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1、心血管系统疾病,福建医科大学病理系,动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）,定义：是一种与血脂异常及血管壁 成分改变有关的动脉疾病病变：弹力型动脉（主动脉及其一级分支）弹力肌型动脉（冠状动脉、脑动脉）,内膜灶性纤维性增厚,深部成分坏死、崩解,动脉壁变硬,特征：血中脂质在动脉内膜中沉积,一、病因与发病机制,高脂血症 成人空腹1214小时 血甘油三酯（TG）160mg/dl（1.81mmol/L）总胆固醇（CE）260 mg/dl（6.76mmol/L）,脂质的存在形式脂蛋白 乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDL）高密度脂蛋
2、白（HDL）,CM VLDLLDLHDL,apoB-48apoB-100,apoA-I,高危险性血脂蛋白综合征,LDL（sLDL）TGVLDLapoB HDL-CapoA-I（致AS性脂蛋白表型）,高血压 高血压可引起血管内皮细胞 损伤、通透性增高,吸烟血内一氧化碳浓度血管内皮细胞缺氧性损伤,糖尿病及高胰岛素血症（1）高血糖 HDL糖基化 高甘油三酯血症 sLDL 泡沫细胞产生（2）高胰岛素 动脉壁平滑肌细胞,遗传因素 家族性聚集现象约有200种基因可能对脂 质的摄取、代谢和排泄 产生影响LDL受体的基因突变引起家族性高胆固醇血症,性别 女性男性（绝经期前）女性=男性（绝经期后）,动脉粥样硬化
3、发生机制,脂源性学说 致突变学说 损伤应答学说 受体缺失学说,血脂异常 始动性生物化学变化高TC、TG、LDL、apo-B、低HDL内皮细胞通透性升高 最早病理变化“透胞作用”的增强内皮细胞间的“间隙连接”变化内皮细胞损伤、凋亡、坏死与脱落促进脂质的透过,脂蛋白修饰 oxLDL泡沫细胞形成 MPC-1、PDGF、TGF-scavengerRp、MC 内膜 CD36R、FcR MC源性泡沫细胞SMC 内膜 SMC源性泡沫细胞 脂质毒性作用泡沫细胞坏死、崩解脂质池、脂质产物、载脂蛋白粥样物质炎症反应纤维化,12HETE、SDF,增生、转化、分泌因子、吞噬脂质,迁入,病理变化,病变部位：动脉分杈分支
4、开口血管弯曲的凸面（如腹主动脉）,1.脂 纹,是AS的早期病变常见部位 血管后壁 分支开口处,肉眼表现黄色条纹长短不一针帽大小斑点状平坦或隆起,动脉内膜下有大量泡沫细胞聚集,泡沫细胞来源,血中的单核细胞内膜原有的平滑肌细胞增生中膜的平滑肌细胞穿过内弹力板窗孔迁移入内皮下,被吞噬的脂蛋白的结局,被溶酶体酶水解 磷脂和氨基酸 胆固醇 血液 沉积于内膜下胆固醇胶原弹力纤维蛋白多糖使病变演化为纤维斑块,2.纤维斑块,肉眼：隆起于内膜表面灰黄色 瓷白色,镜下表现表层是纤维帽大量胶原、弹力纤维平滑肌细胞、细胞外基质深层是脂质泡沫细胞、巨噬细胞平滑肌细胞、细胞外基质,3.粥样斑块明显隆起于内膜表面表层瓷白色
5、 深层多量黄色粥样物质,镜下特点浅层：纤维帽玻璃样变性深层：大量无定形坏死组织 富含脂质 并见胆固醇结晶、钙化底部和边缘：肉芽组织和纤维组织动脉中膜：呈不同程度的萎缩,粥样斑块的继发性病变,斑块内出血 新生的薄壁毛细血管受血流冲击而破裂出血 斑块破裂 斑块破裂使动脉内膜形成粥瘤性溃疡。粥样物质排入血流可造成胆固醇栓塞 好发腹主动脉下端、髂动脉、股动脉,3.血栓形成斑块破裂处的内膜损伤使胶原暴露，易引起血小板黏附、聚集形成血栓4.钙化多发生于陈旧的斑块内，使得动脉壁变硬变脆，易于破裂,5.动脉瘤形成,冠状动脉性心脏病（冠心病）coronary heart disease,定义：冠状动脉粥样硬化导
