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1、内镜下黏膜剥离术（ESD）围手术期护理,南通市第三人民医院消化科 秦相清,概述,术前准备,术中配合,术后护理,案列讲解,一、概述,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法特点较大病变的整块切除准确的病理诊断分期在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努力,目前该技术已日益普及切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层,消化管壁的超声下五层结构,1 高回声 相当于粘液与上皮的界面2 低回声 相当于
2、粘膜肌层3 高回声 相当于粘膜下层4 低回声 相当于固有肌层5 高回声 相当于浆膜（或外膜）,一、概述,适应症：主要适用于EMR（内镜下粘膜剥离切除术不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。食管病变、胃病变、大肠病变,一、概述,食管病变1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,一、概述,胃病变：1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，
3、无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,一、概述,大肠病变1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直
4、肠的类癌一般可以切除。,一、概述,禁忌症：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性有胃肠镜检查禁忌症者肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。,一、概述,治疗风险:ESD治疗风险主要包括:出血穿孔疼痛,一、概述,出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见以胃部为例,Gotoda等发现,ESD术中出血以胃部上1/3的病变较常见;迟发性出血表现为术后030 d出现呕血或黑粪,主要与病变大小和部位有关胃ESD穿孔率为1.2%9.7%即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右但
5、这些穿孔可通过金属夹夹闭胃ESD术后出血率为0.6%15.6%,一、概述,食管ESD的穿孔率为06%,术后出血率几乎为0，食管ESD术后局部复发率为0.9%1.2%结直肠ESD的穿孔率为4.7%,术后出血率为1.5%,局部复发率为1.2%ESD术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受,一、概述,优势衡量一家医院内镜水平高低的标志可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。,二、术前准备,1.知情同意:实施ESD前,术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险,并签署知情同意书
6、知情同意书应明确表述ESD可能发生的并发症及其后果对于拟行ESD的消化道早癌患者,应在术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险,追加外科手术等其他治疗的可能,二、术前准备,2.患者准备：术前必须行凝血功能检查,包括血小板计数凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)等,指标异常可能增加ESD术后出血的风险,应予以纠正后实施ESD对服用抗凝药的患者,需心内科医生评估原发病高危或低危风险,并酌情停药。,二、术前准备,3.受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。4.心理护理5.鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血6.建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等,二、术前准备,
7、7.器械准备:1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀,止血专用器械：止血钳热活检钳氩离子血浆凝固术（APC）金属止血夹特殊内镜,ESD,双极刀,IT刀,IT-2,勾刀,ESD,切开,凝固,热止血钳,APC,其他,注射针,尼龙绳,钛夹,圈套器,喷洒管,三、术中配合 ESD手术过程,边界清楚-电凝刀标记边界不清-先染色，再标记,边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）,剥离,创面处理,粘膜下注射,病变与肌层分离,标记,促使病灶抬起,三、术中配合,1.确定病变范围和深度:首先进行常规内镜检查,了解病灶的部位大小和形态,结合染色和放大内镜检查,确定病灶的范围性质和浸润
8、深度2.标记(marking):确定病变范围后,距病灶边缘35 mm处进行电凝标记对于上消化道病变,常规进行标记;对于界限清楚的下消化道病灶,可不标记,四、术后护理,术后护理（重在病情观察和预防并发症）1一般护理2专科护理,四、术后护理,一）一般护理1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流、3天后半流或遵医嘱。3、心理护理：树立信心4、健康指导,四、术后护理,二）专科护理病情观察（预防并发症）药物护理,四、术后护理,1、病情观察 床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置观察：生命体征，有无心率增快，血压波动。呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持
9、呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。,四、术后护理,2、药物护理 术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促进创伤的愈合。观察用药过程有无不适，巡视有无渗出用药效果及不良反应等咽喉部不适时使用润喉片含化。,护理评价,经护理后1、患者疼痛缓解，消失。2、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现明显下降。3、患者情绪放松，焦虑解除。4、患者能说出胃炎相关知识及术后的注意事项，家属掌握健康教育内容5、患者术后预后良好，无并发症。,五、案例讲解,查房目的：了解责任护士病情掌握、护理措
10、施落实情况学习ESD相关知识总结经验，为患者提供更专业优质的护理,病例汇报,有高血压病史，服用压氏达降压、血压控制可，否认糖尿病病史、无过敏史，有阑尾炎切除术史,因反复上腹部隐痛不适一年余，02-21拟胃底新生物收治入院，患者发病以来睡眠食纳欠佳生命体征平稳，步入病房.,一般资料、现病史,既往史,47床 庄某 女 居民 65岁 江苏南通,病例汇报,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣；腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，中上腹轻压痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。,病史,腹部体检,患者第二次住院，
11、自诉疼痛不规律，偶有进餐痛，喝水后能缓解。体位改变后无缓解。入院饮食改变后时有饥饿感。,病例汇报,治疗,入院时给予抑酸、营养治疗02-25静脉麻醉下行ESD手术,手术耗时140分钟，术中钛夹止血，术后胃肠减压、抑酸、抗炎,辅助检查,超声胃镜示1.胃底新生物（考虑起源于肌层）2.慢性浅表萎缩性胃窦炎；上腹部CT示1.肝脏多发囊肿 2.胆囊小赘生物 3.胃底部小结节，考虑息肉。,手术情况,染色：靛胭脂染色，标记,病灶粘膜下注射生理盐水、靛胭脂、肾上腺素混合液，抬起病灶,沿边缘切开,切除组织,切开后的创面予氩气止血，部分钛夹夹闭,病例汇报,02-25患者行ESD术，术后于禁食抗感染，抑酸止血，胃肠减
12、压等治疗。02-28（术后72h）患者拔除胃管，29日解成形黑便一次，30日进食流质饮食，并逐渐过度到半流，食欲可现患者生命体征平稳，无腹痛，无呕血黑便,护理问题,就上述病例，该患者存在哪些护理诊断,？,护理诊断,入院时存在诊断：疼痛：上腹部隐痛。与胃粘膜炎性病变有关营养失调：低于机体需要。与纳差，消化不良有关焦虑：与病情反复及手术有关知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识,护理诊断,术后诊断：潜在并发症：出血和穿孔疼痛：上腹隐痛。与手术有关活动无耐力：与手术创伤有关营养失调：与术后出血禁食有关有感染的危险：与留置尿管有关,护理措施,一）疼痛：1、卧床休息，避免劳累2、保证充足睡眠3、指导患者分散注意力4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物5、对于手术痛，必要时镇痛药,护理措施,二）营养失调1、规律饮食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物2、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食3、依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲4、营养状况评估：每周称体重；监测营养指标变化如血红蛋白、血清清蛋白等,护理措施,三）焦虑1、解释护理措施的目的，缓解病人紧张情绪2、沟通与交流，倾听患者主诉。3、家庭社会支持系统。4、讲解成功治愈的先例，树立信心。,护理措施,四）知识缺乏1、讲解疾病知识，手术注意事项。2、告知患者预后，做好健康教育。五）术后护理：执行ESD术后护理常规（此处略）,谢谢,
