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1、老年科病例讨论,305病区2012-06,病史介绍,女性，82岁，住院号4064312高血压病2级（极高危组）10余年，现予“安博维150mg/日、倍他乐克片12.5mg/日”降压，血压90-120/50-70mmHg。2型糖尿病史30余年，现予“来得时21u/晚、诺和锐14u/早，12u/中，12u/晚”皮下注射控制血糖，血糖波动大，病情平稳时血糖6-12mmol/L，病情变化时血糖20-30mmol/L。,病史介绍,持续性心房纤颤病史3年，间断服用“华法林”。2011年5月脑外伤致硬脑膜外血肿、蛛网膜下腔出血，停服“华法林”，今年1月重新开始服用，每日1.5mg，INR 1.5左右。201
2、1年8月因头昏、肢体乏力行头颅CT发现脑梗塞。有陈旧性肺结核病史,4月2日至5月09日情况,4月2日至4月28日病情平稳，继续予降压降糖及华法林抗凝治疗（剂量不详），每日鼻饲能全力1000ml等治疗，血糖血压均平稳。4月29日出现轻咳，痰量增多，每日1-2口黄痰，高热，体温39，血糖20-30mmol/L，胰岛素注射部位腹部皮肤可见瘀斑，查血常规未见异常，留取痰标本，凝血三项中INR 3.55，胸部CT示两肺炎症伴新发两侧胸腔积液，右肺尖陈旧性结核。,入院前治疗情况,4月29日，加用“新克君”抗感染，“华法林”减量，继续每日1000ml鼻饲能全力。5月5日未见好转，血常规见N 84.9%，予“
3、新克君+阿奇霉素”抗感染。5月7日可见痰中带血，注射部位皮肤瘀斑加重，痰培养回报示铜绿假单胞菌3+，真菌培养阴性，血钠176mmol/L，血BNP正常，改用“舒普深+阿奇霉素”抗感染，停用氯化钠液体，鼻饲温水。5月9日血钠169mmol/L，心室率120次/分左右，左贵要静脉抽血后出现大范围硬肿胀，皮肤瘀斑。左眼球结膜出血，停用华法林。,入院时情况,精神萎靡，间断昏睡，查体不合作，T 39.3，P 153次/分，R 24次/分，BP 112/54mmHg两肺呼吸音粗，可闻及肺底背部少许湿罗音，心率156次/分，房颤律，双下肢足背明显凹陷性水肿，左上肢肘关节周围软组织肿胀，大片瘀斑，腹部皮肤可见
4、多处瘀斑。凝血酶原时间88.7秒，INR7.11，,入院后处理,vitK1 10mg/日，静脉滴注，连用3天复查凝血三项INR 1.55,问题,老年房颤患者抗凝利弊评估如何评估及监测出血风险华法林出血的急救,房颤病人出血风险评估和管理（EHJ 2012 33,147-149）,在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风和出血风险。为什么？尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。,房颤人群抗凝共识,未抗凝治疗的房颤病人，血栓栓塞发生率明显（5-8倍）高于出血发生率。因此，多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝治疗。使用阿司匹
5、林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血风险相似，特别是在老年患者。大多数CHA2DS2-VASc评分（表）高的病人，即使他们的出血风险很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等），出血风险评估是总体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。HAS-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数3分提示“出血高风险”，在开始抗栓治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药）后需
6、要谨慎并定期检查。,急性冠脉综合征和/或需要PCI治疗患者的抗凝治疗,ACS和支架治疗后推荐使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗。不用VKA治疗，死亡率和MACEs增加，但出血发生率在VKA治疗和不治疗组无显著差异。三重治疗（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天内大出血发生率在2.6-4.6%，12个月增加到7.4-10.3%。因此，三重治疗在短期（4周）和出血风险低的情况下，风险-获益比是可以接受的。ESC推荐避免使用药物洗脱支架并短期使用三重治疗，长期治疗需要使用VKA加一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）。对于稳定的血管疾病（即无急性缺血事件或者去年进行过PCI），应该使用VKA单药治疗
