端粒是染色体末端一种维持染色体完整性和稳定性的特殊结构，细胞癌变与衰老主要是受端粒长度的控制端粒酶是一种核糖核蛋白酶，能以自身的RNA为模板，指导合成端粒DNA1997年Shay等总结了近年来检测各种人体肿瘤组织中端粒酶活性的结果，卵巢癌和宫颈癌的阳性率为91 一100，而肿瘤周围邻近组织的阳性率低于30，正常组织接近于0端粒酶的阳性表达在宫颈病变中普遍存在，它不是宫颈癌发病的关键因素，但其

34、阳性表达率随着宫颈癌前病变的进展逐渐升高，与宫颈癌变的级别呈正相关HPV感染是导致端粒酶重新激活的启动因子，二者共同作用使细胞获得无限增殖能力,基因改变细胞遗传学,研究发现，宫颈癌细胞中存在非随机性染色体异常如第1、3、5、11和1 7号染色体上有等位基因缺失,激 素,HPV16的uRR区包含一些激素调控元件它允许非E2蛋白依赖性早期基因转录，所以糖皮质激素，类固醇激素如雌、孕激素等可以增强病毒转录但正规的激素替代疗法(HRT)并不增高宫颈癌发病率,免 疫 状 态,某些人类白细胞抗原（HLA）基因型在宫颈癌患者中较正常人更为常见，说明宫颈癌易感性可能部分由调节对HPV免疫反应的先天遗传因素所决

35、定在间变细胞及癌细胞中HLA类抗原下调，而HLA对于识别病毒抗原十分重要，相反正常宫颈上皮细胞不表达的HLA类抗原在宫颈癌细胞表面都可发现。病变部位的角化细胞与抗原提呈细胞相似，说明它们可能直接参与免疫监视吸烟者、肾移植、HIV患者易患CIN和鳞癌，可能与系统免疫能力下降或局部免疫功能缺陷有关。由于机体免疫功能下降清除病毒能力亦下降，导致病毒持续感染状态，从而增加了发病率,细胞因子和生长因子,实验表明，某些细胞因子和生长因子如干扰紊、转化生长因子能抑制HPV转化细胞中E6、E7的表达，从而引起细胞增殖下降而表皮生长因子受体(EGFR)与HPV16E5相互作用，引起细胞转化这些研究表明HPV和细

36、胞表面分子相互作用，对于决定细胞表型可能起着重要作用,病理分型,鳞状细胞癌腺癌鳞腺癌,宫颈癌的病理类型,（一）鳞状细胞癌 巨检：宫颈上皮内瘤变、镜下早期浸润癌及早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂随病变发展，有以下四种类型：,糜烂型,结节型,菜花型,溃疡型,显微镜检：,1）镜下早浸润癌：原位癌的基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。2）宫颈浸润癌：指癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状融合浸润间质。,在高倍镜下,左边正常的宫颈鳞状上皮融入到右边发育异常的鳞状上皮中,右边的细胞更加紊乱：,在带有粉红色角蛋白的大巢中央鳞状上皮

37、细胞生长紊乱：,其中可见一些比正常鳞状细胞的核大且黑的发育异常的细胞,正常的鳞状细胞的核小,细胞质多：,根据分化程度分3级：,级：分化较好，癌巢中有多数角化现象，可见癌珠，核分裂相2/高倍视野。即角化性大细胞型。级：中度分化，达宫颈上皮中层细胞的分化程度，细胞大小不一，癌巢中无明显角化现象，核分裂相24/高倍视野。即非角化性大细胞型。级：多为未分化的小细胞（相当于宫颈上皮底层细胞），核分裂相4/高倍视野。即小细胞型。,二、腺 癌,巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。当癌灶长至一定程度即向宫颈外口，常侵犯宫旁组织癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型病灶向宫颈管内生长，宫颈外观可完全正常，但宫颈管膨大如

38、桶状,镜下：,细胞向外出芽形成子腺体，浸润间质，周围有淋巴细胞浸润和（或）纤维细胞增生腺体成堆增生形成背靠背现象，其中间质极少，癌变腺体中常混有正常腺体，有时相融合成筛状结构,宫颈管腺癌：中等分化，癌组织向周围浸润，较大腺体形成筛状结构：,宫颈活检，可见癌组织呈腺管状排列并侵犯间质：,腺癌成分与鳞癌成分均可见：,宫颈刮片可见腺癌及鳞癌细胞团,宫颈上皮内瘤变,宫颈上皮内瘤变（cervil intraepithelial neoplasia,CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称它包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即：宫颈不典型增生（轻 中 重）原位癌

39、 早期浸润癌 浸润癌,子宫颈浸润癌,子宫颈浸润癌主要是：子宫颈鳞状细胞癌约占病例90%；腺癌次之，占5左右；其余为混合癌，较少从目前临床诊断来看：鳞癌仅占70左右；腺癌占20；鳞腺癌占10左右,临床期癌:癌灶局限在宫颈,临床II期癌:癌灶已超出宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未及阴道的下1/3,临床III期癌:癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3,临床IV期癌:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜,转 移 途 径：,（一）直接蔓延 是宫颈癌最常见的扩散方式：向下阴道；向上宫体；宫旁宫旁组织、韧带；向前膀胱；向后直肠（二）淋巴转移 是宫颈浸润癌的主要转移途径（三）血行播散 少见，一旦血行扩

