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1、谭彬张静张璐璐,术前、术后病人问诊,姓名：姚德民,年龄：57,性别：男,工作：公务员,学历：中专,入院时间：2010-09-19,病人基本信息：,一、现病史：,左大腿面麻木3年，腰痛伴左大腿疼6月，在县级医院查为腰椎间盘突出，之后在我院骨科检查，之后否定腰椎间盘突出，9月19日转到普外科。经一系列检查，确诊为腰部神经源性肿瘤。9月28日进行肿瘤切除手术，手术成功。手术后，病情稳定，身体状况良好，但疼痛并没有缓解。,健康史,二、既往史：无肝炎，结核病，心脏病。发现血压高8年，服“卡托普利片、硝苯地平控释片”，血压控制尚可。发现糖尿6年，服“二甲双胍、格列美脲片”。,三、家族史：家人体健，母亲有高
2、血压病史。父亲有心脏病史，无遗传史。,四、个人史：生于原籍，无游历，无疫情接触，生育两子，妻子孩子身体健康。,体格检查：,心血管系统：病人脉搏节律、强度正常，血压较高（高危），体表血管无异常。,呼吸系统：双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，呼吸频率正常。无呼吸道感染。,泌尿系统：排尿正常，,血液系统：凝血正常,体温36.4，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压155/92mmHg。心肺听诊阳性。腰4-5左侧椎旁压痛阳性，左股前、外侧感觉减退，左侧股神经牵拉试验阳性。左侧膝腱反射、跟腱腱反射减弱，,辅助检查:9月20日：血常规检查：血糖较高，白细胞略增高。尿常规：有糖尿9月20日，X片检查。诊断
3、意见：两肺纹理增重，主动脉复合影增宽。9月20日心电图检查。检查结果：窦性心律。9月21日，超声检查。检查结论：左侧股骨大转子骨代谢轻度增高。升主动脉增宽，左室舒缓功能降低，胆囊结石，胆囊炎，左肾积水。,其他：病人耐受力良好，心理状态良好,病理诊断：腰部肿瘤。,护理诊断：1、睡眠形态混乱2、有感染的危险3、焦虑和恐惧,手术前护理:,一、术前所需相关知识的准备：1、呼吸系统：教会病人如何有效咳嗽和排痰的方法。2、心血管系统的准备：使用降压药，将病人血压平稳在一定水平。3、消化系统的准备：手术前12小时开始禁食，四小时开始禁水。4、皮肤的准备：备皮时间在术前两小时，注意脐部清洁。,三、控制血糖：使
4、用胰岛素控制血糖，减少感染机会。,四、手术风险及术后可能并发症已向家属谈明，家属在手术同意书上签字。,二、促进病人睡眠：由于该病人疼痛难忍，影响到失眠，必要时使用止痛药。,9月28日手术中,全麻下进行腹部切开手术，并切除腹后膜肿瘤,手术后护理,手术后病人状况：,手术后呕吐，恶心，腹胀，呃逆，无发热，咳痰5-6天，术后前后生活都能自理。,护理诊断：1、低效性呼吸型态 2、有体液不足的危险 3、舒适的改变 4、营养失调 5、活动无耐力 6、知识缺乏 7、潜在病发症,相应护理措施：,一、低效性呼吸型态 麻醉未清醒时，使病人去枕平卧,头 偏向一侧,是口腔分泌物 或呕吐物易 于流出，避免导致误吸 教会病人有效呼吸，并根据医嘱使用 镇痛药等,二、舒适的改变 给病人选择合适的体位，以减少病人 疼痛，并保持病人伤口清洁，可促进 病人康复,三、营养失调 给病人提供有关营养的知识，是病人 合理饮食，促进恢复,四，知识缺乏 给予病人有关疾病的知识，是病人对 病情有一定的了解,五，焦虑与恐惧 保持病室安静，减少对病 人的打扰，鼓励病人稳定情绪，以缓解术后的 不适,六，潜在并发症 识别并推测术后的并发症，做好预 防工作,Thank you,