7、，不应该同时使用抗血小板药物。发表的数据支持使用VKA对冠心病进行二级预防，VKA至少与阿司匹林一样有效。,围消融期抗凝共识,在消融手术前至少4周开始口服抗凝治疗（如华法令，调整INR至2-3）.在多数情况下，在整个消融术中，能继续使用口服抗凝治疗。计划过渡治疗（bridging strategy）时，在消融术前停用维生素K拮抗剂2-5天，并开始使用肝素（LMWH或者UFH）直至消融术的前一天。围术期抗凝：在植入鞘管和穿刺房间隔后，给予静脉肝素（经验负荷量5000-10000U或者50-100U/kg），随后以1000-1500 U/h持续输注，保持ACT至少超过300s（30-45min测定
8、1次）。术后停止使用静脉肝素，ACT160s，用鱼精蛋白中和。手术当天恢复使用口服抗凝治疗。消融后持续使用华法令至少12周。CHA2DS2-VASc2的患者应该使用更长时间。,ICD或者起搏植入围术期抗凝共识,维持使用口服抗凝药可能与使用肝素输注的过渡治疗一样安全，应该能使住院天数显著减少。在某些情况下，术前应该中断可能治疗，用肝素代替。在抗凝（口服抗凝药或者肝素输注的过渡治疗）或者抗血小板治疗的同时，必须进行ICD或者起搏植入时，应由经验丰富的术者进行手术，囊袋区应该充分止血。,老年房颤华法林治疗出血风险预防,用药前识别出血高危患者慎重选择高龄患者的INR范围华法林用药早期严密监测抗栓药物长
9、期联合应用的原则基因型测定与计算机推算剂量注意药物相互作用,CHA2DS2-VASc分数,C充血性心衰*1分H高血压 1分A年龄75岁 2分D糖尿病 1分S中风/TIA/血栓栓塞 2分V血管疾病（陈旧性心肌梗死、周围动脉疾病或者主动脉斑块）1分A年龄（65-74岁）1分Sc性别(即女性)1分总分 9分（充血性心衰：中重度收缩性左室功能不全，定义为LVEF小于等于40%）。,HAS-BLED评分,H 高血压 1分A 肝肾功能异常（每个1分）1或2分S中风 1分B出血倾向（出血史）或易感性 bleeding tendency or predispositon 1分L 华法令抗凝时INR不稳定lab
10、ile INR(if on warfarin)1分E高龄（大于65岁）elderly 1分D同时服用药物或饮酒（每个1分）drug or alcohol1或 2分总分 9分=3分为出血高危,RIETE出血风险评分,近期大出血 2分肌酐=110umol/L 1.5分贫血（Hb男=75岁 1.0分总计分值与出血率（100例治疗3月）分别为：0分-0.3%，1-4分-2.6%，4分-7.3%,ACCP-9 10大建议,CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据CHADS2评分：0分无需抗凝，1分口服抗凝，不适宜者可联合应用阿司匹林+氯吡格雷。若无禁忌，所有=2分者均应接受口服抗凝，不适宜者
11、，可联合应用阿司匹林+氯吡格雷。对于适于华法林抗凝治疗而无出血高危因素者，应首先用华法林10mg/d治疗2天，然后根据INR检测结果调整剂量伴稳定性心绞痛（近1年未发生ACS）的房颤患者，单独应用华法林,CHADS2评分=2分的房颤患者植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架3-6月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后华法林联合阿司匹林或氯吡格雷二联治疗，1年后单用华法林。CHADS2评分0-1分者，支架植入术后1年内用阿司匹林+氯吡格雷二联治疗,1年后参照稳定性冠心病伴房颤患者抗凝治疗伴房颤的急性冠脉综合征患者，未进行支架植入术且CHADS2评分=1分，建议使用华法林+任一种
12、抗血小板药物治疗1年，1年后病情稳定参照稳定性冠心病合并房颤者,房扑或阵发房颤抗凝治疗原则同持续性房颤房颤持续时间48小时的患者行心脏复律治疗前需至少接受3周充分抗凝治疗，复律后需接受约4周抗凝治疗正在接受华法林治疗的房颤患者在行外科手术治疗前需暂时停药，并启用肝素过渡性治疗，若非急诊手术，一般需术前5天停药，若术中止血充分，应于术后12-24小时恢复华法林治疗。具有心源性卒中或短暂性脑缺血发作病史的房颤患者，应接受口服抗凝治疗，不适宜口服抗凝者应阿司匹林+氯吡格雷联合治疗。急性卒中患者应在病情发作1-2周后开始抗凝治疗,华法林的药理机制,华法林酮苄香豆素。化学结构与维生素K相似，可能通过竞争