6、致管腔狭窄和闭塞引起的缺血性心脏病，称为冠心病。,广义的冠心病 包括其他原因，如冠状动脉痉挛、硬化、炎症等导致的冠状动脉循环障碍引起的一类冠状动脉性心脏病。,好发部位：左冠状动脉的前降支病变特点：血管近侧端，分支开口处横切面上：斑块呈新月形，管腔呈不同 程度的狭窄。,根据管腔狭窄程度分四级：级：管腔狭窄25%；级：狭窄程度为25%50%；级：狭窄程度为5075%；级：狭窄程度75%。,一、心 绞 痛angina pectoris,心绞痛是由于心肌耗氧量和供氧量暂时性失去平衡而引起的临床综合征。,劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛,特点缺血时间短暂，发作后心肌 的代谢和功能可恢复正常。多次发作
7、后心肌可发生小灶 性坏死，形成细小疤痕。,二、心肌梗死Myocardial Infarction,是指由于绝对性冠状动脉功能不全，伴有冠状动脉供血区的持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。,原 因,最主要原因是冠状动脉粥样硬化。在此基础上：并发血栓形成或斑块出血冠状动脉持续性痉挛过度劳累使心脏负荷过重，心肌 相对缺血,好发部位和范围,左心室前壁心尖部室间隔前2/3正是左冠状动脉前降支供血区。,根据梗死灶所占心室壁的厚度，将心肌梗死分为两型：1）心内膜下梗死 梗死累及心室壁内层的1/3，并波及乳头肌和肉柱，常为多发性小灶性梗死。,心内膜下梗死,2）透壁性梗死（又称区域性梗死）典型的类型累及心室壁
8、全层梗死面积大小不等,2.510cm2。比心内膜下梗死常见。,透 壁 性 梗 死,心 肌 梗 死,生化改变,肌酸磷酸激酶(CPK)*谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)谷氨酸丙酮酸转氨酶(GPT)乳酸脱氢酶(LDH),并发症及后果,1)心律失常 最常见的早期并发症。2)心功能不全及休克 范围达40 心源性休克,3)室壁瘤发病率约1038。常发生在愈合期。多发生于左心室前壁近心尖处。,4)附壁血栓形成发生率约30多见于左心室。形成原因梗死区心内膜粗糙室壁瘤处及心室纤颤时出现涡流。,5)心脏破裂约10左右常发生于心肌梗死后的l2周内。原因是蛋白水解酶及自身溶酶体酶使坏死心肌溶解。后果是引起心包填塞而致急
9、死。,第二节 高血压病Hypertension,是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。,高血压的诊断标准,1)正常成人血压 140(186kPa)/90mmHg(12kPa)2）成年人高血压 140(186kPa)/90 mmHg(12kPa)3）临界性高血压 140149(198kPa)/9094mmHg(12.6kPa),病因和发病机制,Page的镶嵌学说（mosaic theory）高血压并非由单一因素引起，而是由彼此之间相互影响的多种因素造成。,1.遗传因素约75%的患者具有遗传素质。高血压病是多基因遗传病。血管紧张素基因可能有
10、15种缺陷。高血压病患者该基因上的三个特定部位均有相同的变异。,2.饮食因素 摄钠过多可引起高血压。原因：1)钠的潴留可使血容量增加2)交感神经紧张性升高3)血管紧张素产生增多4)血管对血管紧张素的敏感性增加5)可使激肽、前列腺素等扩血管物质产生或释放减少,3.社会心理应激应激性生活事件不良情绪和长期精神过度紧张血管活动中枢处于收缩冲动占优势全身细小动脉痉挛，血压升高,4肾源性因素 1)间质细胞分泌的抗高血压脂质分泌失调（如前列腺素和抗高血压中性肾髓质脂等）2)排钠功能障碍 钠、水潴留 血容量增加，血压升高。,5.神经内分泌因素收缩血管的神经递质(神经肽Y和去甲肾上腺素)平衡失调舒张血管的神经
