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1、,胸痛，胸前导联ST-T改变 浙江省人民医院 心内科 徐强,病例介绍,男性 70岁，因“反复胸痛2年，再发伴晕厥10小时”从下级医院转院来就诊。既往：高血压病10年，服用尼福达治疗查体：BP 163/91mmHg，T 36.9，P 70次/分，心肺听诊无殊。血气分析，D二聚体正常范围,心电图（外院起病2小时心电图),TNI 0ug/L,心电图（10小时心电图）,冠脉造影,次日心电图,次日TNI 0ug/L,诊断：心肌梗死？TNI心肌损伤后46h释放入血，达到诊断决定值。心肌梗死的诊断标准：【1】【1/4】诊断标准,标志物（上限）,1项缺血证据：症状 新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波 影像(
2、丧失/运动异常),V1-3导联ST段抬高的鉴别,急性前间壁心肌梗死室壁瘤形成早期复极综合症变异性心绞痛肺栓塞右束支传导阻滞。,心超,心电图(常规胸导联高一肋),典型Brugada 型心电图,家族成员无猝死子女心电图无异常,动态心电图,心内电生理检查,给药前,S1S1刺激，S1S2(+S3),给心律平2mg/kg静推并重复上述检查。均未诱发出室性心动过速,心律平75mg,心律平150mg,给药后15min,V1V2V3V4V5V6,治疗：与家属商量后决定 西洛他唑+他汀 随访,关于Brugada综合征,本病于1991年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出 Brugad
3、a综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。心电图具有特征性的“三联征”：类右束支阻滞、右胸导联（V1V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。,分型,1.型心电图有诊断意义2.、型心电图无诊断意义只有在下列情况下表现为型时有意义：1）将胸前导联向上移1-2肋间2）药物诱发,诊断,诊断标准：1+1/5=型心电图+下列5项之一,仅有心电图而无其他符合条件不能诊断，称为Brugada样心电图,Brugada波特点,多变性,同一患者不同时间记录到不同形态的Brugada波形,Brugada波特点,间歇性,同个患者不同时间，有时可记录到Br
4、ugada 波，有时无,Brugada波特点,隐匿性,同个患者静息时与药物诱发时表现得心电图,静息时,药物诱发,Brudaga型波的诱发,诱发对象 临床可疑，缺乏型心电图 自发的、型心电图,诱发方法 1）将胸前导联上移1-2肋间,诱发方法 2）药物诱发,电生理检查,刺激部位：常规选择右心室心尖部刺激方案：S1S1:至少2个周期（200ms）其外刺激 至少用到S2,S3阳性标准：诱发出室速 多形性室速、室颤 意义：有助于诊断和危险分层,危险分层,1.自发的型心电图（较诱发者高5.5倍）2.男性（较女性高5.5）3.程序刺激诱发出持续性室速（8倍）4.室颤、猝死复苏者（54个月内70%复发）,治疗：非药物治疗,ICD唯一有效的措施消融少量报道（效果？）起搏器抗心动过缓（效果？）,药物治疗,禁忌类：c类（氟卡尼、普罗帕酮）a类（除外奎尼丁）普鲁卡因胺、丙比胺应用无效：胺碘酮、阻滞剂有效药物：特异性a类（奎尼丁、替地沙米）受体激动剂（异丙肾上腺素）新磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑）,对于ST段抬高的病人,动态观察心电图变化必须结合病史，重视实验室检查临床思维不局限,