13、性拮抗维生素K，妨碍维生素K的利用，影响肝脏合成凝血酶原，进而抑制凝血过程。香豆素类极易受血浆蛋白质结合部位置换作用的影响，如有某种药物与其竞争血浆蛋白质结合部位，则能明显增加其有活性的游离型药物浓度。,华法林致出血的处理,立即停药。维生素K对香豆素类过量引起的出血有特效。轻者给予维生素K448 mg/次，每日3次口服；重者用维生素K12040 mg，稀释后缓慢静脉注射，速度不超过5mg/m1n。或静脉滴注，每日23次，直至凝血酶原时间恢复。必要时可反复输新鲜血。,ACCP-9对INR超标的建议,INR 4.5-10，停华法林，待INR正常后再从小剂量开始INR10，口服vitK1严重出血，必
14、须凝血酶原复合物替代，同时缓慢静滴vitk1。,入院后患者病情变化,血常规示白细胞9.6*109/L，中性粒87.7%，血红蛋白68g/L，予“美平”抗感染，冰枕物理降温，每小时鼻饲温水100ml，“西地兰0.2mg”静注控制心室率，行生命体征监测。14:00血压75/40mmHg，心率150次/分，体温39.3，“地塞米松5mg”静注，补液，葡萄糖液，羟乙基淀粉500ml，白蛋白10g，多巴胺18mg/h泵入，,24小时出入量不详，主要包括鼻饲1000ml能全力，鼻饲温水400ml左右，静脉输液1700ml，每日体温在37-39.6间，体温增高时予退热剂，5月8日前，予利尿剂静注后24小时尿
15、量1500ml左右。9日尿量明显减少，24小时仅600ml。,低血容量性休克临床表现,1.头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷；2.烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷；3.脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀4.尿少，甚至无尿。,低血容量休克诊断依据,1.继发于体内外急性大量失血或体液丢失，或有液体（水）严重摄入不足史；2.有口渴、兴奋、烦躁不安，进而出现神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等；3.表浅静脉萎陷，肤色苍白至紫绀，呼吸浅快；4.脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降；5.收缩压低于，或高血压者血压下降以上，脉压差在以下，毛细血管充盈时间延长，尿量减少（每小时尿量少于）。6.中心静脉压和肺动脉楔压测定
16、有助于监测休克程度。,治疗,1.首要措施是迅速补充血容量，因而短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效循环血量；2.在补充血容量的同时给予止血药物并迅速止血或防止继续失液；3.补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺；4.药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的同时尽快手术治疗；5.补充电解质、维生素。,补液,补充血容量 根据失血量，及时增加静脉回流。静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入，若病人血压回复正常，并能继续维持时，表明失血量较小且已不再继续出血。若病人的血细胞比容30，则仍可继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的倍）。,补液试验：等渗盐水250
17、ml，5-10分钟内滴入，如血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全,感染性休克,严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征(sepsis syndrome)伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统;产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。,休克时重要脏器的功能和结构改变,1.肾脏 肾血管平滑肌A-V
