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1、溶栓治疗新进展*医院*教授*年*月,STEMI治疗概况STEMI溶栓治疗 溶栓药物的进展,溶栓治疗新进展,管腔内“红”血栓：纤维蛋白和红细胞,过渡区：纤维蛋白和血小板,斑块破裂区“白”血栓：富含血小板,富含脂质的粥样斑块,溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再闭塞,强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷 血小板b/a受体拮抗剂 肝素、低分子肝素,血栓的病理生理学,R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-36,40 minutes,3 hours,96 hours,正常缺血坏死,AP=anterior papi
2、llary musclePP=posterior papillary muscle,AP,AP,AP,PP,PP,PP,时间就是心肌，时间就是生命,冠状动脉闭塞后的心肌坏死,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,after:J.Schaper 1987,STEMI治疗目标,恢复心肌水平再灌注尽早、充分、持久,降低死亡率改善预后,Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.,急性心肌梗死治疗演变
3、,5060年代一般药物治疗，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治疗，病死率10%90年代冠脉内介入治疗，病死率5%新世纪冠脉血运重建+各种辅助治疗-血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板抗凝、Statins调脂、优化心肌能量代谢等措施，病死率5%,溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2（17187例患者）研究结果,after:ISIS-Group,Lancet II(1988)349,死亡累计数,随机天数,链激酶+阿司匹林,链激酶,阿司匹林,安慰剂,（死亡率下降53%）,FTT9个溶栓试验荟萃分析ST抬高或BBB患者中，死亡率下降25%卒中 1%出血 0.7%Lancet 1994
4、,343:311,治疗延迟-死亡率获益减少GISSI研究结果,1,3,3-6,6-9,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,GISSI Study Group,Lancet I(1986)397,1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率23,Media campaignPatient education,缩短再灌注治疗时间,Greater use of 9-1-1Prehospital Rx,MI protocolCritical pathwayQuality improvement program,Bolus l
5、ytics Dedicated PCI team,5 min,30 min,D-B 90 min,D-N 30 min,目标,Prehospital ECG,患者,转运,入院,再灌注,治疗目标,导致治疗延迟的因素AMI治疗的目标:进医院到溶栓的时间 30 min,Adapted from Rogers WJ.Am J Med.1995;99:195-206,with permission.,STEMI再灌注治疗原则,尽早充分持久,院前溶栓的益处,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,开通率,发病时间,院内溶栓治疗院前溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,入院,EMIP
6、Studiengruppe,N Engl J Med 1993;329:383,院前溶栓治疗 5项研究荟萃分析,EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 60所有研究 6318 RR 17%p=0.03,0,0.5,1.0,1.5,2.0,差异率 95%CI,治疗开始时间,院前治疗较好,院前治疗较差,N,溶栓治疗,分钟,院前溶栓,ACC/AHA指南,ACCP指南：院前溶栓,院前溶栓的前提：救护车中有内科医生组织良好的EMS系统，有全职的医疗辅助人员，能够传递1
7、2导联心电图接受过心电图和STEMI治疗的培训，可以在线接受医疗中心的医嘱具有针对STEMI处理的富有经验的医务人员且具有不断改良的工作规程,STEMI溶栓治疗,通常选择溶栓治疗的情况早期(症状发作 3 小时，介入治疗延迟)不选择介入治疗 无导管室或导管室占用 血管穿刺困难 无法到达有经验的导管室介入治疗延迟 转运时间长 Door-to-balloon 超过90分钟 延迟 1小时 vs溶栓(纤维蛋白特异性),再灌注治疗的选择-溶栓,如果症状 3小时而且介入治疗没有延迟，两种治疗策略均可,ACC/AHA STEMI guideline,溶栓治疗建议-ACC/AHA,无禁忌证，症状发作12小时内S
