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1、个体化输血治疗案例分析,西安交通大学医学院第一附属医院王宝燕,输血学,输血技术,临床输血,输血指南+输血实践,个体化输血治疗,第二章 组织与职责,第十一条 输血科及血库的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构
2、交办的有关临床用血的其他任务。,医疗机构临床用血管理办法,合理用血的目的,常用血液成分的临床应用,红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀,红细胞的优点和适应证,悬浮红细胞与全血一样具有携氧能力。容量为全血的三分之二。移去大部分血浆减少输血反应。减少某些物质的含量，减少了对心、肝、肾等的毒性作用。对于各种急慢性出血、贫血病人，能有效提供临床患者以适宜的机体携氧能力,体征ScvO2 70%nl=80%SvO2 65%nl=75%大脑或其他组织血氧含量低酸中毒 乳酸含量高心电图ST段改变左室收缩功能降低,症状精神状态改变呼吸困难胸痛心律失常心动过速(非低血容量性),Napolitano et al.Cr
3、itical Care Medicine 2009;37:3124-3157,Pape,A.,et al:Blood Transfus 7:250-8,2009,组织携氧能力不足的症状或体征,1.正常人每周生成红细胞150-200ml,慢性贫血每2周输注红细胞2单位为宜；2.输注2单位红细胞约使血红蛋白升高10g/L，血细胞容积升高0.03。3.一般成人2ml/kg.h；对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h。,红细胞输注剂量和方法,RBC和Hb水平决定患者是否输血和输注剂量,红细胞输血疗效评价,循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标,红细胞 输血的 临床效果 可分为3个层
4、次,注意的问题：红细胞输注无效,输入患者体内红细胞的去向1.正常代谢2.溶血3.继续丢失4.重新分布5.机械破坏6.血液稀释7.药物的溶血作用,新鲜冰冻血浆输注及疗效评估,目的：补充凝血因子出血倾向有无改善凝血因子水平输注量大易循环超负荷输注量不足问题24小时内有凝血三项的检查报告,凝血因子缺乏：初次剂量在15ml/kg体重，以后半量。大出血和手术：初次剂量在3060ml/kg体重。,血浆输血疗效的判断：1.主要是临床观察出血的改善情况2.实验室检查（1）定量测定：各凝血因子体内含量测定（2）定性测定：PT、APTT、TEG、SCA3.血浆输注评价：维持正常凝血状态需要达到正常人的30%，不稳
5、定凝血因子浓度，其中V、VII、VIII因子只需达到正常范围的20-25%。,新鲜冰冻血浆疗效评估,合理的FFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。,最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，一般纤维蛋白原浓度应维持在100-150mg/dl,冷沉淀输注及疗效评估,（200ml新鲜冰冻血浆制备）：因子促凝血活性（F：C）80IU 瑞斯托霉素辅因子（VWF）60IU纤维蛋白原（FI）含量150mg 纤维蛋白稳定因子（F）80IU 纤维结合蛋白（FN）60mg。,冷沉淀输注：初量15IU/kg,每12h再补充一次当TEG、SCA、PT、A
6、PTT、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、vWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素当出血病人，TEG图形仅a减低，SCA图形表现为CR值减小，而PT、APTT、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。,冷沉淀输注及疗效评估,血小板疗效评估,1u约含21010个血小板,10u即是21011。成人一次输注量，至少需要10u以上。输注的血小板起到止血作用。输注前可用下列公式计算血小板输注量：输入的血小板数 预计增加值=0.67 循环血容量（ml）103 0.67是系数。正常情况下输入的血小板约1/3在脾脏贮留，2/3在血液循环中。,血小板疗效实验室评估指标,输
7、后血小板增加值血容量 恢复率=100%输入的血小板总数 恢复率（PPR）：用百分值（%）表示。输注后1小时30%，24小时 20%，可认为输注无效。,校正血小板计数增加值（CCI）CCI=CCI：1小时7.5109/L 24小时4.5109/L，为输注无效,输后血小板增加值体表面积（m2）,输入的血小板总数(1011),与血小板无效/血小板恢复不良相关的因素,临床:脾肿大感染发热出血DIC静脉闭塞性疾病TTP,药物相关:两性霉素万古霉素环丙沙星肝素免疫性抗-HLA抗体抗-血小板抗体ABO未配型,围手术期红细胞的输注,Hg 70100 g/dl中度围手术期贫血并不会造成并发症和延迟伤口愈合异体输血应尽量减少鼓励替代异体输血的治疗方法,内科输血案例,外科输血案例,安全,合理,有效,4、输血指征（1）Hb 60g/L 伴有明显贫血症状者；（2）贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。5、输血方法（1）贫血越重，输血速度要越慢；（2）贫血伴心功能不全者可24小时给予1个单位红细胞，最好在输血前注射速效利尿剂；（3）最好采用小量多次输血，先输12单位红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输12单位；（4）应根据病情选择适当的红细胞制品，如：少白细胞的红细胞；洗涤红细胞；保存期稍短的红细胞；,真诚感谢！,