18、短路丰富。休克时肾皮质血管痉挛，而近髓质微循环短路大量开放，致皮质血流大减而髓质血流相对得到保证。如休克持续，则肾小管因缺血缺氧而发生坏死、间质水肿，易并发急性肾功能衰竭。并发DIC时，肾小球毛细血管丛肉用广泛血栓形成、造成肾皮质坏死。2.肺 休克时肺循环的改变主要为肺微血管收缩、阻力增加，A-V短路大量开放，肺毛细血管灌注不足，肺动脉血未经肺泡气体交换即进入肺静脉，造成通气与灌流比例失调和氧弥散功能障碍。PO2下降，而致全身缺氧。此种情况被称为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。3.心脏 心脏耗氧量高，冠状血管灌流量对心肌功能影响甚大。动脉压显著降低、舒张压降至5.3kPa(40mm)以下时，冠
19、状动脉灌注量大为减少。心肌缺血缺氧，亚细胞结构发生明显改变，肌浆网摄钙能力减弱，肌膜上Na+-K+-ATP酶和腺苷酸环化酶活性降低，代谢紊乱、酸中毒、高钾血症等均可影响心肌功能。心肌抑制因子以及来自脑垂体的-内啡太等对心血管系有抑制作用。心肌缺血再灌注时产生的氧自由基亦可引起心肌抑制与损伤。尽管休克时心搏出量可以正常，但心室功能失常、反映在心脏喷射分数降低，心室扩张。心肌纤维可有变性、坏死和断裂、间质水肿。并发DIC时，心肌血管内有微血栓形成。,4.肝脏 肝脏受双重血液供应。门脉系统的平滑肌对儿茶酚胺非常敏感，此外门脉系统血流压差梯度小，流速相对缓慢，故休克时肝脏易发和缺血、血液淤滞与DIC。
20、肝脏为机体代谢、解毒和凝血因子与纤溶原等的合成器官，持久缺氧后肝功能受损，易引起全身代谢紊乱和乳酸盐积聚、屏障功能减弱和DIC形成，常使休克转为难治。肝小叶中央区肝细胞变性、坏死，中央静脉内有微血栓形成。5.脑 脑组织需氧量很高，其糖原含量甚低，主要依靠血流不断供给。当血压下降至7.9kPa(60mmHg)以下时，脑灌流量即不足。脑缺氧时，星形细胞首先发生肿胀而压迫血管，血管内皮细胞亦胩胀，造成微循环障碍和血液流态异常而加重脑缺氧。ATP贮存量耗尽后其钠泵作用消失而引起脑水肿。如短期内不能使脑循环恢复，脑水肿继续发展则较难逆转。6.其他 肠道交感神经分布丰富，在休克时其血液循环消减，肠粘膜缺血
21、、损伤，继而水肿、出血。细菌入侵，内毒素进入血循环使休克加重。此外组氨酸脱羧酶活化释放组胺，导致腹腔内脏和门脉血管床淤血，血浆渗漏而加重休克。严重缺血缺氧时胰腺溶酶体释出蛋白溶解酶而造成严重后果。,休克的诊断,体温过高(40.5)或过低(36);非神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠或烦躁不安;呼吸回忆伴低氧血下和(或)血浆乳酸浓度增高，而胸部X线摄片无异常表现;心率增快、与体温升高不平行，或出现心律失常尿量减少(0.5ml/kg)，至少1h以上，血压12kPa(90mmHg)或体位性低血压，血象示血小板和白细胞(主要为中性粒细胞)减少;不明原因的肝、肾功能损害等。,休克临床表现,1.意识和
22、精神状态(反映中枢神经系统的血流量)：初期躁动-抑郁淡漠-昏迷，表明神经细胞的反应性兴奋转抑制，病情由轻转重。原有脑动脉硬化或高血压患者，即使血压降至10.64/6.65kPa(80/50mmHg)左右时反应即可迟钝;而个别原体质良好者对缺氧的耐受性较高，但为时亦极短暂。2.呼吸频率和幅度(反映是否存在酸碱平衡失调或肺和中枢神经功能不全)3.皮肤色泽、温度和湿度(反映外周围血流灌注情况)皮肤苍白、紫绀伴斑状收缩，微循环灌注不足。甲床毛细血管充盈情况亦可作为参考。如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑，提示有DIC可能。4.颈静脉和外周静脉充勇情况 静脉萎陷提示血容量不足，充盈过度提示心功能不人或输液过多。
23、5.脉搏 在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速、甚至摸不清。随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。6.尿量(反映内脏灌流情况)通常血压在10.6kPa(80mmHg)上下时，平均尿量为2030ml/h，尿量50ml/h，表示肾脏血液灌注已足。7.甲皱微循环玫眼底检查 在低倍镜下观察甲皱毛细血管袢数、管径、长度、清晰度和显现规律，血色、血液流速、均匀度和连续性，红细胞聚集程度，血管舒缩状态和神清晰度等。休克时可见甲皱毛细血管袢数减少、管径细而缩短、显现呈断线状、充盈不良，血色变紫，血流迟缓失去均匀性，严重者有凝血。眼底检查可见小动脉痉挛、小静脉淤张、动静脉比例可由正常的2：3变为1：2或