40、散就形成远处转移灶。常见的转移部位是肺脏、肝脏、骨骼和脑,症状：,阴道出血早期多无阴道出血，一旦出现病灶后才出血。特点是接触性出血随着病情的发展，出血情况各不相同。表现为月经紊乱或不规则出血阴道分泌物增多 白色黏液分泌物 高梁米汤样分泌物，恶臭疼痛腰痛、下腹痛水肿表现部位在下肢、外阴、腹部，严重时达全身,邻近脏器侵犯膀胱、直肠远处转移肺转移：咳嗽、咳血、胸痛、胸水骨转移：腰痛、肢体痛肝转移：肝区痛、黄疸、腹水恶病质表现长期消耗所致,体征,子宫颈肉眼观：糜烂型外生型内生型溃疡型,辅助检查,目前辅助临床诊断宫颈癌的主要检查方法有宫颈脱落细胞学检查、碘试验、阴道镜检查、活体组织检查、子宫颈管内膜刮取

41、术、宫颈锥形切除术等宫颈癌在临床所进行的各项检查都是诊断所需的重要环节，但是活体组织检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据,其他辅助检查,包括胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、骨扫描、膀胱镜、直肠镜、B超等，为确定临床分期或病情需要选择进行，CT检查可做为临床分期及制定治疗方案的参考，有条件的单位可进行,宫颈结核：,子宫黏膜下肌瘤突出于宫颈：,治疗原则,早期患者（0IIa）以手术治疗为主中晚期则以放疗为主，对不宜手术的早期患者亦可采用放射治疗化疗则适用于晚期及复发患者的综合治疗或姑息治疗,中医对宫颈癌的认识,宫颈癌相当于中医的“带下”、“崩漏”、“癥瘕”等范畴张仲景指出：“妇人之病因虚积冷结气，至有历

42、年血寒积结脘门，寒伤经络。”金李东垣指出：“妇人崩中者，由脏腑伤冲任二脉，气血俱虚故也。”明代医家张景岳认为：“血留滞作瘀，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外感风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而血不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成?”,中药内治,临床上常分肝郁气滞逍遥散加味湿热瘀毒四妙丸加味肝肾阴虚六味地黄丸加味脾肾阳虚参苓白术散加味 亦有报道辨证用愈黄丹方、莪术芍药汤、四核清宫丸、香砂六君子汤等均取得较好疗效,中药外治,尤其适合癌症晚期，脾胃吸收功能下降的患者，是中医治疗本病的一大特色如中药“三品一条枪”、

43、宫颈I号栓、“506”粉剂等,治疗后随诊,1患者出院时应说明随诊的重要性并核对通讯地址2随访时间出院后第一年：出院后一个月作第一次随诊，以后每隔23月复查一次出院后第2年：每3，6个月复查一次出院后第35年：每半年复查一次第6年开始每年复查一次3随访内容：除临床检查外应定期作胸 透、血常规检查,预防,加强宣教：注意经期和性生活卫生，积极防治发 生慢性宫颈炎的各种感染。宣传晚婚宣传避免性生活混乱,宣传计划生育切除过长过紧的包皮避免发生包皮垢绝经前后妇女有不规则阴道出血及时就诊,普查普治 早发现，早诊断，早治疗积极治疗宫颈癌前疾病及癌前病变,预 后,子宫颈癌的预后与年龄、临床分期、有无淋巴结转移、

44、病理类型、治疗方法、治疗后的并发症有密切关系,宫颈癌是可以预防的是可以早发现，早诊断治疗的治疗效果是良好的是可以被消灭的,结 束 语,女性妇科病饮食调养注意事项,(1)忌辛辣食品。辛辣食品(辣椒、姜、葱、蒜等)多食易生燥热，使内脏热毒蕴结，出现牙龈肿痛，口舌生疮，小便短赤，肛门灼热，前后阴痒痛等症状，从而使本病症状加重(2)忌海鲜发物。腥膻之品，如桂鱼、黄鱼、带鱼、黑鱼、虾、蟹等水产品可助长湿热，食后能使外阴瘙痒加重，不利于炎症的消退，故应忌食,女性妇科病饮食调养注意事项,(3)忌甜腻食物。油腻食物如猪油、肥猪肉、奶油、牛油、羊油等，高糖食物如巧克力、糖果、甜点心、奶油蛋糕等，这些食物有助湿增

45、热的作用，会增加白带的分泌量，并影响治疗效果(4)忌烟酒。吸烟能使本病加重，这是由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，酒能助长湿热，故应当禁忌，同样，含酒饮食如酒酿、药酒等均不宜饮用(5)注意饮食营养；宜多食新鲜蔬菜和水果，以保持大便通畅；宜多饮水；防止合并尿道感染,霉菌性阴道炎的食疗方法,患急性霉菌性阴道炎时，患者宜选用具有清热利湿作用的食疗方 处方(1)：扁蓄、川萆解、粳米、冰糖少许。先将扁蓄、川萆解以适量水煮取汁去渣，入粳米煮粥，食用时调入冰糖即成。本方具有利湿通淋，抑菌止痒之功 处方（2）：椿白皮、白藓皮、黄柏。加水适量煎取。本方能清热利湿,霉菌性阴道炎的食疗方法,慢性霉菌性阴

