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1、第四章 输 血(Blood Transfusion),南方医科大学第一临床学院彭道波 2016-09,输血医学作用,输 血,无菌术,麻 醉,输血目的,补充血容量改善循环增加携氧能力提高血浆蛋白增进机体免疫力增进凝血功能,授课内容,是否输输什么怎么输输后呢,输血适应证,成分输血,自体输血,并发症,正确掌握,合理使用,适时采用,有效防治,输血医学简史与进展,人类对血液及输血的认识发展,饮 血放 血输 血动物与动物动物与人人与人直接输血间接输血异体输血自体输血,几个转折性事件,1665年 英国牛津年轻的生理学家和医生Lower首次进行了动物间输血实验，获得成功。1667年 法国哲学家、数学家和医生D
2、enis在人体上输血，获得成功。1817年 英国生理学家、产科医生Blundell的工作使输血术得到复兴,三个关键技术,血 型：1900年 Landsteiner交叉配血：1907年 Reuben Otternberg血液保存：1915年 Richard Lewisohn,两个应用,第 一 节,适应证,输血技术,注意事项,世卫生组织（WHO）：输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病情严重而用其他方法不能有效防治的疾病。,是 否 输,是否输血,是否输血,是否输血,决定输血因素,考虑输血因素,大量失血,贫血或低蛋白血症,重症感染,凝血异常,大量失血,大量失血：指24小时内失血量100%血容量
3、，或3小时内失血量50%血容量，或每分钟损失150ml。失血量评估：失血时机体的反应和症状取决于失血的量和速度观察法：显性失血计算（吸引液测量或称重法）：及时检测Hct/Hb非显性失血评估：创面及第三间隙液转移,失血性休克,对失血情况作出比较准确、全面的评估，以便于正确、合理地补液和输血即容量复苏，从而确保患者生命体征的平稳和治疗的成功。病程早期变化及自我调节自身输液：组织液回流入血自身输血：容量血管收缩血液重新分布：保证心脑供血稳压效应：心输出量增加，外周阻力增加,早期Hb/Hct变化不能反映失血量,急性失血的治疗原则,积极消除失血原因，及时止血；补充血容量，首先补充晶体和胶体液；根据失血量
4、和失血速度决定输注血液种类、数量和速度；当输血量超过2000ml仍然出血时，红细胞、血浆和血小板(手工)按照1：1：0.8配比输注，积极预防稀释性凝血病的发生。,扩容止血输血,急性失血病人失掉的的确是全血，但补充的全血并不全；急性失血病人不但丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙，而使血液浓缩；在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血（药物或手术），最后才考虑输血。,缺氧与贫血关系,Fick公式：DO2=1.34SaO2HbCO10 DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量 影响DO2的因素主要是CO和血红蛋白（Hb）浓度，而CO减
5、少对病人的威胁要大于Hb浓度的降低,输血与扩容动物实验,红细胞也补充,血容量得到补充,组织间液缺少28%,死亡率70%,组织间液缺少30%,单纯输注全血,全血血浆,先平衡盐溶液，后适当输红细胞,死亡率80%,存活率70%,复苏扩容治疗的选择,晶体液,溶液中的溶质分子或离子1 nm且排列有序，当有光束通过时不出现反射现象,生理盐水,乳酸林格氏液,勃脉力A,高张盐溶液,5%葡萄糖溶液,复苏扩容治疗液的选择,溶液中的溶质分子或离子为1100 nm，分子量10000 Da，当有光束通过时出现反射现象,白蛋白,右旋糖苷,羟乙基淀粉,明胶溶液,贺斯,国产706代血浆,万汶,尿联明胶,琥珀明胶,胶体液,是晶
6、是胶？,晶体液：费用低、容易得到和有效(如给足液体)，对肾功能保持较好，一般不产生不利反应。复方乳酸钠、生理盐水还能纠正低钠。普遍认为给足晶体液能恢复血浆容量，常用于复苏。晶体液：手术病人输注后仅20%的复方乳酸钠停留在血管内，平均只有45 min，且用于容量复苏时必须输注大量液体。由于血清白蛋白的稀释，水分易从血管内向血管外间隙移动，早期有补充组织间液作用，但大量输注后可由于间质腔过度扩容而导致肺水肿或其他肺部并发症如ARDS的发生，给予大量复方乳酸钠会稀释血中凝血因子，降低血小板数目及血细胞压积，可导致出血、血小板减少症，当Hb80g、Hct0.30时，血液携氧能力下降，影响组织氧供和氧耗