8、TEMI应该给与溶栓治疗,无禁忌证，症状发作12小时内且新出现LBBB，应该溶栓治疗,无禁忌证，症状发作12小时内，12导心电图符合后壁心肌梗死,无禁忌证，症状发作12-24小时，持续伴有缺血症状并且 2 个连续导联的ST段抬高 0.1 mV，可以溶栓治疗,溶栓治疗建议ACC/AHA,症状发作超过24小时，目前无症状的患者不进行溶栓治疗,12导心电图仅有ST段压低的患者不进行溶栓，除非可疑后壁心肌梗死,溶栓治疗的禁忌证,绝对禁忌证,颅内出血病史已知器质性脑血管病变(例如,动静脉畸形)已知恶性颅内肿瘤(原发或转移)3个月内的缺血性卒中，除外3小时内缺血性卒中可疑主动脉夹层活动性出血或出血素质(月
9、经除外)3个月内明显的闭合性头部或面部损伤,相对禁忌证,近期内脏出血(2-4 周内)无法压迫的血管穿刺 5天内应用链激酶或以往有过敏病史妊娠活动性溃疡 正在应用抗凝药物：INR较高，出血危险较高,溶栓治疗的禁忌证,溶栓治疗并发症及其局限性,开通率有限 溶栓后可能留有严重的残余狭窄 出血并发症 再闭塞率高溶栓治疗的适应证较为局限 溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加,如何减少不良事件？,严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证使用选择性溶栓药物：t-PA、r-PA根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性,静脉溶栓治疗中几个争论问题,溶栓治疗的“时间窗”溶栓药物的选
10、择 溶栓试验的终点 年龄 联合用药,溶栓治疗失败的原因分析,常见临床特征：高龄、女性、症状不典型、不吸烟、既往有心梗死史、溶栓治疗延迟机制：溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和促凝因子的失衡、机械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等 组织灌注抵抗：慢血流或无再流-微栓塞、远端血管收缩、内皮细胞肿胀,溶栓药物的选择,理想的溶栓药物,作用快速（5-15min）高效(接近100%TIMI 3 完全开通)半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效)纤维蛋白特异性 不良事件发生率低,尤其是严重出血（颅内出血）抵抗 PAI-1
11、再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高,F.v.d.Werf,Eur Heart J 1999;20:1452,溶栓药物分类,第一代 溶栓药物 链激酶 尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高 第二代 溶栓药物 rtPA 特异性纤溶酶原激活剂 第三代 溶栓药物 rPA TNK-tPA nPA 再通率高，半衰期更长，给药方便,不同溶栓药物的比较,分子量(D)47,000 54,000 65,000 65,000 53,600活化纤维蛋白原纤维蛋白特异性-+血浆半衰期(min)20 10-15 4-6 20 37溶栓速度+全身作用+-+肝素辅助治疗 否 是 是 是 是 PAI-1抵抗 否 否
12、 否 是 否低血压 是 否 否 否 否过敏反应 是 否 否 否?,直接 直接 直接 直接 直接,r-PA和t-PA药理学特性比较,瑞替普酶(rPA)相关的大型临床试验,前期：INJECT、RAPID-1、RAPID-2 后期：GUSTO-,INJECT试验rPA与链激酶死亡率的比较,RAPID-2:rPA组与 rt-PA 组开通率(TIMI 23)和完全再灌注率(TIMI 3)比较,Bode C et al.Circulation.1996;94:891-898,GUSTO-III 试验结果（n=15059),30天死亡率：rt-PA组：7.2%r-PA组：7.5%（P=0.54)卒中发生率：
13、,rt-PA组：1.64%r-PA组：1.79%结果：两组疗效和安全性相当,国产瑞替普酶（瑞通立）期多中心随机、平行、对照临床研究,研究结论根据临床指标判断瑞通立组与T-PA组溶栓后30、60、90及120分钟梗死相关血管再通率无统计学差异溶栓后90分钟冠状动脉造影结果表明，瑞通立组与T-PA组组梗死相关动脉再通率与完全再通率无统计学差异，疗效相当 35天随访期内，瑞通立组与T-PA组在不良反应，包括出血、死亡、心律失常等发生率及发生程度方面比较，统计学无差异，安全性相当瑞通立是治疗国人急性心肌梗死疾病安全、有效、方便快捷的溶栓药物,瑞通立临床研究结论,溶栓治疗的其他适应证,肺栓塞外周血管（动脉/静脉）闭塞性疾病缺血性脑梗死,谢 谢！,
