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1、心肌梗死后不同阶段室性心律失常的治疗选择,黄徳嘉四川大学华西医院心内科,急性心梗早期（48h）的室性心律失常,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在发病4小时之内。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。,急性心梗早期（48h）的VT/VF：原发和继发,定义：原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差,心室颤动,非同步电击200j，若不成功，再次 200300j，第三次360j如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮-300mg或5mg/
2、kg后，再次电击维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L，血镁2.0 mEq/L不推荐预防性使用利多卡因,室性心动过速,持续性（30S）的多形性室速处理同室颤，200300j除颤持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（90mmHg）或心绞痛应电复律（100j开始）持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔1015分钟可重复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（50j开始）,在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉-阻滞剂，急诊PCI,IABP如果心率60次，QT延长，应安置临时起搏器对室性早搏，二联律或加速性室性
3、自主节律，不使用抗心律失常药,心梗早期原发性VT/VF发生率,在急性心梗早期（48h）,原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值原发性VT/VF并不是植入ICD的指征,降低心梗后病人猝死危险,德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000）:2130例心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，阻滞剂，ACE抑制剂，他汀每年心脏性猝死发生率低（2.4%）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01）,-Mkikall
4、io TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484,直接PCI与室性心律失常,PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.危险因素：糖尿病、高血压、未使用过-阻滞剂发病早期（180分）梗死相关血管血流为TIMI 0级,PCI中发生VF的临床意义,如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的VF：可能与导管室抢救条件较好有关PCI中发生的VF不影响PCI的成功率PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影响,心肌梗死后恢复期室性心律失常的治疗原则,室性心律失常病人危险分层,心肌梗塞历史心衰严重程度（LVEF）其它实验室指标心率变异性、心室晚
5、电位、T波电交替、心内电生理、NSVT,对未满足植入ICD条件的病人，-阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与-阻滞剂合用可能降低死亡率,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南,阻滞剂预防心脏性猝死的临床试验,临床试验 病例数 心衰-阻滞剂 心脏性猝死降低 总死亡率降低%p%p长维地洛多中心 1094 CHF 长维地洛 55 0.05 65 0.05MERIT HF 3991 II-IV CHF 美托洛尔 41 0.05 34 0.05CIBIS II 2647 II-IV CHF 比索洛尔 44 0.05 34 0
6、.05COPERNICUS 2289 III-IV CHF 长维地洛 41 0.05 34 0.05,ACEI/ARB抗心律失常作用机理,改善血液动力学，降低血压：心腔压力，牵拉 不应期，动作电位时间抑制血管紧张素介导的纤维化：血管紧张素 AT1受体 TGF1合成增加 纤维组织形成对抗血管紧张素介导的炎症反应,醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死,他汀类药物抗心律失常作用机制,通过抗缺血作用减少心律失常的发生抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低C反应蛋白改善血管内皮功能抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，Kur 增加，使传导减慢改善自主神经功能,他汀类药物对室性心律失常(VA)的作
7、用,冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率,MERIF-HF Study group:Lancet:1999:353:2001,心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人占大多数MUST66%（n=704）MADIT 71%（n=196）MADIT-II77%（n=1232）,如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质（substrate）所致：血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。,对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，-阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显。,总结,急性心梗早期（48h）猝死的发生率较高，原发型VT/VF的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治疗时代，VT/VF减少。对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或复律,PCI、及IABP.作为一级预防早期植入ICD（心梗后6-40天）对全因死亡率无影响。,总结,对EF=0.35，作为心脏性猝死的一级预防，ICD植入时间至少应在心梗后40天后（2008ACC AHA HRS 指南）对心梗后猝死的二级预防，ICD应尽早植入。,