7、，严重时可影响器官功能。,是晶是胶？,胶体液：在血管内扩容力强，停留时间长。研究发现用 6%HAES(130/0.4)扩容比复方乳酸钠液对组织氧合更有利，更能改善微循环并减少内皮细胞肿胀。胶体液：肾小球滤过率低，干扰凝血，特别是大量输注时，而且输液过量更会延长心源性肺水肿。肾脏排出大分子胶体的阈值约为70 KD，在选择胶体液剂型时可酌情考虑。对儿童、老年人及心血管储备功能较差的病人,可选择分子量较小的胶体液，既达到扩容效果，又有利于早期经肾排出；对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的胶体扩容,如6%贺斯，以利于维持容量稳定。但也要注意大分子胶体一旦渗出到组织间隙，只能依靠淋
8、巴引流排出，易使间隙水肿时间延长。,以失血量为依据输血,除非患者在原有贫血的基础上发生出血或由于严重的心肺疾患而无法代偿所失血量，否则不需输血。,需输注晶体或胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞。,需要用晶体或胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞。,需要快速恢复患者血容量，包括输注红细胞。,750ml,8001500ml,15002000ml,2000ml,急性大量失血输血,首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 40%追加晶体液 不一定 必需 必需 输
9、 血 不一定 需要 急需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 既有可能,急性大出血时输血原则,积极治疗原发病和积极止血的基础上考虑输血治疗；在扩容的基础上输血治疗；结合患者失血量及贫血的临床表现确定是否输血以及输血的量和输血速度；以输注红细胞为主，必要时考虑输血小板及补充凝血因子。,失血后容量替代治疗步骤,Volume loss(%),Colloids+crystalloids,100,+红细胞,+新鲜冰冻血浆,+血小板,0,晶+胶,贫血或低蛋白血症,以纠正贫血为目的，即改善机体缺氧症状：头晕、疲劳、气短呼吸速率和脉搏改变精神功能障碍心肌局部缺血表现 诸如疲劳、气短
10、之类的症状尽管具有主观性，但仍有助于医生决定慢性贫血患者是否需要输注红细胞。血浆输注原则上不以补充蛋白为目的。,慢性贫血输血注意事项,病因不同，输血注意事项也不尽相同；输血只是一种补偿措施，治疗原发病才能从根本上解决问题；血容量相对固定，Hb和HCT可反映患者贫血程序，但是否需要输血根据患者的临床表现和原发病的情况决定；找出维持患者正常生理功能所需要的最低输血量和维持的时间，一般2U红细胞/2周，输血后15分钟至24小时检测Hb判断疗效。,临床输血技术规范,贫血原因不同，红细胞输注阈值也不一样。,重症感染凝血异常,严重感染、中性粒细胞低下者，可注射GM-CSF、G-CSF提升白细胞，机采白细胞
11、因并发症较多，现临床几乎不使用；对免疫低下者可注射免疫球蛋白。凝血功能异常者可使用凝血制剂，如凝血酶原复合物、F、F、纤维结合蛋白、止血环酸等，有人源、动物源、基因重组类；对止血异常者可输注血小板。,输血技术相关应用,临床输血：交叉配血,器官移植：相容性移植,法医学：亲子鉴定,ABO,Rh,HLA,血 型 遗 传新生儿溶血病,ABO血型特殊遗传探讨,ABO血型特殊遗传探讨,母婴血型免疫学作用图解,输 血,无菌术,胎儿通过胎盘与母体交换物质。,Rh-HDN,输 血,无菌术,麻 醉,输血前准备（术前）,一般体格检查及重要脏器功能评估了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况了解有无先天性或获得性血液疾病
12、了解有无使用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林、速避凝、氯吡格雷（波立维）等了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、输血传染性疾病相关项目等了解有无输血史，有输血史者应询问有无输血不良反应告知患者或家属输血的必要性与风险,输血注意事项,输血申请,输血观察,血液输注,输血管理,输血管理相关问题,输血适应证评估输血后疗效评价输血病程记录紧急输血与绿色通道大量输血方案,大量输血方案,急性失血死亡三角酸中毒、低体温、凝血障碍,MTP：massive transfusion protocol MTP是一个预先制定好的血液成分投递方案，旨在患者无法控
