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1、新指南，引领新纪元 早期SPC 更多获益,哈尔滨医科大学附属二院侯静波 教授,目 录,早期SPC，推动“早期干预，早期达标”理念落地探究中国实践“早期SPC”的路径新诊断的2级及以上或高危高血压患者既往治疗未达标的高血压患者SPC降压使用流程图,高血压本质是心血管综合征，早期干预可延缓心血管病变进程，更多降低心血管风险,Peter M.Nilsson,et al.Hypertension.2009;54:3-10.,不仅要早期干预，还要早期达标 VALUE研究显示：早达标，早获益减少终点事件的发生,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1
2、51,新指南强调伴危险因素的正常高值患者即开始生活方式干预，体现了对早期干预的重视,新指南还强调高危高血压患者起始即采用两药联合治疗，且不限于小剂量，体现了对早期达标的重视,2007ESH/ESC高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗,2013 ESH/ESC高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,最新欧洲高血压指南体现“早期干预，早期达标”理念，契合高血压本质观,复方降压药物的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求；是治疗学的发展
3、，而不是制剂学的发展；是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆；是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择,单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组.中华高血压杂志.2012,20(7):623-627.,应更积极地建议和推荐并更多、更及时、更普遍地使用单片复方制剂,SPC是降压治疗的与时俱进共识推荐更及时地使用SPC，落地“早期干预”,单片复方制剂比自由联合治疗还可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低另外，也可以更早达到治疗目标、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、更多预防心脑血管并发症，从而节省医疗开支,单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家
4、组.中华高血压杂志.2012,20(7):623-627.,SPC引领血压管理迈入“更早达标，更多心血管获益”的新纪元,早期SPC，推动“早期干预，早期达标”理念落地探究中国实践“早期SPC”的路径新诊断的2级及以上或高危高血压患者既往治疗未达标的高血压患者SPC降压使用流程图,目 录,1999年与2009年医院就诊的高血压患者血压控制率,蒋雄京,等.高血压杂志.2003,11(1):73-76.胡大一,等.中华心血管病杂志.2010.38(3):230-238.,我国联合治疗(56.1%)及单片复方制剂(5%)使用比例低,但目前我国SPC使用率不足5%且近十年医院就诊的患者血压控制率无明显提
5、升,1999年：全国8个城市的18家医院(三级10家，二级6家，一级2家)；35岁以上高血压患者2009年：全国22个城市，93家三级医院；18岁以上门诊高血压患者5086名；糖尿病和肾病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg的标准,目前存在多种问题困扰SPC的使用，突出表现为以下两类：Who SPC的适用人群？WhenSPC的治疗时机？,为何我国SPC使用率低？,临床实践中，高血压患者可分为新诊断和既往已接受治疗2类,很高危,高危,中危,低危,很低危,高血压患者比例(%),赵冬.首都医科大学附属北京安贞医院,我国高血压患者高危/很高危比例超过60%,CONSIDER 研究：调
6、查我国不同级别医院高血压患者合并其他心血管病危险因素的患病和治疗情况，共纳入全国7个地区、22个省市(自治区)46家医院的5206例高血压患者,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南推荐新诊断的血压较高或高危患者采用起始联合治疗,B,D,A,C,确诊高血压,血压160/100mmHg;或低危患者,血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,C+B,C+D,A+D,C+A,可再加其它降压药，如可乐定等,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+
7、,F,联合治疗,单药治疗,中国高血压指南2010,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616,对象,第一步,第二步,第三步,F,F,我国最新高血压指南明确强调，起始SPC可作为新诊断的2级或以上高血压及高危患者的一线选择,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此,一项回顾性研究，数据源自美
8、国180个研究中心，2004年1月至2009年6月期间血压控制不佳、且接受不同起始治疗方案前6个月以上未接受治疗的106,621例高血压患者的电子病历患者按不同起始治疗方案分为3组：单药治疗组、自由联合组、SPC组评估3种不同起始治疗方案治疗高血压第1年的疗效*p0.001 vs 起始SPC,Egan BM,et al.Hypertension.2012,59(6):1124-31.,回顾性分析显示，起始SPC较起始单药或自由联合，更早血压达标,A+D SPC,血压控制定义为140/90mmHg,Jamerson K,et al.N Engl J Med.2008,359(23):2417-2
9、8.,ACCOMPLISH研究显示，在高危高血压患者中起始SPC，血压达标率超过70%，且心血管获益显著,A+C SPC,新诊断的2级或以上高血压及高危患者起始SPC，更早血压达标，更多CV获益,我国高血压患者特点：大部分为高危/很高危患者新指南推荐新诊断的血压较高或高危患者采用起始联合治疗，且推荐SPC简化治疗；中国指南更明确指出起始SPC可作为新诊断的2级或以上高血压及高危患者的一线选择大型循证研究ACCOMPLISH证实，在高危高血压患者中起始SPC治疗，血压达标率高，且带来显著的心血管获益,小 结,起始使用SPC治疗,2级及以上高血压患者,高于靶目标值20/10 mmHg和(或)伴有多