11、递质(降钙素基因相关肽及P物质)缩血管和舒血管神经纤维功能失衡,肾素基因(Ren2基因)表达于血管壁血管的血管紧张素形成增加发生高血压,二、类型和病理变化,良性高血压病又称缓进型高血压病。早期多无临床症状、常被偶然发现。呈慢性经过，病程长达1020以上。主要发生于中老年人，约占高血压病例的95以上。病变发展过程分为三期。,机能改变期(一期)动脉系统病变期(二期)内脏病变期(三期),可持续多年，经适当休息和治疗，可完全治愈。偶有头昏、头痛等症状。细小动脉间歇性痉挛。血管尚无明显的器质性改变。,(1)细动脉硬化是良性高血压的基本病变发生于全身各器官的细动脉细动脉壁呈玻璃样变血管壁增厚、变硬、管腔狭
12、窄，失去弹性。,（2）小动脉硬化小动脉血管壁增厚，管腔狭窄。肾脏的弓形动脉和小叶间动脉尤为明显。血压持续升高并相对恒定，舒张压多在146kPa以上。可有心、脑、肾等的轻度器质性改变。,此期为高血压病晚期。由于全身细、小动脉硬化进一步发展，导致各器官病变。,（一）心脏的病变主要为左心室肥大。早期，肥大的心脏心腔不扩张，甚至略微缩小，称为向心性肥大。重量增加，严重者可达9001000g。左心室壁明显肥厚。乳头肌和肉柱均明显增粗。,心肌细胞变粗、增长，可有较多分支。细胞核较长且粗大。左心室的这种代偿作用可维持相当长的时间。,心脏病变的结局心肌收缩力减弱 左心室代偿失调 心腔扩张（离心性肥大）心力衰竭
13、高血压病中晚期，心冠状动脉常合并动脉粥样硬化。,（二）脑的病变A.脑出血是最常见且常导致死亡的并发症。引起脑出血的原因:a.血压突然升高易使病变的动脉破裂出血。,b.硬化的细、小脑动脉管壁 脆弱，易形成多发性微小 动脉瘤；c.脑出血多发生在大脑中动 脉基底节区域。,大脑中动脉（直角分出）豆纹动脉承受压力较高的血流冲击 已有病变的豆纹动脉发生破裂,B.脑软化细小动脉的病变 供血区脑组织缺血 多数小软化灶（微梗死灶）,C.高血压脑病细小动脉发生广泛而剧烈的痉挛毛细血管通透性升高急性脑水肿和颅内压升高,临床表现,血压显著升高剧烈头痛呕吐抽搐昏迷 这种情况称为高血压脑病，在高血压病早期即可出现。,（三
14、）肾的病变入球小动脉硬化管腔狭窄肾小球缺血、缺氧、变性、坏死纤维化和玻璃样变相应的肾小管萎缩、消失,肾脏的病理变化双侧肾对称性体积缩小、质地变硬、重量减轻，表面布满细小颗粒。肾皮质变薄，一般约2mm左右,小叶间动脉和弓形动脉管壁增厚，管腔狭窄。称作原发性固缩肾。,(四)视网膜的病变 通过检查眼底观察视网膜血管的变化，可判断高血压的严重程度及预后。,一般视网膜血管的变化分为4级：I级:动脉痉挛、血管变细级:动脉狭窄变硬、动静脉交叉 处压迫级:眼底出血或絮状渗出IV级:视神经乳头水肿,第三节 风湿病Rheumatism,与A族乙型溶血性链球菌感染有关属变态反应性疾病病变主要累及全身结缔组织为急性或
15、慢性结缔组织炎症及胶 原纤维的纤维素样坏死。,是一种常见病，以寒冷地区，如东北和华北发病率较高。多始发于515岁之间，发病高峰为69岁。可造成心瓣膜的器质性损伤，形成风湿性心瓣膜病。,心脏、关节、皮肤、血管和脑常被累及，但以心脏受累的危害最大。急性期称为风湿热。临床常伴有发热、皮疹、皮下结节、血沉加快、抗链球菌溶血素抗体(抗“O”)滴度增高等表现。,病因和发病机制,风湿病发病机制尚无定论目前比较有说服力的观点：交叉免疫反应 M蛋白抗原和C多糖抗原 具有共同抗原性,基本病变 变质渗出期 增生期（肉芽肿期）瘫痕期(愈合期),1.变质渗出期粘液样变性 纤维素样变性(纤维素样坏死)有浆液渗出和淋巴细胞