24、1：3，严重者有视网膜水肿。颅压增高者可见视乳头水肿。,中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP),.CVP正常为612cmH2O，主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作为了解容量血管张力的参数，应结合血压加以判断。在心功能减损时，监测PAWP对指导输液防止肺水肿较CVP更为可靠。PAWP正常为812mmHg，能较好地反映左心室搏血功能，PAWP升高提示肺淤血，2.4kPa(18mmHg)时应限制输液。,(一)补充血容量-基本手段,扩容所用液体应包括胶体和晶体。合理组合才能维持机体内环境的恒定。胶体液有低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等。晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早期有高血糖
25、症，加之机体对糖的利用率较差，且高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液。1.胶体液 低分子右旋酐(分子量24万)：能覆盖红细胞、血小板和血管内壁，增加互斥性，从而防止红细胞凝聚，抑制血栓形成，改善血流。输注后可提高血浆渗透压、拮抗血浆外渗，从而补充血容量，稀释血液，降低血粘度、疏通微循环，防止DIC。在肾小管内发挥渗透性利尿作用。静注后23h其作用达高峰，4h后渐消失，故滴速宜较快。每日用量为10%5001500ml，一般为1000ml。有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用。偶可引起过敏反应。血浆、白蛋白和全血：适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、急性胰
26、腺炎等病例。无贫血者不必输血，已发生DIC者输血亦应审慎。细胞压积以维持每天3540%较合适。其他：羟乙基淀粉(706代血浆)能提高胶体渗透压、增加血容量、副作用少、无抗原性，很少引起过敏反应为其优点2.晶体液 碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液等平衡盐液所含各种离子浓度较生理盐水更接近血浆中者水平，可提高功能性细胞外液容量，并可部分纠正酸中毒。对肝功能明显损害者以用碳酸氢钠林格液为宜。5%10%葡萄糖液主要供给水分和热量，减少蛋白质和脂肪的分解。25%50%葡萄糖液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用，休克早期不宜用。,扩容输液程序、速度和输液量 一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐液)，有明显酸中毒者可先输
27、给5%碳酸氢钠，在特殊情况下可输给白蛋白或血浆。滴速宜先快后慢，用量应视患者具体情况和原心肾功能状况而定：对有明显脱水、肠梗阻、麻痹性肠梗阻以及化脓性腹膜炎等患者，补液量应加大;而对心脏病的患者则应减慢滴速并酌减输液量。在输液过程中应密切观察有无气促和肺底啰音出现。必要时可在CVP或PAWP监护下输液，如能同时监测血浆胶体渗透压和PAWP的梯度，对防止肺水肿的产生有重要参考价值，若二者的压差1.07kPa，则发生肺水肿的危险性较小。扩容治疗要求达到：组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失;收缩压12kPa(90mmHg)、脉压4.0kPa;脉率30ml/h;血红蛋白回复基础水
28、平，血液浓缩现象消失,(二)纠正酸中毒,根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠(肝功能损害者不宜用)。三羟甲基氨基甲烷(THAM)适用于需限钠患者，因其易透入细胞内，有利于细菌内酸中毒的纠正;其缺点为滴注溢出静脉外时可致局部组织坏死，静滴速度过快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。此外，尚可引起高钾血症、低血糖、恶心呕吐等。缓冲碱的剂量可参照CO2CP测定结果0.3ml/kg、或3.63%THAM0.6ml/kg，可
29、提高1个VOL%(0.449mmol/L)的CO2CP。,(三)血管活性药物的应用 旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。1.扩血管药物 必须在充分扩容的基础上使用。适用于低排高阻型休克(冷休克)。常用者用：受体阻滞剂：可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。可使肺循环内血液流向体循环而防治肺水肿。本组的代表药物为酚妥拉明(苄胺唑啉)，其作用快而短，易于控制。剂量为510mg次(儿童0.10.2mg/kg)以葡萄糖液500100ml稀释后静滴，开始时宜慢，以后根据反应，调整滴速。情况紧急时，可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水1020ml中缓注，继以静滴，0.10
