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1、阑 尾 炎,蚌埠医学院第一附属医院 普外科,学习要求,1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.熟悉特殊类型阑尾炎4.掌握阑尾切除术后并发症,一、阑尾的解剖特点,1盲管状，长约510cm,直径约0.50.7cm。2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。体表投影阑尾根部的体表投影。1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外13交点。2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中13交点表示。,阑尾的位置解剖,本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位,阑尾类型,1.回肠前位：尖端指
2、向左上。2.盆位：尖端指向盆腔。3.盲肠后位：盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种阑尾炎临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。4.盲肠下位：尖端向右下。5.盲肠外侧位：盲肠外侧。6.回肠后位：回肠后方。,阑尾解剖图,二、急性阑尾炎,（一）病因：1阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60），粪石阻塞（35）2 细菌入侵：肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑）阻塞细菌繁殖血运障碍 梗阻和坏疽（二）临床分型1急性单纯性阑尾炎2急性化脓性阑尾炎3急性坏疽及穿孔性阑尾炎：可引起急性弥漫性腹膜炎。4阑尾周围脓肿,临床类型,（三）临床表现1症状（1）转移性右下腹痛：始于上腹或脐周。（2）胃肠道症状：恶心、呕吐。（3）全
3、身症状：发热、乏力、心率加快等。可有可无，可轻可重 视临床类型而定2体征（1）右下腹压痛最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。,3.辅助检查（见下页图）结肠充气试验（Rovsing征）：右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验：左侧卧位，后伸右大腿，引起右下腹痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验直肠指诊4.实验室检查：血常规示感染象；尿常规除外泌尿系疾病。5.影像学：腹部立位平片，B超。,闭孔内肌试验,罗氏征,腰大肌征,（四）诊断、鉴别诊断：1诊断：病史临床表现
4、实验室检查2鉴别诊断：内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。外科疾病：消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。妇科疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？）（五）治疗诊断明确,无手术禁忌均应积极手术(阑尾切除术)麻醉：硬膜外、全麻、局麻。切口分类：单纯型为II类，如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿，则为III类,（六）.转归,炎症消退或转为慢性 炎症局限化：阑尾周围脓肿炎症扩散：弥漫性腹膜炎、感染性休克,附：阑尾周围脓肿治疗（八）手术并发症：1.腹腔脓肿、瘘：压痛性包块，3个月后择期手术。（中药）。2.
5、门静脉炎：寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。3.出血：系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。4.切口感染：术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。5.粘连性梗阻：早期手术、术后早活动，腹部热敷。6.阑尾残株炎：重在术中预防。,阑尾手术适应证,1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。,术 前 准 备,1、一般状况好的无须特殊准备。2、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素，静滴甲硝唑。3、妊娠期阑尾炎须
6、肌注黄体酮30毫克，减少宫缩，预防流产或早产。4、禁止灌肠。,手 术 步 骤,第一步,在脐与右髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约4-6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口。小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。,第二步,切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。,第三步,沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。,第四步,用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。,第五步,用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。
7、,第六步,如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤 切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。,第七步,进腹后于右髂窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。,第八步,提出阑尾，在其根部系膜上无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。或：引入2根丝线，上下各结扎1道。（7号或4号线），然后切断系膜。,第九步,在两结扎线之间切断阑尾系膜，近端系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，系膜可留稍长）,第十步,用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。,第十一步,在结扎线远端05cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸
8、、酒精、和生理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先后沾洗阑尾残端。,第十二步,距阑尾根部0.5cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。,第十三步,检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液，或腹腔冲洗，或放橡皮管引流。,第十四步,用洗必泰冲洗伤口、分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。,第十五步,分层间断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条。,术 前 医 嘱,长期医嘱1、普通外科护理常规2、二级护理3、流食4、甲硝唑250ml VD 2/日 头孢哌酮钠3g 静滴 2/日注：（头孢哌酮
9、钠舒巴坦钠）需皮试！,临时医嘱1、禁食水（术前8小时）2、备皮3、安定10mg+阿托品0.5mg 肌注（术前）儿童酌减（安0.5，阿0.3）4、阑尾切除术,手 术 记 录,手术时间：2006年04月05日11 时 00 分至05日12时 10 分术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：同上手术名称：阑尾切除术麻醉方式：腰硬联合麻醉手术医师：XXX XXX XXX麻醉医师：XXX 器械护士：XXX手术经过：麻醉成功后，患者平卧手术台上，术区皮肤常规消毒,铺无菌巾、单。取右下腹麦氏切口，长约4cm，依次切开进腹，洗手、护皮、探查，无溢气，可见淡黄色渗液，约20ml，无粪臭味，探寻阑尾，见阑尾位于盲肠前位，长
10、约7cm，直径约1.0cm，充血、水肿，表面附有脓苔。分次钳夹、切断、结扎阑尾系膜至根部，在盲肠壁上距阑尾根部约0.5cm处，用4号线作一荷包缝合线，暂不收紧，在距阑尾根部约0.3cm处切断并结扎阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水棉签依次涂拭，收紧荷包，将阑尾残端包埋入荷包内，包埋满意。湿纱布沾尽右结肠旁沟和盆腔积液。探查回盲部脏器无异常，无出血，清点纱布、器械如数，依次关腹。术中出血约20ml，未输血。切除标本送病理。XXX,术 后 医 嘱,长期医嘱1、阑尾切除术后护理常规2、二级护理3、流食4、生理盐水250ml 静滴 2/日 头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g5、甲硝唑0.5g 静滴 2/日,
11、临时医嘱1.硬膜外麻醉后常规护理2.10%葡萄糖500ml 维生素B6 200mg 维生素C 1g 10氯化钾针 10ml 中性胰岛素针6U VD 1/日3.小换药1次中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液）,阑尾切除术,切开皮肤皮下,分离腹壁肌肉,显露腹膜 提起腹膜并切开,剪开腹膜 寻找阑尾并提出切口外,结扎血管 切断阑尾系膜,结扎阑尾 荷包缝合,切除阑尾 包埋阑尾残端,连续缝合腹膜 间断缝合肌肉,缝合腹壁 必要时放置引流,老人阑尾炎的特点：,临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。,小儿阑尾炎特点：,病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；右下腹体征不明显，不典型,但有局部压痛和肌紧张；阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡率较高。,复习思考病历分析：,患者XX，女，28岁，已婚，无明显诱因出现腹痛，初期为脐周阵发性痛，6小时后转为右下腹持续痛。伴发热，T 38.6。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。血常规：12.0109/L，中性86%。尿常规正常。问：1、最可能的诊断；诊断依据？2、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？3、应与哪些疾病鉴别？,
