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1、第五章 心 肺 脑 复 苏,山东协和学院 张佩,A（Airway，畅通气道）B（Breathing，正压人工通气）C（Circulation，人工 维持循环）D（Drug，药物治疗)E（ECG，心电监护）F（Fibrillation，电击除颤/复律）G（Gauge，估价分析）H（hypothermia，低温保护脑）I（Intensive care unit，重症监护）,二、进一步生命支持（ALS）,（一）定义 在基础生命支持上应用辅助设备和救护技术，建立和维持有效的通气和血液循环，及时发现和治疗心律失常，改善及保持心肺功能。,ALS应尽早开始，最好与BLS同时进行。,（二）ALS的内容,控制气
2、道呼吸支持循环支持心脏除颤(Fibrillation)、电除颤复苏用药目的促进心脏复跳，恢复自主循环提高心脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值,（三）呼吸支持,1、气道控制 通过各种手段使病人气道保持通畅，为机械护理创造条件。2、种类：（1）通气管：口咽通气管：浅昏迷，不需要气管插管鼻咽通气管：牙关紧闭、咬伤、面部创伤,口咽通气管 适应征：a昏迷有舌根后坠的患者.b需长时间开放气道 注意事项a操作不当会将舌推至下咽部引起呼吸道梗阻.b清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐.,鼻咽通气管：,适应症:牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭颌面部创伤鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好临界昏迷状态病人 注意事项:颅底骨折鼻粘
3、膜的损伤而致出血导管过长，反射引起喉痉挛、恶心及呕吐,（2）气管插管,保证通气便于吸痰保证吸入高浓度氧提供一种给药途径准确控制潮气量防止误吸（胃内容物、血液及口腔粘液,气管内插管,气管插管操作方法,人工呼吸支持停止时间30秒操作前气囊面罩给氧插管时间45S如果患者有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和心电图。成人插入深度从牙齿到声门，在1923cm,确定气管导管是否在主气管内调整好气管导管的位置，记录刻度，置入口咽通气道或牙垫固定好导管后，行胸部X线检测以确定导管是否在气管隆突上方如果存有疑问，应立即停止导管通气如存有疑问,可用喉镜直接观察导管是否在声门里。并再次确定导管在前牙的刻度再次插管
4、前应经气囊通气15 30秒,气管插管时的并发症：,机械损伤:口咽粘膜/牙齿脱落/气管穿孔/喉水肿/咽食管穿孔/会厌骨撕裂/声带误吸肺脏长时间无通气耽误胸外按压，缺氧误插入食管喉痉挛插入过深,（3）环甲膜穿刺术,（4）气管造口术,2、机械呼吸 呼吸道管理-氧疗和人工通气 简易呼吸器法：适用于两人同时参与抢救机械人工通气：气管插管呼吸机,简易呼吸器(气囊面罩通气),器械 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 储气袋 衔接管等,简易呼吸器的使用方法,仰卧位清除口腔异物可插入口咽导气管急救者位于病人头部后方，将头部向后仰，托住下骸打开气道将面罩罩住口鼻，以拇指和食指紧紧握住，其手指则紧握下骸(C-E手法),3、纠正
5、酸碱失衡,代谢性酸中毒：碱性药物呼吸性酸中毒：呼吸机 酸中毒引起心跳、呼吸骤停病人心律失常和低血压的重要原因。,4、观察及护理,保持呼吸道通畅：吸痰时无菌操作观察酸碱失衡预防肺部并发症：定期拍背、协助排痰气管切开护理应用机械通气的注意事项,（二）循环支持,1、建立静脉通路：静脉留置针2、恢复正常心律（1）胸内心脏按压（2）非同步电除颤：治疗室颤最有效方法。室颤早期是粗颤，容易成功。,紧急心脏电复律(电除颤),电复律是用高能脉冲电流短时间通过心脏（经胸壁或直接与心脏接触），使大部分（75）心肌组织瞬间同时除极，消除心脏各处的异位兴奋灶和阻断折返激动，从而使心脏起搏传导系统中自律性最高的起搏点窦房