16、、少量浆细胞、嗜中性粒细胞浸润。此期持续约1个月。,2.增生期特征性的病变是：形成风湿小体(即Aschoff小体)，这对风湿病具有诊断意义。,风湿小体,3.瘫痕期(愈合期)残存的纤维素样坏死物被吸收Aschoff细胞逐渐减少纤维母细胞 纤维细胞整个小体变为梭形小瘢痕。此期持续约23个月。,自然经过约为46个月。新旧病变常同时并存，最终导致器官组织结构破坏和功能障碍。发生在浆膜的风湿病病变主要表现为浆液性炎或纤维素性炎。,一、风湿性心脏病,风湿病时以心脏的病变最为严重约13风湿病患者的心脏被累及病变常侵犯心脏各层故称为风湿性全心炎,1风湿性心内膜炎（Rheumatic endocarditis）
17、病变主要累及心瓣膜以二尖瓣受累最常见其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累,风湿性心内膜炎又称疣状心内膜炎,风湿性心内膜炎,后期，瓣膜增厚变硬卷曲变形，瓣叶粘连。腱索缩短、增粗,2风湿性心肌炎（Rheumatic myocarditis）病变主要侵犯心肌间的结缔组织。小血管旁形成典型的Aschoff小体。病灶呈弥漫性散在分布，大小不一。常见于左心室后壁、室间隔、左心房及左心耳等处。,风湿小体,临床表现心率加快、第一心音减弱。严重者可发生心力衰竭。若病变累及传导系统(如房室结)，可发生传导阻滞。,3风湿性心包炎（Rheumatic pericarditis）病变主要累及心包的脏层，呈浆液性或浆液纤维素炎
18、。当有大量纤维素渗出时，由于心脏的搏动使附着在心外膜的纤维素呈绒毛状，即谓绒毛心,风湿性心包炎的结局恢复期，浆液渐被吸收，纤维素亦大多被溶解吸收；少量未被吸收的纤维素则发生机化；导致心包的脏层和壁层发生部分粘连。,第四节 感染性心内膜炎Infective endocarditis,定义是指病原微生物直接感染心内膜而引起的炎症性疾病，常伴心瓣膜表面疣赘物形成。,引起心内膜感染的因素：病原体侵入血流，引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜；心瓣膜异常，有利于病原微生物的寄居繁殖；防御机制的抑制,一、急性感染性心内膜炎Acute infective endocarditis,起病急剧。主要由毒力
19、较强的化脓茵引起。通常先引起机体局部化脓性炎症，然后发生败血症并侵犯心内膜。多发生在本来正常的心内膜上。常单独侵犯主动脉瓣或二尖瓣,瓣膜闭锁缘上有巨大赘生物,预 后,含菌的栓子栓塞器官或组织后，可引起梗死并使感染进一步扩散。本病起病急、病程短，患者可在数周内死亡。严重的瓣膜损伤者，可因急性心瓣膜关闭不全而猝死。部分治愈者，因瓣膜常形成大量瘢痕组织而导致心瓣膜病。,二、亚急性感染性心内膜炎Subacute infective endocarditis,病程经过6周以上远较急性者多见，且重要毒力较弱的草绿色链球菌(约占5075)，其次为牛链球菌。,发生在已有病变的瓣膜上 风湿性心脏病 先天性心脏病
20、(如室间隔缺损)行修补术后的瓣膜最常侵犯瓣膜 二尖瓣及主动脉瓣 也可累及瓣膜以外的心内膜,(一)病理变化,已有病变的瓣膜上形成赘生物。瓣膜呈不同程度的增厚、变形，常可发生溃疡，严重者亦可穿孔，但均较急性者为轻。病变也可扩散至邻近心内膜及键索。,亚急性感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎,(二)结 局,绝大部分患者可治愈。但治愈后形成的大量瘢痕组织可导致心瓣膜病。少数严重病例可因瓣膜穿孔或腱索断离发生急性瓣膜功能不全而致死。,合 并 症,1败血症皮肤、粘膜及眼底常见出血点(或斑)，这是小动脉和毛细血管受损后通透性升高所致。脾肿大，一般呈中度肿大。贫血，是由脾功能亢进及草绿色链球菌的轻度溶血作用所