30、.3mg/min。主功能不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤降。氯丙嗪具有明显中枢神经安定和降温作用，能降低组织耗氧量，还能阻断受体、解除血管痉挛、愱微循环;适用于烦躁不安、惊厥和高热患者，但对年老有动脉硬化和呼吸抑制者不相宜，肝功能损害者忌用;剂量为每次.51.0mg/kg，加入葡萄糖液中静滴，或肌注，必要时可重复。,受体兴奋剂：典型代表为异丙肾上腺素，具强力1和2受体兴奋作用，有加强心缩和加快心率、加速传导以及中枢等度扩血管作用。在增强心缩的同时，显著增加心肌耗氧量和心室的应激性，易引起心律失常。有冠心病者忌用。剂量为剂量为0.10.2mg%，滴速为成人24g/min，儿童0.05
31、0.2g/kg/min。心率以不超过120次(儿童140次)/min为宜。多巴胺为合成去甲肾上腺素和肾上腺素的前体。具有兴奋、和多巴胺受体等作用，视剂量大小而异：当剂量为每分钟25g/kg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多;剂量为615g/kg时，主要兴奋受体，使心缩增强、心输出量增多，而对心率的影响较小，较少引起心律失常，对2受体的作用较弱;当剂量每分钟20g/kg时，则主要起受体兴奋作用，也可使肾血管收缩，应予注意。常用剂量为1020mg%，初以每分钟25g/kg滴速滴入，继按需要调节滴速，最大滴速0.5mg/min。多巴胺为目前应用较多的抗体克药，对伴
32、有心缩减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。,抗胆碱能药：为我国创用。有阿托品、山莨菪碱、东莨菪痉挛、改善微循环;阻断M受体、维持细胞内cAMP/cGMP的比值态势;兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛、抑制腺体分泌、保持通气良好;调节迷走神经，较大剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加速;抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用。大剂量阿托品可引起烦躁不安、皮肤潮红、灼热、兴奋、散瞳、心率加速、口干等。东莨菪碱对中枢神经作用以抑制为主，有明显镇静作用，剂量过大地可引起谵妄、激动不安等。山莨菪碱在解并能方面有选择性较高，而副作用相对较小的优点，临床用于感染性休克，常取代阿托或东莨菪碱。有青光眼者
33、忌用本组药物。剂量为：阿托品成人0.30.5mg/次，儿童每次0.030.05mg/kg;东莨菪碱成人0.30.5mg/次，儿童每次0.006mg/kg;山莨菪碱成人1020mg/次;静脉注射，每注射一次，病情好转后逐渐延长给药间隔直到停药。如用药10次以上仍无效，或出现明显中毒症状，应即停用，并改用其他药物。,2.缩血管药物 仅提高血液灌注压，而血管管径却缩小，影响组织的灌注量。此此输液中加入缩血管药后限制了滴速和滴入量，并使CVP假易用地上升，故从休克的病理生理而言，缩血管药物的应用似弊多利少，应严重掌握指征。在下列情况下可考虑应用：血压骤降，血容量一时未能补足，可短时期应用小剂量以提高血
34、压、加强心缩、保证心脑血供;与受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以消除其受体兴奋作用而保留其受体兴奋作用，并可对抗受体阻滞剂的降压作用，尤适用于伴心功能不全的休克病例。常用的缩血管药物有去甲肾上腺素与间羟胺。剂量为：去甲肾上腺素0.52.0mg%，滴速48g/min;间羟胺1020mg%，滴速2040滴/min。近有报道在补充血容量和使用小剂量多巴胺无效的病例，于应用去甲肾上腺素后休克获逆转者。,(四)维护重要脏器的功能1.强心药物的应用 重症休克和休克后期病例常并发心功能不全，乃因细菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱、心肌抑制因子、肺血管痉挛、肺动脉高压和肺水肿加重心脏负担，心及输液不当等因