10、种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者,高血压患者,新诊断患者,既往已接受治疗患者,单药治疗未达标患者,联合治疗未达标患者,一项纳入我国92家三甲医院的大规模、跨学科高血压控制现状流行病学调查,血压达标率*,*糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,胡大一,等.中华心血管病杂志.2010,38(3):230-238.,现阶段我国高血压控制不佳即使是三甲医院，血压达标率也仅30.6%,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南推荐单药治疗未达标患者选择换用另一个单药/单药加量或两药联合治疗,每增
11、加一种药，血压降幅增加10/5 mmHg,M R Law,N J Wald,J K Morris,R E Jordan,BMJ.com 2003;326:1427,换用另一个单药，血压降幅也仅10/5 mmHg,换用另一个单药是否为一个好的选择？,+2,标准:10,+1,+16%,+33%,+33%,标准:5,+16%,Law MR,et al.BMJ 2003;326:1427-1434.Wald DS,et al.Am J Med 2009;122:290-300.,单药剂量加倍，疗效增加有限收缩压仅多降低2mmHg舒张压仅多降低1mmHg,基于354 项RCTs试验，56,000例患者的
12、荟萃分析,基于上述循证：单药治疗未达标患者，换用两药联合治疗为更优选择,单药加量是否为一个好的选择？,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616,我国最新高血压指南明确强调，单药治疗未达标患者可直接换用SPC,B,D,A,C,确诊高血压,血压160/100mmHg;或低危患者,血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,C+B,C+D,A+D,C+A,可再加其它降压药，如可乐定等,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,联合治疗,单药治疗,中国高血压指南2010,
13、对象,第一步,第二步,第三步,F,F,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此,已有众多中国人群循证证据力证单药未达标人群换用SPC的优势,治疗12周后的降压达标率(%),倍博特(n=272),硝苯地平控释片30mg(n=268),79.03%*,57.36%,0,Jiguang Wang.24th Scientific Mee
14、ting of the International Society of Hypertension.Sydney 2012,为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p0.001 vs 硝苯地平控释片30mg,EXAM研究显示，中国单药治疗未达标患者，换用SPC较换用
15、强效CCB单药，降压达标率更高,降压达标率#(%),倍博特(n=290),氨氯地平5mg(n=290),71.0%*,58.6%,0,多中心、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行分组研究纳入784例轻中度高血压患者，经1-4周洗脱期后进入氨氯地平5mg/d单盲导入期，血压未达标的患者(DBP90mmHg，且110mmHg)进入为期8周的双盲期，按1:1比例随机接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg或继续服用氨氯地平5mg治疗观察治疗8周后的降压达标率#目标血压140/90mmHg*p=0.0014 vs 氨氯地平5mg,柯元南,等.中华心血管病杂志.2009,37(9):794-99.,中国期注册
16、临床研究显示，CCB单药未达标患者，换用SPC达标率显著提高,倍博特治疗8周后收缩压较基线平均变化(mmHg),CHINA STATUS 研究为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究共纳入11,879例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析上图描述了各类单药治疗未达标高血压患者使用缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗第8周时的降压幅度*p0.0001 vs 基线,High Blood Pressure Research 20
17、12 Scientific Sessions.Washington DC 2012,-29.12*,-27.78*,-28.43*,-29.27*,-25.98*,-受体阻滞剂(n=468),CCB(n=2,032),ACEI(n=735),利尿剂(n=148),ARB(n=1,149),-15.84*,-16.07*,-16.28*,-14.62*,-15.18*,平均收缩压,平均舒张压,CHINA STATUS 研究显示，中国各类单药未达标患者，换用SPC进一步降低收缩压超过25 mmHg,CHINA STATUS 研究：为期8周的大规模、多中心、前瞻性、开放标签、观察性研究共纳入11,8
18、79例单药治疗未达标的中国原发性高血压患者，本次中期分析(从2010年10月12日至2011年10月11日)纳入4,609例患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗，其中4,562例患者纳入疗效分析上图描述了缬沙坦/氨氯地平80/5mg治疗期间的血压降幅*p0.0001 vs 基线,High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions.Washington DC 2012,CHINA STATUS 研究显示，中国单药未达标患者，换用SPC助力早期达标,硝苯地平控释片30mg,治疗12周后的不良事件发生率(%),倍博特,19.15%*
19、,29.43%,1.06%#,0,4.61%,3.9%,总体不良事件,头痛,心悸,与治疗相关的不良事件,Jiguang Wang.24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension.Sydney 2012,为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者，1:1随机分配接受倍博特或硝苯地平控释片30mg治疗，旨在比较倍博特与硝苯地平控释片30mg用于中国单药治疗未达标高血压患者的降压疗效和安全性上图描述了治疗第12周时的降压达标率#目标血压：