46、道炎，患者外阴痒痛症状可以不明显，平时白带较多，色白，此时宜选用具有健脾祛湿作用的食疗方 处方（1）：白扁豆、白术、冰糖适量。白术用袋装与扁豆煎汤后去袋，入冰糖，喝汤吃豆处方（2）：扁豆花、淮山药适量。取含苞未开的扁豆花晒干，研末，用适量淮山药、每日早晚煮大米粥，粥成调入花末，煮沸即成。本方具有健脾利湿的功效,防癌健康食谱,建议以植物性为主、动物性为辅的防癌健康食谱包括，每天三百克谷类食物(其中三分一为豆类、三分一为面粉类)；500克蔬菜，其中必须有300克绿叶菜；200克动物性食物，如鱼类、禽类、蛋类、瘦肉；250克牛奶；50克黄豆制品 此外，可用食疗适当补充抗氧化营养素，如vc、胡萝卜素，

47、多吃含有ve、植物活性物质的种子、硬壳类食品及多芬类的茶叶、黄桐类的山楂、枸杞、银杏、大豆、菌类的灵芝等交换可增强免疫力，预防癌症腌制食品：咸鱼产生的二甲基亚硝酸盐，在体内可以转化为致癌物质二甲基亚硝酸胺。咸蛋、咸菜等同样含有致癌物质，应尽量少吃,防癌健康食谱,烧烤食物：烤牛肉、烤鸭、烤羊肉、烤鹅、烤乳猪、烤羊肉串等，因含有强致癌物不宜多吃熏制食品：如熏肉、熏肝、熏鱼、熏蛋、熏豆腐干等含苯并芘致癌物，常食易患食道癌和胃癌油炸食品：煎炸过焦后，产生致癌物质多环芳烃。咖啡烧焦后，苯并芘会增加20倍。油煎饼、臭豆腐、煎炸芋角、油条等，因多数是使用重复多次的油，高温下会产生致癌物,防癌健康食谱,食品易

48、受潮霉变，被霉菌污染后会产生致癌毒草素黄曲霉菌素隔夜熟白菜和酸菜：会产生亚硝酸盐，在体内会转化为亚硝酸胺致癌物质反复烧开的水：反复烧开的水含亚硝酸盐，进入人体后生成致癌的亚硝酸胺,贫血女性的经典食疗方,贫血是指血液中缺少红细胞或红细胞的主要成分血红蛋白 造成贫血的原因主要有红细胞过度破坏，造血不良和失血 我国是世界上缺铁性贫血发生率较高的国家之一，发生率达到1520，其中妇女儿童贫血率高达20以上，贫血严重威胁妇女健康,贫血女性的经典食疗方,贫血在祖国医学属“虚证”范畴，虚证常见有血虚、气虚、阴虚、阳虚等。患者可根据自己的病情，选择适宜的食疗方法进行调治：1、龙眼肉15克，红枣3-5枚，粳米1

49、00克。同煮成粥，热温服。功效：养心补脾，滋补强壮。2、新鲜羊骨2斤(1000克)，粳米200克。羊骨洗净捶碎，加水熬汤，去渣后，入粳米共煮成粥。食用时中适量调米温服，10-15天为一疗程。功效：补肾壮骨。3、糙糯米100克，薏苡仁50克，红枣15枚。同煮成粥。食用时加适量白糖。功效：滋阴补血。4、制首乌60克，红枣3-5枚，粳米100克。先以制首乌煎取浓汁去渣，加入红枣和粳米煮粥，将成，放入红糖适量,舒缓月经期症状茶饮,要舒缓月经期可能出现的症状，平时除了要均衡饮食、作息正常以外，最好能有规律的运动，还可以自己做一些茶饮进行调节：龙眼姜茶 材 料:1.龙眼干一小把；2.姜片一小把 做法:只要

50、将龙眼干和姜片丢入杯中，再用热开水冲泡，轻轻松松，一杯龙眼姜片茶就完成啦！在平时饮用可以补血、生理期间再加上几滴白醋，还可以帮助排除血块,舒缓月经期症状茶饮,要舒缓月经期可能出现的症状，平时除了要均衡饮食、作息正常以外，最好能有规律的运动，还可以自己做一些茶饮进行调节：茉莉花茶 材料:茉莉花茶包 做法:将茶包放在杯中，再用热水冲泡，但是要注意可不要把茶包一直放在热水中，你可以先试喝一小口，到了自己喜欢的浓度后，即将茶包拿起来，还可以回冲好几次,治疗女性月经不调的经典食疗法,月经不调是指月经失去正常规律性，其特征是：(1)经期提前或错后7天以上为月经先期或后期；(2)月经周期或前或后没有规律为月