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1、盘点2015高血压领域热点 助力全球“25X25”计划,L.CN.MKT.GM.12.2015.4336,2015 联合国与世界卫生组织倡导全球疾病防控计划：25 X 25,25 by 25 GLOBAL TARGET,减少由心血管疾病、肿瘤、糖尿病或慢性呼吸道疾病引起的死亡约25,2025年,2015 AHA,Thomas A.Gaziano MD.Decreasing the global burden of CVD:Moving the needle,我国将“弥合裂痕，应对挑战”完成CVD死亡降低25的全球目标,本届长城国际心脏病学会会议以“弥合裂痕，应对挑战”为主题，联合国内外知名学术
2、组织和和广大医务人员，共同努力，弥合公共卫生、预防医学和临床医学的裂痕，应对挑战，未来10年完成世界卫生组织将慢病所致过早死亡降低25%的防控任务。,http:/,2015 高血压领域热点盘点,关注焦点：降压达标，挽救生命基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官我国血压管理新突破口：早知晓、早达标,ESH 2015：中国FEVER研究事后分析 降压达标是高血压治疗获益的根本,http:/,通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测效能,影响卒中事件的参数的重要性排序为：1.年龄2.终点时的收缩
3、压（SBP）3.终点时的舒张压（DBP）4.SBP平均实际变异度（ARV）5.SBP标准差（SD）6.性别7.SBP独立于平均血压外的血压变异性（VIM）8.治疗9.SBP变异系数（CV）10.总胆固醇,不同指标的ROC曲线,1-特异度,灵敏度,FEVER研究事后分析结果再次提示“降压达标，挽救生命”是高血压领域永恒的主题,JNC8更新将60岁以上患者收缩压降压目标值上调10mmHg,推荐1：对60岁的高血压患者，收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90mmHg；（强烈推荐-A级）,治疗目标：抗高血压治疗的最终目标是减少心血管和肾病
4、的发生率和死亡率。因为多数高血压患者，特别是年龄50岁者，一旦收缩压达标，舒张压也会达标，所以治疗的重点应放在收缩压达标上。收缩压和舒张压达到治疗目标为14090 mm Hg，可使CVD并发症下降。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标13080 mm Hg。,JNC7（2003）1,1.JNC 7.2004 Aug.ReportNo.:04-5230.2.JAMA.2014Feb 5;311(5):507-20.,ACC 2015 热议:重审JNC8对老年高血压患者血压目标值的上调,BLOOD PRESSURE TARGETS:Whats Age Got to Do With It,从INVE
5、ST研究看老年患者是否应当放宽降压目标值,8,J Am Coll Cardiol.2014;64:784-93,INVEST老年（60）亚组分析：SBP140mmHg主要终点事件和全因死亡显著更低,9,J Am Coll Cardiol.2014;64:784-93,*主要终点事件：首发死亡(全因)，非致死性MI或非致死性卒中,INVEST：一项大型前瞻、随机、开放式研究，纳入22576例50岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。根据SBP分为三组进行分析，组1：小于140mmHg；组2：140-150mmHg，组3：150mmHg。最终纳入分析8354例60岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。,I
6、NVEST老年（60）亚组分析：SBP140mmHg不良预后发生率最低,10,J Am Coll Cardiol.2014;64:784-93,不良预后,事件时间（年）,首次因MI、卒中死亡（%）,INVEST：一项大型前瞻、随机、开放式研究，纳入22576例50岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。根据SBP分为三组进行分析，组1：小于140mmHg；组2：140-150mmHg，组3：150mmHg。最终纳入分析8354例60岁以上合并冠状动脉疾病高血压患者。,研究者得出如下结论：,J Am Coll Cardiol.2014;64:784-93,年龄60岁的合并冠心病的高血压患者，达到JNC
7、 8指南所推荐的140150 mmHg新的SBP目标值相比140 mmHg获益更少,AHA 2015 收缩压干预试验（SPRINT）研究公布一石激起千层浪,Paul Whelton教授SPRINT研究的临床研究委员会主席杜兰大学公共卫生学院,指南降压目标是否需要下调？,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,随访期间SBP情况,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,主要终点事件及全因死亡结果,强化降压组患者获益显著，本研究于今年9月份提前终止,25,累积风险,强化降压（210例死亡）,试验期间（中位随访时间=3.26年）预防1例死亡