35、素引起。老年人和幼儿尤易发生，可预防应用毒毛旋花甙或毛花甙C。出现心功能不全征象时，应严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外，可给血管解痉药，但必须与去甲肾上腺素或多巴胺合用以防血压骤降。大剂量肾上腺皮质激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠状动脉血流量的作用，可早期短程应用。同时给氧、纠正酸中毒和电解质紊乱，并给能量合剂以纠正细胞代谢失衡状态。,2.维持呼吸功能、防治ARDS 肺为休克的主要靶器官之一，顽固性休克常并发肺功能衰竭。此外脑缺氧、脑水肿等亦可导致呼吸衰竭。休克患者均应给氧，经鼻导管(46L/min)或面罩间歇加压输入。吸入氧浓度以40%左右为宜。必须保持呼吸道通畅。在
36、轿容量补足后，如患者神志欠清、痰液不易清除、气道有阻塞现象时，应及早考虑作气管插管或切开并行辅助呼吸(间歇正压)，并清除呼吸道分泌物，注意防治继发感染。对吸氧而不能使PO2达满意水平(9.3310.7kpa)、间歇正压呼吸亦无效的A-V短路开放病例，应及早给予呼气末正压呼吸(PEEP)，可通过持续扩张气道和肺泡、增加功能性残气量，减少肺内分流，提高动脉血氧分压、改善肺的顺应性、增高肺活量。除纠正低氧血症外，应及早给予血管解劝痉剂以降低肺循环阻力，并应正确掌握输液、控制入液量、尽量少用晶体液。为减轻肺间质水肿可给25%白蛋白和大剂量速尿(如血容量不低);大剂量肾上腺皮质激素临床应用效果不一，有待
37、进一步验证。必要时可天疾病早期给予较大剂量、短程(不超过3d)治疗，以发挥其药物作用、而避免有害作用。肺表现活性物质(PS)在ARDS中有量和质的改变。以天然PS或人工合成PS替代治疗新生儿RDS已取得肯定疗效;在少数ARDS的前瞻性、随机、对照观察中，人工合成PS喷雾治疗亦证明有效，并提高了患者的存活率。已酮可可碱(pentoxi fylline)对急性肺损伤有较好的保护作用，早期应用可减少中性粒细胞在肺内积聚，抑制肺毛细血管的渗出、防止肺水肿形成，具阻断RDS形成的作用;IL-1与TNF均为ARDS的重要损伤性介质，已酮可可碱能抑制二者对白细胞的激活作用，为治疗ARDS与多器官功能衰竭较好
38、的药物，对实验动物的RDS证明有较好的保护作用。,3.肾功能的维护 休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验：快速静滴甘露醇100300ml，或静注速尿40mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，则可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全，应给予相应处理。4.脑水肿的防治 脑缺氧时，易并发脑水肿，出现神志不清、一过性抽搐和颅内压增高征易用，甚至发生脑疝，应及早给予血管解痉剂、抗胆碱类药物、渗透性脱水性(如甘露醇)、速尿、并没有部降温与大剂量肾上腺皮质激素(地塞米松1020mg
39、)静注以及高能合剂等。5.DIC的治疗 DIC的诊断一经确立后，采用中等剂量肝素，每46h静注或静滴1.0mg/kg(一般为50mg，相当于6250u)，使凝血时间(试管法)控制在正常的2总人口以内。DIC控制后方可停药。如并用潘生丁剂量可酌减。在DIC后期、继发性纤溶成为出血的主要原因时，可加用抗纤溶药物。,6.肾上腺皮质激素和-内啡肽拮抗剂 肾上腺皮质激素具有多种药理作用，如：降低外周血管阻力、改善微循环;增强心缩、增加心搏血量;维持血管壁、胞膜和溶酶体膜的完整性与稳定性、减轻和制止毛细胞渗漏;稳定初体系统，抑制中性粒细胞等的活化;维持肝脏线粒体的正常氧化磷酸化过程和肝酶系统的功能;抑制花
40、生四烯酸代谢;抑制脑垂体-内啡肽的分泌;拮抗内毒素、减轻毒血症，并有非特异性抗炎作用，能抑制炎症介质和细胞因子的分泌。此外，尚有解除支气管痉挛、抑制支气管腺体分泌、促进炎症吸收;降低颅内压和减轻脑水肿等作用。动物实验和早期临床应用(采用大剂量：30mg/kg强的松龙或2mg/kd地塞米松)，取得相当效果;但近年多次多中心协作前瞻性、对照研究，未能证实激素的疗效。因此主张除凝有肾上腺功能不全者外，不推荐用于感染性休克。同样，-内啡肽拮抗剂-纳络酮(naloxone)早期应用曾有取得满意效果的报道，但经过细的对照研究未获证实。,疗效评价,1.治愈：出血或体液丢失停止或基本得到控制，体液及血容量得到补充，血压恢复正常，尿量每小时在以上，尿镜检无异常，休克临床征象消失。2.好转：病因基本得到控制，血压控制稳定，休克临床征象好转；3.未愈：出血或体液丢失没有控制，体液及血容量未得到补充，血压仍处于休克水平且不稳定，休克临床征象无好转或恶化。,