13、制出血的急性复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液制品，可尽早的恢复患者的血容量以及早期预防稀释性凝血功能障碍,大量输血并发症,低体温高血钾碱中毒低血钙2,3-DPG的变化凝血异常,大量输血并发症,1、低体温,血红蛋白对氧的亲和力,体温34时，凝血因子、血小板计数正常，但将失去正常凝固性,中心静脉输血，当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常,大量输血并发症,2、电解质、酸碱平衡紊乱,低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固醇作用）,碱中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺氧）,一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）,大量输血并发症,3、枸橼酸中毒
14、,结合游离钙,枸橼酸,血钙,低血压、脉压差减小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。,抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停,大量输血并发症,4、2,3-DPG变化,贮存血2,3-DPG氧亲和力升高,大量输入,5、凝血功能变化,血液26保存超过24小时，血小板与不稳定凝血因子活力丧失低温与酸中毒加重凝血功能障碍,组织缺氧,大量输血时凝血功能异常,表现：不明原因的出血倾向；或手术伤口或创面渗血不止，黏膜出血，皮肤大面积淤癍，引流的血液不易凝固；检验：血小板计数、APTT、PT、Fbg等实验室检测；措施：输注血小板和新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂或冷沉淀等。,病例
15、1讨论,例：患者，男，70岁，无心肺系统疾患，因结肠癌行手术治疗。术前血液检验：Hb 117g/L，Hct 0.35 术中失血：500ml 术前术中输血：悬浮红细胞 8U 病程记录输血理由：术中出血 术后血液检验：Hb 140g/L，Hct 0.42 红细胞输注是否符合指征？,小节小结,失血性贫血的血液输注标准关键词是-血压、心率、血色素、血容量、失血量？卫生部关于输血指南建议输与不输的标准?输注的血液中可否加入药物或溶液？原因？是否知晓输血前准备与评估？,第 二 节,血细胞,血浆类,代用品,成分输血的比例是衡量一个国家或地区医疗水平高低的标准，合理使用血液成分是衡量临床医师水平高低的重要标志
16、。,输 什 么,输血存在问题,手术记录与发血记录不符术前 Hb 148 g/L 术后121 g/L术中输血浆 400 ml 红细胞 8U,成分输血,成分输血：血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。具有疗效好、副作用少、节约血资源等优点。血液制品：全血、成分血、血浆源医药产品、造血干细胞血液代用品：红细胞代用品及血浆代用品促造血细胞因子：EPO、TPO、GM-CSF、G-CSF,成分血制备流程图,全血各成分血,品种 1单位体积 保存温度 有效期全血 200ml#42 21-35天红细胞 110ml 42 35
17、天洗涤红细胞 150ml 42 1天新鲜冰冻血浆 100ml#-20 1年普通冰冻血浆 100ml#-20 5年冷沉淀 20-30ml*-30 1年手工分血小板 30ml4.01010*222 5天机采血小板 250ml2.51011 222 5天白细胞 150ml 222 1天,我院近几年用血情况,全血与红细胞输注比较,红细胞种类,浓缩红细胞,悬浮红细胞,少白细胞红细胞,洗涤红细胞,冰冻红细胞,辐照红细胞,年轻红细胞,去白膜法,洗涤法,甘油冰冻复融洗涤法,过滤法,红细胞输注,目前临床已有更有交的广谱抗生素，效果好,白细胞输注,过去技术与条件难以采集足够数量的粒细胞,反复多次输注，HLA、HP
18、A抗原易引起免疫反应,对已产生抗体者未进行配型输注效果将受影响,输注粒细胞易并发肺部并发症，并可能传播病毒,G-CSF、GM-CSF可快速提高白细胞，副作用少,输注受限主要原因,血小板输注,手工分血小板,机采血小板,少白细胞血小板,辐照血小板,预防性输注：主要用于预防颅内出血和内脏出血等严重出血并发症。治疗性输注：主要用于血小板减少或功能异常引起的出血。,血小板输注相关问题,ABO与Rh同型输注疗效判断输注无效,血小板增高值(MPI)：理论值校正血小板增高指数(CCI)：以体表面积为指标血小板回收率(PPR)：以血容量为指标,非免疫性因素免疫性因素,血浆成分,新鲜冰冻血浆（FFP）,(普通)冰