8、，需要治疗患者数（NNT）=90,27,死亡风险,年,年,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,风险比=0.73(95%CI:0.60-0.90),标准降压（155例死亡）,主要终点结果组成情况,事件发生率和风险比,MI：心肌梗死；ACS：急性冠脉综合症；HF：心力衰竭；CVD：心血管疾病,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,随访期间严重不良反应*情况,*致死性或危及生命的事件、导致重大或永久性残疾事件、需要住院或延长住院时间，或重要医学事件,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,SPRINT总结
9、与结论,与标准降压组相比，强化降压组主要终点事件更低25，全因死亡更低27预防1例死亡需治疗数分别为61例和90例基线有CKD的患者，在肾结果没有区别；基线无CKD的患者，eGFR降低30情况在强化降压组更多两组严重不良反应发生没有区别；强化组发生低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损伤或急性肾衰竭情况更多总体上看，强化降压组的获益多于潜在的损害,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,研究社论：What Remains unanswered and where do we go from here?,1.研究结果是否具有普适性?血压与心血管危险之间具有J形曲线关系血
10、压J形曲线如何受慢性高血压、年龄、糖尿病、慢性肾病和动脉粥样硬化疾病影响？2.SPRINT研究和ACCORD研究结果的不同来自于糖尿病对血管的影响？需要更多研究来探讨，糖尿病患者的最佳SBP目标是多少？,3.接下来我们该怎么做?新ACC/AHA血压管理指南考虑SPRINT研究结果继续更多的抗高血压研究 继续更多相关研究：肥胖、精准医学已知有效手段继续执行：生活改善、早期预防、改善环境,Hypertension.2015 Nov 9.pii:HYPERTENSIONAHA.115.06723.,2015 高血压领域热点盘点,关注焦点：降压达标，挽救生命基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期最
11、新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官我国血压管理新突破口：早知晓、早达标,2级及以上高血压患者2-4周血压不达标应调整方案,2003ESC/ESH高血压管理指南1,未提及达标时间，只推荐6个月血压不达标需咨询专家,2005中国高血压防治指南2,大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值,2005年,2007年,2009年,2013年,2007ESC/ESH高血压管理指南3,高危患者达标应更加迅速,2013 ACC/AHA/CDC血压控制联合声明7,2009中国高血压防治指南（基层版）4,1、2级高血压患者争取4-12周内使血压达标,
12、2009日本高血压指南5,高危患者应在数周内使血压达标,纵观国内外指南，早期达标理念日渐明晰,2010中国高血压防治指南6,2010年,2014年,2014中国高血压基层管理指南8,治疗中的患者需在2-4周内复查,2003年,高危患者血压未达标者，至少每2周随访1次；血压达标且稳定者，每1个月随访1次,J Hypertens.2003Jun;21(6):1011-53.2005年中国高血压防治指南Eur Heart J.2007Jun;28(12):1462-536.中华高血压杂志.2010;18(1):11-30.Hypertens Res.2009Jan;32(1):3-107.中国医学前
13、沿杂志.2011;3(5):42-93.Hypertension.2014 Apr;63(4):878-85.中华高血压杂志.2015;23(1):24-43.JAMA.2014Feb 5;311(5):507-20.,2015版台湾高血压管理指南颁布,台湾心脏病学会（TSOC）和高血压学会（THS）联合发布“2015 年高血压管理指南”，全文发表于Journal of the Chinese Medical Association。新指南是对2010 年高血压指南的修订。,J Chin Med Assoc.2015Jan;78(1):1-47.,2015台湾高血压管理指南重要更新之一“Ear
14、ly to Goal”,Another important issue is how soon we should control BP to targets.Important information came from theVALUE trial.Similar findings were reported from theSCOPE trialWe therefore suggest itappropriate to control BP to targets at 3 months,and preferably within 1 month,for high-risk patient
15、sThe effect of antihypertensive drugs reached to 50%and 80%of their maximal effects in 1 week and 2 weeks,respectively,Therefore,a period of 2 to 4 weeks of treatment is allowed before adjustmentof management.If BPs are not at goals after 4 weeks of treatment,adjustment of management is suggested.,另