6、结重新主导心脏节律。,高能脉冲电流波形既往多采用顶端呈椭圆形的单相衰减正弦波（MDSW），即单向波形电除颤 近年动物实验及临床研究显示双相截断指数波（BTEW）即双相波形电除颤较MOSW的除颤阈值低、所用能量小、复律除颤成功率高、对心肌的损伤也较小。所谓双相波形电除颤，即一次充电、两次放电除颤。所用能量仅150J。,胸骨右缘第二肋间（右锁骨下方）,左侧腋中线第五肋间（心尖部）,电除颤步骤,注意事项 放电时任何人不得接触病人及病床，以免被电击和使电阻增大。,并发症,1、心律失常2、心肌损伤 高能电击后血清CPK、CKMB、LDH、AST升高，大多在57d恢复正常，通常不混淆急性心肌梗死的诊断。少
7、数患者可见心电图ST-T改变，偶见异常Q波和高血钾性T波改变。3、低血压 多发生于高能电击后，能持续数小时，常自行恢复。如血压下降明显或出现脏器灌注不良征象，可用多巴胺、阿拉明等血管活性药物。,4、肺水肿 二尖瓣或主动脉瓣病变，心功能减退，电复律前输液过多者，复律后左心室功能延迟恢复和肺栓塞等因素，均可促发肺水肿的发生。5、肺和体循环栓塞 发生率为1.2%1.5%，是电复律的严重并发病之一，其原因为心腔内未机化的血块脱落所致。6、皮肤灼伤 可见局部红斑、水疱，尤其在电极边缘处皮损更为显著，多见于电极板按压不紧、导电胶过少或涂抹不匀者，通常无须特殊处理。,治疗途径中心静脉：外周静脉：到达中央循环
8、时间需1-2min，。易操作，并发症少，不受CPR干扰。气管内给药：肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管给药，用量是静脉给药的2-2.5倍,并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。心内注射位置（胸骨旁、剑突下）,（三）心脏复苏药物,（三）心脏复苏药物,肾上腺素利多卡因阿托品碳酸氢钠血管加压素胺碘酮其他,抢救复苏药物（1）,给药途径：IV/IO（静脉或骨髓内途径）给药仍为首选。可选择气管内给药。应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR，,一、肾上腺素：副肾素,1.适应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞。,2.成人推荐剂量：
9、1mg 静脉注射，3-5分钟重复3.儿童剂量：初次剂量 0.1mg/kg.后续剂量0.1mg/kg,二、利多卡因,1.适应证 室性心律失常，包括室性早搏、室性心 动过速和室颤。,推荐剂量：初始剂量为1.0mg/kg1.5mg/kg静脉注射，30s至1min注完，如无效则每5min10min静注0.5mg/kg1.5mg/kg一次，直到总剂量达到3mg/kg。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg浓度，1mg/min4mg/min静滴维持，但1h内总剂量不可超过200mg300mg，。,三、阿托品,1.适应证心搏骤停患者心动过缓和房室阻滞可能对心跳暂停和无脉性电活动有效,推荐剂量：心搏
10、骤停：首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3分钟5分钟内重复给药；仍为缓慢心律失常，可每间隔3分钟5分钟静注1次0.5mg1.0mg，至总量0.04mg/Kg（约3mg）。儿童剂量：0.02mg/kg,四、碳酸氢钠,适应症有效通气及胸外心脏按压10分钟后 PH值仍低于 7.2心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒。伴有严重的高钾血症。三环抗抑郁药或苯巴比妥过量者,五、血管加压素,1.适应证 成人室颤和无脉性室性心动过速作为肾上腺素的替代品,2.成人推荐剂量：40U 静脉注射，单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素,六、胺碘酮,1.适应证室颤除颤和应用肾上腺素后，以及无脉性室性心动过速房性心律失常