20、糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p=0.004、#p=0.011、p=0.0008 vs 硝苯地平控释片30mg,EXAM研究显示，中国单药治疗未达标患者，换用SPC较换用强效CCB单药，不良事件发生率更低,既往单药治疗未达标患者尽早换用SPC，更早血压达标,现阶段我国高血压控制不佳新指南推荐单药治疗未达标患者有3种治疗调整方案，循证比较得知，两药联合治疗为单药治疗未达标患者更优选择，且我国指南明确推荐直接换用SPC众多中国人群循证证据力证，单药未达标患者换用SPC，血压达标率更高，不良事件发生率更低,小 结,起始使用SPC治疗,2级及以上高血压患者,高于靶目
21、标值20/10 mmHg和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者,高血压患者,新诊断患者,既往已接受治疗患者,单药治疗未达标患者,联合治疗未达标患者,尽早换用SPC治疗,中国慢性病预防与控制,2000,8(6):253-255.中国行为医学科学,2005,14(4):355 356.中华现代临床医学杂志,2008,6(7):589 591中国医刊,2003,38(5):55-56.Payne KA,et al.Curr Hypertens Rep.2000;2(6):515-24.Cohen JS.Arch Intern Med.2001;161(6):880-5.,国外的高血
22、压降压药物依从性为50-84%，中国降压依从性约30%，远远低于西方国家水平,国外依从性：50-84%,临床实践中，患者服药依从性也是突出问题,34%,50%,降压药物依从性(%),Bramley TJ,et al.J Manag Care Pharm.2006,12(3):239-45.,43%*,33%,0,一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性#目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p=0.026 vs 中等/低依从
23、性,降压达标率#(%),34%,高依从性(80%-100%),中等依从性(50%-79%),低依从性(50%),降压药物依从性与降压达标率密切相关,Chapman,et al.Arch Intern Med.2005;165:11471152,降压和降脂治疗前的药物数量,0,1,依从性降低,依从性升高,1.73(1.561.90;p0.001),1.25(1.131.39;p0.001),0.96(0.861.06;p=0.41),0.87(0.790.94;p0.001),接受降压和降脂治疗依从性(80%)比值比(95%CI;p)非校正,2,35,0.65(0.590.71;p0.001),
24、6,0.5,1,1.5,2,2.5,药物数量增加，依从性下降,依从性(%),单片复方制剂组：倍博特(n=2213),自由联合组：ARB+CCB(n=2312),48.3%*,33.0%,一项由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB+CCB自由联合对照研究*p0.001 vs 自由联合组,Zeng F,et al.Curr Med Res Opin.2010,26(12):2877-87.,显著提高46.5%,SPC与自由联合相比，显著提高患者用药依从性,既往联合治疗未达标患者尽早换用/加用SPC，更早血压达标,现阶段我国高血压控制不佳临床实践中，患者服药依从性也是突出问题，降压药
25、物依从性与降压达标率密切相关药物数量增加，依从性下降，SPC与自由联合相比，显著提高患者用药依从性,小 结,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新指南强调高血压患者采用SCORE评分模型评估总体心血管风险,无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估总体心血管风险是最基本的要求(I B)证据显示靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)建议根据初始的总体心血管风险决定治疗策略(I B),心血管高风险患者比例显著降低,EXCELLEN
26、T研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、160/5mg、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响*p0.001 vs 基线,Lins R,et al.Ann Pharmacother.2011,45:727-39.,#TCVR：total cardiovascular risk，总体心血管风险(并非实际观察到的心血管事件)采用SCORE 10年心血管死亡危险评估进行TCVR分层，分为：平均风险、低风险、中等风险、高风险和极高风险；危险因
27、素包括：代谢综合征、糖尿病、已确定的心血管或肾脏疾病,基于SCORE 评分的EXCELLENT 研究显示，既往治疗未达标患者，换用SPC显著降低总体心血管风险,基线,倍博特治疗90天后,各级TCVR#患者所占比例(%),*,*,*,*,*,EXCELLENT研究：为期90天的前瞻性、开放标签、非随机、多中心、观察性、药物流行病学研究共纳入3,546例既往治疗未达标的高血压患者，入组后接受缬沙坦/氨氯地平80/5mg、160/5mg、或160/10mg治疗，评估缬沙坦/氨氯地平对高血压患者总体心血管风险的影响#TCVR：total cardiovascular risk，总体心血管风险,Lins
28、 R,et al.Ann Pharmacother.2011,45:727-39.,基于SCORE 评分的EXCELLENT 研究还提示，既往治疗未达标患者，尽早换用SPC，更多患者CV获益,目 录,早期SPC，推动“早期干预，早期达标”理念落地探究中国实践“早期SPC”的路径新诊断的2级及以上或高危高血压患者既往治疗未达标的高血压患者SPC降压使用流程图,起始使用SPC治疗,2级及以上高血压患者,高于靶目标值20/10 mmHg和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者,高血压患者,新诊断患者,既往已接受治疗患者,单药治疗未达标患者,联合治疗未达标患者,尽早换用SPC治疗,尽早换用/加用SPC治疗,SPC降压使用流程图,最新欧洲高血压指南体现“早期干预，早期达标”理念，契合高血压本质观；早期SPC，推动理念落地中国实践“早期SPC”的路径新诊断的2级及以上或高危高血压患者，起始SPC，更早血压达标，更多CV获益既往单药或联合治疗未达标的高血压患者，尽早换用或加用SPC，更早血压达标，更多CV获益提炼SPC降压使用流程图，推动我国高血压优化管理,总 结,