16、一重要问题是如何使血压快速达标。VALUE试验提供了重要信息，SCOPE试验也提供了类似信息因此，建议3个月内达标，对高危患者，优选一个月内达标使用降压药1周和2周时，分别达到最大药效的50%和80%,因此，调整降压目标前可先治疗2-4周，治疗4周后，若血压未达标，建议调整降压目标,J Chin Med Assoc.2015Jan;78(1):1-47.,1个月内有效降压，显著降低各类心脑血管事件,Lancet 2004;363:204951,*早期降压有效：转到试验治疗后1个月时，既往治疗过的患者血压未升高或未治疗过的患者SBP降幅10mmHg*P 0.05;P 0.01.,一项随机、双盲的
17、临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n=5663例。,*,*,*,数周内达标，患者依从性更高,AJH 2001;14:286292.,硝苯地平控释片单药或联合治疗24周达标,拜新同治疗1/2级高血压患者，4周平均血压即可达标1,TALENT研究：拜新同联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周降至140/90mmHg以下2,血压值(mmHg),一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg 起始治疗，4周未控制
18、者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标,血压值(mmHg),TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP 135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg 联合治疗组(n=164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周降至140/90mmHg以下,1.J Hum Hypertens.2002,Suppl 1:S156-60.2.J Hypertens.2011,29(3):600-9.,硝苯地平控释片无论单药或联合治疗达标率高
19、,拜新同治疗1/2级高血压单药达标率高达63.3%1,纳入409例平均日间动态舒张压在90114mmHg的高血压患者，起始硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 单药，治疗2个月后不达标患者加量。随访13个月。2个月时硝苯地平控释片单药治疗患者达标率为63.3。,一项持续16周、随机双盲临床研究，入组505例日本未经过治疗的原发性高血压患者，或经抗高血压治疗未达标的高血压患者。比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为162mmHg。,2月达标率,ADVANVE-Combi：联合拜新同治疗达标率显著更高2,1
20、.Arch Intern Med.2001;161:965-971.2.Hypertension Research.2006.29:789-796.,P0.03,P0.001,硝苯地平控释片降压同时还能全面保护血管,1.Circulation.2003;107(3):422-8.2.Eur Heart J.2009;30(13):1590-7.3.Circulation.2001;103:2949-2954.4.Cardiovasc Drugs Ther.1990;4 Suppl 5:1047-68.5.Hypertension.2005;45:1153-8.,AHA 2015：NOVEL研究
21、长效硝苯地平可抑制DES所致冠状动脉舒缩异常,NOVEL研究为一项前瞻性、随机、多中心临床试验，共入选146例行择期左冠状动脉植入EES的稳定性心绞痛患者。将其随机分为两组，一组仅接受传统治疗（阿司匹林、氯吡格雷、肾素-血管紧张素系统抑制剂和他汀），另一组加用长效硝苯地平1060 mg/d，每组各73例患者。810个月后，53例对照组和57例硝苯地平组（停用硝苯地平48小时）患者最终完成了定量冠状动脉造影，以评估冠状动脉对冠状动脉内注入Ach的反应活性。两组患者的基线特征相匹配。,应答于Ach的血管直径改变,美国心脏协会（AHA）科学年会.2015年11月10.日本东北大学Ryuji Tsub
22、uraya教授公布NOVEL研究结果,AHA 2015：NOVEL研究长效硝苯地平还可改善炎症反应,NOVEL研究为一项前瞻性、随机、多中心临床试验，共入选146例行择期左冠状动脉植入EES的稳定性心绞痛患者。将其随机分为两组，一组仅接受传统治疗（阿司匹林、氯吡格雷、肾素-血管紧张素系统抑制剂和他汀），另一组加用长效硝苯地平1060 mg/d，每组各73例患者。810个月后，53例对照组和57例硝苯地平组（停用硝苯地平48小时）患者最终完成了定量冠状动脉造影，以评估冠状动脉对冠状动脉内注入Ach的反应活性。两组患者的基线特征相匹配。,血清高敏C反应蛋白和脂联素水平等炎症标志物的变化,美国心脏协
23、会（AHA）科学年会.2015年11月10.日本东北大学Ryuji Tsuburaya教授公布NOVEL研究结果,2015 高血压领域热点盘点,关注焦点：降压达标，挽救生命基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官我国血压管理新突破口：早知晓、早达标,ESH2015：日本HONEST研究清晨家庭血压是接受降压治疗的高血压患者冠心病及卒中的强预测因子,Journal of Hypertension.2015;33:e Supplement 1:e45,清晨家庭血压对卒中风险预测与诊室血压相当,诊室血压对