19、冻血浆（FP）,新鲜液体血浆,冷沉淀,FgFvWFFFn,血浆成分适应证,凝血因子缺乏快速逆转华法林作用血栓性血小板减少性紫癜肝脏疾病合并凝血障碍大量输血维生素K不足导致的凝血异常手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍,血浆蛋白成分,白蛋白制剂,免疫球蛋白,浓缩凝血因子,最常用的扩容剂，在血浆总胶体渗透压为3.3KPa时，1g白蛋白可保留18ml的水，1g血浆蛋白可保留15ml的水。据此推算，100 ml浓度为25%的白蛋白度保留血液循环中水分的能力，相当于500ml血浆或1000ml的全血。白蛋白输入后，使血浆胶体渗透压升高，血管内外体液重新分布，有效增加血容量。,肌肉注射免疫球蛋白(IMIG)
20、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)特异性免疫球蛋白,血浆代用品,红细胞代用品,血浆代用品,天然加工或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量。右旋糖酐：中分子、低分子羟乙基淀粉：贺斯、万汶明胶类代血浆：琥珀酰明胶,病例2讨论,例：女，47岁，因子宫肌瘤、阴道出血先后在某医院输注ABO同型全血两次，共800ml。两次输血后均出现全身荨麻疹，且有广泛性皮肤瘙痒。此次入院准备做子宫切除需要输血。问：作为主管医师，你将选择输注何种血液制品？选择的理由？,例题1讨论,例：下列哪种情况下不宜输血：A出血性疾病 B贫血 C急性左心衰竭 D凝血功能异常 E大手术出血,例题2讨论,例：男性，22岁
21、，血友病A患者，行“胃大部切除术”，术中伤口渗血，此时最好用什么止血：A新鲜全血 B冷沉淀 C浓缩红细胞 D血小板制剂 E白蛋白,小节小结,成分输血定义及意义。红细胞制品的种类及适应证。血小板输注适应证。血浆蛋白成分的种类和使用。血浆代用品的输注适应证。,第 三 节,回收式,预存式,稀释式,自体输血(autologous blood transfusion,又称自身输血,autotransfusion)是收集病人自身血液后在需要时进行回输。,怎 么 输,输血相关性法律法规,中华人民共和国献血法 1998年10月1日广东省实施办法,医疗机构临床用血管理办法（试行）2012年3月修订临床输血技术规
22、范 2000年,刑法中华人民共和国传染病防治法医疗事故处理条例等,回收式自体输血,非洗涤血液,洗涤红细胞,负压吸引抗凝过滤后回输,负压吸引抗凝离心洗涤后回输,适于失血量较大手术或血源供应不足时，但创面有感染或体液污染手术禁止，肿瘤手术有争议,回收式,预存式自体输血,预存式自体输血（preoperative autologous blood donation，PABD，又称储存式自体输血）：联合应用EPO或结合其他血液保护方式更有效适合于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者：术前1个月前开始采，每34天一次，每次300400ml，直到术前3天止缺点：浪费较严重，相对不安全，成本与效益比低,稀
23、释式自体输血,稀释式自体输血(acutenormovolemic hemodilutionANH)：麻醉后或手术主要出血步骤前抽取一定量的自身血在手术室常温下保存，同时输入胶体和/或晶体液（采血量的3-4倍）维持正常血容量适应证：除明显贫血及严重心肺疾病患者外，几乎对择期手术的患者均适用要求：采血量一般8001000ml，Hct0.25、Hb100g/L，采血速度每5分钟200ml，失血超过300ml进可开始回输。,血液保护,指在治疗的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失血，达到少输异体血，甚至不输异体血的目的通过各种方法，小心地保护和保存患者的血液，防止其
24、丢失、破坏和污染，通过有计划地保管、应用血液这一宝贵的天然资源，预防输血并发症及输血传播疾病,小节小结,自体输血优点。自体输血禁忌证。各种自体输血方式的要求。了解血液保护。,第 四 节,不良反应,疾病传播,免疫抑制,输血并非绝对安全，严重的并发症可以致命，有些是输血本身引起的，有些是可以预防或避免的，有些是人为造成的,输 后 呢,输血不良反应,输血不良反应：输血过程中或输血后，受血者出现用原来疾病不能解释的、新的症状和体征。按时间分为即发和迟发，按免疫类分免疫性与非免疫性。,发热反应溶血反应循环超负荷疾病传播免疫抑制,过敏反应细菌污染反应输血相关的急性肺损伤输血相关性移植物抗宿主病大量输血的影
