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1、原发性高血压（Essential Hypertension）,.General Considerations,原发性高血压是常见的疾病.原发性高血压所引起的心血管病发病率及死亡率最高.原发性高血压主要引起心、脑、肾的损害.95%高血压病因不明称为原发性高血压.5%高血压是某种疾病的表现称为继发性高血压（secondary hypertension）.,.Definition,Definition and classificationof Hypertension(WHO 1999),高血压,遗 传,环 境,高 盐 饮 食,肥胖,精神压力过重,吸 烟,饮 酒,体育锻炼少,.与高血压有关的因素,遗
2、传,父、母患有高血压其子女高血压的患病概率明显增加,influences,(1)高 盐（钠）饮 食 食盐摄入量与高血压的发生密切 相关.特别是对盐敏感的患者(2)肥胖 体重指数（body mass index BMI)与血压有明显的相关性.,(3)精神压力,精神压力在高血压的发生发展中起重要作用。情感应激可以显著的增高血压,(4)吸烟,吸烟是心血管疾病的重要危险因素(5)饮酒 过量饮酒是高血压的危险因素 它可以对抗抗高血压的治疗 它是引起脑卒中的危险因素,(6)Physical inactivity,增加发生心血管疾病的危险 不利于控制血压,其他,年龄 脂代谢紊乱 糖尿病,发病机制,一、血压的
3、调节 平均动脉压=心排血量总外周阻力二、肾素-血管紧张素系统与高血压三、中枢神经和交感神经系统与高血压四、血管内皮功能异常与高血压五、胰岛素抵抗与高血压,二、肾素-血管紧张素系统与高血压,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,小动脉平滑肌收缩,外周阻力增加使交感冲动发放增加增加醛固酮分泌 钠水潴留,五、胰岛素抵抗与高血压,高血压向心性肥胖血脂异常葡萄糖代谢异常血胰岛素浓度增高 X综合征或胰岛素抵抗综合征,病 理,血管：全身细小动脉病变大中动脉病变（冠状动脉病变）心：左心室后负荷增加心肌肥厚 与扩大心力衰竭脑：脑小动脉硬化。脑血栓、脑出 血、脑水肿肾：肾细小动脉硬化。肾单位萎缩 肾
4、功能衰竭视网膜:小动脉硬化视网膜出血及渗出,临床表现,早期多无症状。有些可有头晕、头痛、眼花、耳鸣等症状。随病程进展，血压持久升高，有 心、脑、肾 等靶器官受损的表现。,高血压的并发症,Retinas,Keith-Wagener眼底分级法 级 视网膜动脉变细；级 视网膜动脉狭窄，动脉交 叉压迫；级 眼底出血或棉絮状滲出；级 出血或滲出伴有视神经乳 头水肿；,Definition and classificationof Hypertension(WHO 1999),Classification of Hypertension(1993),Stage Without target-organ d
5、amageStage There is one of target-organs damage(compensation)left ventricular hypertrophy proteinuria and/or serum creatinine atherosclerosis arterolar narrowing on retinaStage Target-organ damage(decompensation)heart failure kidney failure stroke hemorrhages and exudates,papilledema,临床类型,一.临界高血压诊断标
6、准一般无心、脑、肾等器官损害，偶有左心室肥厚，部分患者可转变为持久性或确诊高血压。,二.高血压急症,(一)恶性高血压 临床征象：主要为血压明显升高。舒张压16.kPa（130mmHg）眼底出血渗出和乳头水肿（IV级）；肾功能不全，可有心、脑功能障碍。如有上述表现，但眼底无乳头水肿（III级）时，则称为急进性高血压。,(二)高血压危象,临床征象 指高血压患者短期内，血压明显升高，SBP可高达338kPa（260 mmHg），DBP15.6kPa（120mmHg）并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。,(三)高血压脑病,是指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神
7、经功能障碍征象。临床征象有严重头痛、呕吐和神志改变较轻者仅有烦躁、意识模糊严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏迷,诊断和鉴别诊断,检查的目的：证实患者血压高，并查明血压水平排除继发性高血压明确有无靶器官损害及其严重性明确有无影响预后及治疗的心血管危险因素,一、病史二、体格检查三、常规实验室检查四、其他检查五、动态血压监测（ABPM）六、危险因素,一、病史,家族史病程症状 生活方式 治疗情况 二、体格检查血压身高体重心血管肺部腹部神经系统眼底,三、常规实验室检查,全血细胞计数尿常规血生化：钾肌酐血糖血脂胸片心电图四、其他检查超声心动图 ABPM,ABPM(Ambulatory Blood Press
8、ure Measurement),Why do we use it?white-coat(Isolated office)hypertension BP curve Assess response to antihypertensive medication,What criteria of ABPM is?,Normal ABPM below 135/85mmHg in day below 120/75mmHg in night,影响预后的因素,1.心血管疾病的危险因素 A.用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇6.5mmol/L(250mg
9、/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史,B.影响预后的其他危险因素,HDL胆固醇降低;LDL胆固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量异常肥胖久坐不动的生活方式纤维蛋白增高高危社会经济人群高危种族人群;高危地区,2.靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图及X线)蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高(1.2-2.0mg/dl)超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉狭窄,3.相关临床情况,脑血管疾病 缺血性中风 脑出血 TIA心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭(血浆肌酐浓度2.0mg/dl),血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病
10、变 出血或渗出 视乳头水肿,定量预后的危险分层,治疗,治疗的目的：降低血压，使血压下降到或接近正常范围；防止或减少心脑血管并发症所致的病死率和病残率。,改良生活方式 戒烟 减轻体重 节制饮酒 限制钠盐 改变饮食结构 增加体力活动 心理因素和环境压力,一、非药物治疗,二、降压药物治疗,（一）降压药物的种类1.利尿剂 氢氯噻嗪 12.5mg BID2.受体阻滞剂 美托洛尔(倍他乐克)12.5mg BID,3.钙通道阻滞剂(CCB)硝苯地平(心痛定)10mg TID 非洛地平(波依定)5mg QD 氨氯地平(络活喜)5mg QD 4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利 12.5mg BID
11、5.1受体阻滞剂 哌唑嗪 6.血管紧张素受体阻滞剂 芦沙坦 50 mg QD,（二）降压药物治疗原则,（1）小剂量开始（2）24小时内稳定降压，最好使用一 天一次给药而有持续24小时降压 作用的药物。（3）联合治疗。,(三)降压药物的选择,左心室肥厚 首选ACEI，其次为CCB和阻滞剂胰岛素抵抗 ACEI和阻滞剂冠心病 阻滞剂、CCB和ACEI肾功能异常 ACEI,三、降压目标,目标：,将血压降低至“正常”或“理想”水平,危险性越高，将血压控制至目标值就越重要，对已发现的其他危险因素进行治疗也越重要。,宜降至130/85mmHg的理想或正常血压围。,老年患者,至少降到140/90mmHg的正常高值血压范围内。,中青年或糖尿病患者,有效的联合用药组合,利尿剂和-阻滞剂,利尿剂和ACEI,钙拮抗剂（二氢吡啶类）和-阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI,-阻滞剂和-阻滞剂,五、停药问题,经过治疗，血压得到满意控制后，可以逐步减少降压药的剂量，甚至可以考虑停药。但必须注意到突然停药，可发生停药综合征即出现血压迅速升高和交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、头痛、心动过速、心绞痛、心肌梗死。,高血压急症的治疗,硝普钠 硝酸甘油 硝苯地平,