11、控制心室心律室性心动过速、和起源不明的宽QRS波心动过速顽固性阵发性室上性心动过速电复律后、房性心动过速和房颤药物性电复律的辅助治疗,推荐剂量：心搏骤停：300mg静注，复发性室颤或无脉性室性心动过速，考虑二次给药150mg。其它心律失常，首先快速输入：10分钟150mg（15mg/分钟）然后减慢速度：6小时360mg（1mg/分钟）随后改为维持速度：18小时540mg（0.5mg/分钟）,七、其他,多巴胺适用于低血压或(和)心功能不全者。推荐剂量为520g/(kg min),超过10g/(kg min)可导致体循环和内脏血管的收缩，去甲肾上腺素适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者，开始以0
12、.04 tg/(kgmin)并根据血压高低来调节。异丙肾上腺素主要用于治疗房室传导阻滞，严重窦性心动过缓且对阿托品治疗无反应者，也可以异丙肾上腺素治疗2-20 tg/min，维持心率为60次/分左右。,三、延续生命支持,CPR术后常循环不稳定和实验室检查异常，应积极理。早期压低温和脑保护，严格控制抽搐维持循环稳定呼吸管理适合的PaCO2水平强化胰岛素治疗胃肠道和肾功能保护早期高压氧,脑复苏是重点和关键CPCR成功标志,脑复苏治疗对无意识患者维持正常或略高于正常的平均动脉压；亚低温治疗，尤其注意保持头部低温；酌情应用脱水剂和神经营养药；高压氧治疗不推荐预防性使用抗癫痫药，但一旦抽搐立即抗惊厥治疗
13、。,低温是众多措施中有效、肯定方法之一,控制高温：诱导低温：收益：减少神经损害。开始越早，持续时间越长，作用越明显。适应证：自主循环恢复后无意识但有满意血压（溺水、低温所致的SCA及复苏后低体温患者不实施）方法：通过血管内置入冷却导管，膀胱内注入冰生理 盐水，应用冰毯、冰袋、冰帽等 2005年：12-24小时，32-34，持续12-24小时 2010年：复苏开始，32-34，复苏48小时,高压氧的应用：24小时高压氧一方面提高了血液和组织的氧张力，增加了脑组织中氧的弥散距离，对脑水肿时脑细胞的供氧十分有利，另一方面由于高浓度氧对血管的直接刺激，引起血管收缩，血流量减少，从而使颅内压降低，改善脑
14、循环，对受损脑组织的局部供血有利。,复苏结局,预后良好4min BLS8min ALS停搏15min昏迷48h现场抢救失败除有明确的不可救治的致死原因，理应进行进一步复苏不要轻易放弃ALS,复苏的结局,心脏死亡指心肺复苏30分钟以上，ECG仍呈直线。只要心电活动存在，室颤或频死QRS波，也应认为还有机会恢复自主循环。完全恢复神志完全恢复，无神经后遗症，能正常工作意识恢复但有智力障碍、共济失调和运动障碍等并发症,复苏的结局和停止抢救,大脑皮质死亡意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射疼痛刺激有反应，但无听觉、意识 及视觉皮层下生存(植物人？)，现称为社会死亡。,脑死亡诊断,脑死亡诊断深
15、昏迷，对外界刺激无反应无自主呼吸无自主运动，肌肉无张力脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱脑电图呈等电位上述表现持续72小时(2448小时)且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响,一、填空题,1、通气管包括（）和（）2、简易呼吸器由一个弹性皮囊、（）、连接管和（）组成。3、引起心跳、呼吸骤停病人心律失常和低血压的重要原因是（）。4、心肺脑复苏后常见并发症是（）。5、治疗室颤最有效的方法是（），早起为（）6、电除颤的位置是（）（）。7、心肺复苏后给药的首选途径是（），以（）最佳。,8、肾上腺素又名（）9、延续生命支持的重点是（）、（）和复苏后疾病的防治。10、影响脑细胞功能恢复最重要的两个原因是（）和（）。11、正常脑组织中，脑部温度每降低1度，大脑代谢率可减低（）。12、脑补降温时间为：循环停止后的（）分钟内，降温温度达到亚冬眠（度）或冬眠（度）为宜。,13、复温是每24小时回升（）14、高压氧治疗最好是在（）小时内。15、脑缺血缺氧复苏后首先恢复是（），多在心跳恢复（）内出现。16、脑缺血缺氧的四种转归（）（）（）（）二、简答题：1、脑死亡的诊断标准？,Thank you,