25、响,发热反应,特点：最常见、输血开始后15分钟2小时内，主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升到3940，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。少数有抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。全麻时少见。原因：免疫反应；致热源；其他反应早期症状。治疗：慢输或停输血液，对症处理。预防：去除白细胞、控制致热源。,过敏反应,特点：多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，较常见。表现为皮肤局限性瘙痒或荨麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿、表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。原因：过敏体质；多次输血浆；IgA低下者。治疗：口服抗组胺药或激素治
26、疗及其他处理。预防：预服抗过敏药、输洗涤制品、筛献血员。,溶血反应,特点：少发生，但最严重，表现差异大，死亡率高。急性反应输入十几毫升血液就可出红肿、寒战、高热、腰背酸痛、血压下降甚至休克，随之血红蛋白尿和溶血性黄疸；术中病人为不明原因血压下降及手术野渗血。迟发性在输血后714天出现发热、贫血、黄疸及血红蛋白尿，一般不严重。原因：血型不合、输注非免疫性溶血、自身免疫。治疗：停输，抗休克、碱化尿液、DIC处理等。预防：加强输注过程管理、谨慎血液加温。,细菌污染反应,特点：发生少，但后果严重。病人反应依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。对低毒力、数量少细菌污染可仅有发热反应，反之则可立即出
27、现内毒素性休克和DIC。有发热、溶血反应的症状。原因：采血、贮血或血液处理过程中污染。治疗：停输。确诊、抗感染与抗休克。预防：严格无菌操作、仔细观察。,循环超负荷,特点：常见心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症状病人，因输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿。表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰，肺内可闻及大量湿啰音，胸片可见肺水肿表现。原因：输血速度过快、心功能不全、肺功能减退。治疗：停输。吸氧、使用强心剂、利尿剂。预防：严格控制输血速度及血量，合理成分输血。,输血相关的急性肺损伤,特点：TEALI的发生与年龄、性别和原发病无关。因急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及
28、低氧血症，与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别，伴有发热和低血压。原因：供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体。治疗：对症治疗有效。预防：不采用多次妊娠供血者的血浆。,输血相关性移植物抗宿主病,特点：TA-GVHD是输入淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应，表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓移植和感染，发展恶化可致死亡，死亡率高。原因：免疫低下者输入有免疫活性的淋巴细胞。治疗：无有效治疗手段。预防：输注血经射线辐照等物理方法处理。,输血传播疾病,肝炎病毒：乙肝、丙肝HIV病毒EB病毒CMV病毒HTL病毒细菌性疾病：如布氏杆菌梅毒疟疾,福福建5岁女童输血染艾滋,HBV病毒感染过程和窗口期,HCV 病毒感染过程和窗口期,HIV 病毒感染过程和窗口期,输血免疫,增加术后感染率。促进肿瘤生长、转移及复发。与输血量和成分有一定关系。,大量输血的影响,低体温碱中毒低血钙高血钾凝血异常,小节小结,常见输血不良反应的特点。常见输血不良反应的处理与预防。,输血评价,真正实,输血的基本认识,能不输则不输,能少输则不多输,能输成分则不输全血,能输自体则不输异体,4,1,2,3,必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性。,尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书。,Thanks for your attention,