24、冠心病风险预测弱于清晨家庭血压,HONEST 研究是一项前瞻性观察研究，除TIA外所有出血性卒中和缺血性卒中定义为卒中事件，心肌梗死和心绞痛定义为冠心病事件。此分析探讨清晨家庭血压与卒中，冠心病的关系。,也有研究显示：晨峰收缩压不能独立预测死亡或心血管风险,Hypertension.2014 Nov;64(5):943-50.,一项纳入意大利2051例社区居民24h动态血压记录测定晨峰血压，随访16年血压晨峰1定义：醒后2小时平均血压减醒前最低3小时血压均值血压晨峰2定义：醒后2小时平均血压减醒前最低2小时血压均值,血压晨峰1,血压晨峰2,目前已有的分析都是基于观察性研究的结果，同时结果存在不
25、一致性是不良预后的致病原因还是伴随现象？是否反映全天或夜间血压控制不良？具体机制是什么？是否应该作为干预靶点？,学术争辩：,清晨血压或血压晨峰的意义尚未得出共识但选择24小时有效控制血压药物的原则不变,动态监测结果显示拜新同24小时平稳降压,Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31.,平均血压（mmHg）,时间（h）,研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d（n=42），硝苯地平控释片60mg/d（n=42），安慰剂（n=42），治疗4周后，动态监测（间隔15分钟）最后一次服药后24至36小时的血压变化。,T/P：109.3,T/P：9
26、8.6,拜新同（60mg）,基线,最后一次服药后,2015 高血压领域热点盘点,关注焦点：降压达标，挽救生命基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官我国血压管理新突破口：早知晓、早达标,CCB是多种优选联合方案的基础,临床中可能存在以下治疗组合，其中绿线组合为优选方案：,European Heart Journal 2013;34:2159-2219.,绿色实线:优选方案；绿色虚线:有用方案(存在限制)黑色虚线:理论上可联合但缺少研究证实红色实线:不推荐联合,ESH 2015 荟萃分析：A+C联合治
27、疗方案心血管结局和肾功能保护更优,荟萃分析了来自9个随机对照试验的20669名高血压患者的数据。比较了A+C（ACEI/ARB+CCB）治疗与其他联合治疗之间的差异：,*心血管复合终点包括：心血管病病死率、非致死性心肌梗死、和非致死性卒中,结论：现有的临床证据支持A+C的联合治疗方案，在心血管结局和肾功能保护方面该方案优于其他联合治疗方案。,2A.04 WHETHER ACE INHIBITOR/ARB COMBINED WITH CCB IS SUPERIOR TO OTHER COMBINATIONS?A METAANALYSIS IN 20,669 HYPERTENSIVES,ACC 2
28、015 荟萃分析与其他降压药物相比，CCB减少卒中显著更多,Am J Cardiovasc Drugs.2015;15(4):243-57.,其他所有降压药物更优,某一种药物更优,不同降压药物对卒中发生的风险比总结,系统性检索MEDLINE，1999-2014年间，17个降压随机对照试验，251,853例患者,RR（95CI）,最新社区卫生中心降压药使用分析：CCB是我国高血压治疗基石,AB,-受体阻滞剂;ACEI,血管紧张素转化酶抑制剂;ARB,血管紧张素受体阻滞剂;BB,-受体阻滞剂;CAD,中枢降压药;CCB,钙拮抗剂;CTM,中药;DIU,利尿剂;VASO,血管舒张剂.,调查涉及中国8
29、个省份共1000个社区卫生服务中心的249830例高血压患者，分析其用药方案及达标情况。,n=249,830,Am J Hypertens.2014Feb;27(2):252-9.,药物,患者（）,2015 高血压领域热点盘点,关注焦点：降压达标，挽救生命基于新证据的新指南发布：降压达标，赢在早期最新学术争鸣提示：清晨/晨峰血压标乎？本乎？降压药物的选择：长效CCB联合方案，更好保护靶器官我国血压管理新突破口：早知晓、早达标,国人心血管疾病终生风险因素模型公布血压是区分CVD终身风险的首位危险因素,Eur J Prev Cardiol.2015Mar;22(3):380-8.,血压不同，心血管
30、病终生风险存在明显差异,校正后累积发生率（%）,校正后累积发生率（%）,年龄 年龄,研究样本来源于中国多省队列研究（CMCS），21953参与者，年龄在35到84岁，无心血管病选取六个指标：血压，非HDL-C、HDL-C、BMI、吸烟和糖尿病，观察对心血管病的预测作用,ESH2015:高血压的态度、观点和需求（HAPPEN）的研究报告治疗惰性是中国血压控制率的主要制约因素,Journal of Hypertension.2015;33:e Supplement 1:e128,大多数医生和患者期望能在药物起始治疗的2周内使血压控制达标；中国三级医院的医生和患者主观高估了血压控制率。大多数医生对其
31、治疗的高血压患者的血压达标比例表示满意；绝大多数患者对目前的治疗表示满意，不论是否达标。,医生高估了患者对自身血压目标的了解,医生和患者均高估了血压达标率,2015全国高血压日：早知晓、早达标We making it HAPPEN！,1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识、动员全社会都来参与高血压预防和控制工作、普及高血压防治知识，将每年的10月8日定为“全国高血压日”,中国高血压防治指南修订工作正式启动：新形势下的新指南,2015中国高血压防治指南修订主题研讨会,“我国近年来高血压知晓率、治疗率、控制率虽有所提高，但仍任重而道远。高血压防控工作要知晓政策，建立在了解国情的基础上，才能根据我国的特点明确目标。指南的制定要注重中国防治证据，才能制定出一部适合中国的指南。”,预计2017年正式公布，共同期待,盘点小结,最新研究再次指向降压本质“降压达标，挽救生命”2015版台湾高血压指南更新再次体现“降压达标、赢在早期”最新清晨血压/晨峰血压学术争鸣提示：选择长效平稳降压药物原则不变降压药物的选择：长效CCB是联合首选，更好保护靶器官我国血压管理新突破口：早知晓、早达标,谢 谢！,