21、致。,2动脉性栓塞是亚急性感染性心内膜炎最严重的合并症。最多见于脑动脉，其次为肾及脾动脉。多引起非感染性栓塞。,3免疫性合并症 病原菌长期释放抗原入血，可导致免疫复合物形成，伴有补体水平降低。引起：肾小球肾炎（局灶性）关节炎指甲下线状出血紫癜,4细菌性动脉瘤 见于35病例的病程晚期可发生于主动脉、脑、内脏及四肢多无症状发生于浅表者可扪及搏动性肿块内脏等处的动脉瘤若破裂，可致大出血。,5Osler结节 发生于指趾尖部掌面米粒至豌豆大小、红紫色的痛性结节较常见，具重要临床诊断意义。是由皮下小动脉炎或免疫性病变所致,第五节 心瓣膜病Valvular vitium of the heart,是指心瓣膜
22、受到各种致病因素损伤后(或先天性发育异常)发生变形，造成瓣膜口狭窄和(或)关闭不全，最后导致心力衰竭，引起全身血液循环障碍的心脏器质性病变。,瓣膜口狭窄,是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍。它是由相邻的病变瓣膜彼此粘连、增厚、弹性减弱，或瓣膜硬化、缩窄等引起。,瓣膜关闭不全,是指心瓣膜在关闭时不能完全闭合，造成一部分血液返流。它是由瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短、破裂、穿孔、缺损或因腱索增粗，缩短和瓣膜粘连等引起。,瓣膜狭窄和瓣膜关闭不全常合并存在，也可单独发生。病变可累及一个瓣膜，或两个以上瓣膜同时或先后受累(称联合瓣膜病)。,一、二尖瓣狭窄,大多由风湿性心内膜炎引起 瓣膜口轻度狭
23、窄时，略增厚的瓣 叶边缘轻度粘连，形如隔膜 严重狭窄者，瓣膜极度增厚，瓣 叶广泛粘连，如漏斗状，瓣口面 积 缩小至l2cm2，甚至o5cm2。,二尖瓣狭窄,临床病理联系,心尖区听到舒张期隆隆样杂音，X线检查仅显示左心房增大，左心室不大。由于肺淤血水肿，可出现呼吸困难、紫绀及咳出带血泡沫样痰。患者常出现二尖瓣面容(双颊潮红)。,二、二尖瓣关闭不全,引起二尖瓣关闭不全的原因与二尖瓣狭窄相同。与二尖瓣狭窄不同的是，二尖瓣关闭不全时左心室也发生扩张和肥大。,临床病理联系,心尖区可听到收缩期吹风样杂音X光显示左心室也肥大后期，二尖瓣狭窄和关闭不全常同时存在。,第六节心肌疾病,风湿性心脏病冠状动脉粥样硬化
24、心脏病高血压性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病 除外,以心肌损伤性病变为主要表现的一组疾病心肌疾病相对较少见。约占心脏病总数的5。,本病分为两大类一类炎性疾病(心肌炎)、免疫性疾病、全身代谢性疾病等。另一类原发性心肌病(简称心肌病)。,一、病毒性心肌炎Viral myocarditis,引起心肌炎的原因很多，如：以病毒引起的心肌炎最为多 见，并具有重要临床意义。,引起病毒性心肌炎的病毒种类很多最常见的是柯萨奇(Coxsackie)病毒、埃柯(ECHO)病毒、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、肝炎病毒等。,注意柯萨奇病毒和风疹病毒可经母体感染三个月内的胎儿，引起先天性心脏畸形，故尤为重要,人类的心肌炎以柯萨奇B组病毒感染最为常见。,发病机制这些病毒一般可直接破坏心肌细胞，也可通过T细胞介导的免疫反应破坏心肌而发病。,病 变 特 点,1.心肌细胞发生变性、坏死2.心肌间质内可见淋巴细胞和单核 细胞呈弥漫性浸润及间质水肿3.心肌纤维被增宽的心肌间质所分隔4.大体观，心肌切面可见散在灰黄色 斑点状病灶。,临 床 表 现,临床表现很不一致典型病例呈“感冒”样症状或消化 道症状。继而出现心慌、胸痛、呼吸困难 以及与体温升高不平行的心动过 速。绝大多数患者预后良好，可完全治愈.,
