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1、肾功能衰竭,井冈山大学医学院,黄 玉 珊,肾的功能,泌尿：维持内环境恒定内分泌功能：分泌肾素、前列腺素，红细胞生成素、1,25-二羟VitD3 灭活部分激素如胃泌素、甲状旁腺激素等,第一节 急性肾功能衰竭（ARI),临床主要表现：少尿或无尿、氮质血症，高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等。少数病人尿量并无明显减少，称为非少尿型ARI。肾小球滤过率（GFR）下降是其中心环节。,概念：各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致内环境出现严重紊乱的病理过程。,一、病因,、肾前性：70-80%，肾灌流不足（功能性）血压减少循环血量减少肾血管收缩 尿量减少、氮质血症，但肾小管功能正常，未发生器质性病变。
2、,、肾性：多为急性肾实质损伤所致（1）广泛性肾小球损伤：急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、节结性多动脉炎等（2）急性肾小管坏死：肾缺血再灌注损伤功能性肾衰转变为器质性肾衰肾毒性物质引起重金属中毒：砷、汞、铋、铅等有机溶媒中毒：CCl4，甲醇,药物中毒：抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤制剂、低分子右旋糖苷生物性毒素：生鱼胆、蜂毒、细菌毒素内源性毒素：肌红蛋白、血红蛋白、肿瘤细胞产物及肾内结晶成分（尿酸、钙、草酸盐结晶）体液因素：低钾血症、高钙血症、高胆红素血症3、肾后性：下泌尿道（肾盂到尿道）的尿路急性梗阻，如泌尿道结石，泌尿道周围肿物压迫,GFR降低是ARI的中心环节。1、肾小球因素(1)肾
3、血流减少（肾缺血）（1）肾灌注压下降：血压(50-70mmHg),血流重新分布 肾前性：肾小球毛细血管血压 肾后性：肾小球囊内压,二、发病机制,（2）肾血管收缩：入球小动脉收缩为GFR 的最重要机制儿茶酚胺分泌增加 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素合成减少肾激肽释放酶-激肽系统（RKS）障碍内皮素合成增加其他：腺苷、Ca2+,（3）血液流变学的变化血液粘度增高：纤维蛋白原增高红细胞、血小板聚集；白细胞粘附嵌顿；阻塞微血管肾血管改变：内皮细胞肿胀、管腔狭窄，自动调节丧失,2、肾小管因素（1）肾小管阻塞：肾小管腔内压升高如细胞脱落碎片、血红蛋白、肌红蛋白、磺胺结晶等形成管形（2）肾小管受损，原尿
4、反流肾小管上皮细胞基底膜受损断裂后，原尿达到肾小管时可弥散到肾间质使间质水肿。压迫肾小管，使之阻塞，尿量减少；压迫肾小管周的毛细血管使肾小管损害更严重。,（3）肾组织细胞损伤及其机制受损细胞及特征（1）肾小管细胞损伤：小管破裂性损伤：基底膜破坏 肾毒性损伤：基底膜完整，累及所有肾单位,（2）内皮细胞内皮细胞肿胀，使管腔变窄内皮细胞受损，血栓形成肾小球内皮细胞窗变小内皮源性舒张因子（EDRF）减少,坏死性,凋亡性,（3）系膜细胞收缩：肾小球血管阻力肾小球滤过面积改变Kf（肾小管超滤系数）,细胞受损的机制肾小管上皮细胞能量代谢和膜转运系统功能异常ATP产生减少及Na+-k+-ATP酶活性降低：肾小
5、管主动重吸收吸收细胞内Na+、水潴留细胞内游离钙，钙超载，妨碍氧化磷酸化 自由基产生增多与清除减少，细胞膜脂质过氧化,还原型谷胱甘肽（GSH）清除自由基，细胞被氧化或过氧化细胞膜蛋白质巯基与二硫化物比例失调磷脂酶被激活：胞内钙超载和GSH减少引起磷酸脂酶（PLA2）活性增高大量释放脂肪酸，并产生PGs、LTs细胞骨架结构解体，膜被降解,三、少尿型急性肾功能不全的功能代谢变化,1、少尿期：尿变化：少尿（尿量400ml/d，17ml/h）无尿（尿量100ml/d）低比重尿；尿钠高；血尿、蛋白尿、管型尿；水中毒：水潴留、稀释性低钠血症、细胞水肿高钾血症：最危险变化代谢性酸中毒：进行不易纠正氮质血症,
6、2、多尿期：尿量，病情好转肾小球滤过功能恢复新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复蓄积了大量尿素，渗透压,肾小管阻塞解除,3、恢复期：尿量开始减少并恢复正常，血中非蛋白氮含量下降，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。,机制：GFR降低程度较少尿型轻；肾小管损害较轻。主要表现为尿的浓缩功能降低。表现：尿量较多，尿钠减少，尿比重低，尿沉渣检查时细胞和管型较少，很少出现高血钾症，一般预后好。,三、非少尿型ARI 尿量正常或增多，内环境紊乱,四、ARI的防治原则：1、慎防肾毒物对机体的作用2、积极治疗原发疾病，消除导致或加重ARI因素3、少尿期：维持内环境的平衡，排除有害因素包括控制钠水摄入，处理高钾，纠
7、正代酸，控制氮质血症，预防治疗感染，增加GFR和尿量4、多尿期：补水、钾和钠，补充蛋白质5、恢复期：加强营养，增加活动,概念：各种肾内或肾外疾患，肾实质发生慢性进行性破坏，残存的肾单位逐渐减少，肾功能（泌尿、内分泌）显著障碍所出现的综合征。,第二节 慢性肾功能不全（CRI）,慢性肾脏疾病,肾单位进行性破坏,代谢废物滞留 水电解质酸碱平衡紊乱内分泌功能障碍,一、病因1、肾脏疾患:以慢性肾小球肾炎最为常见。2、肾血管疾患：3、尿路慢性梗阻：尿路结石,肿瘤,前列腺肥大,二、发展阶段及机制（一）代偿期：内生肌酐清除率在30%以上，无氮质血症，无临床症状 1、肾的储备能力大 2、肾单位的功能性代偿与代偿
8、性肥大 3、肾的调节功能：调节PH，调节电解质代谢如泌氢，泌钠，泌钾增加4、肾血流量的自我调节,(二)失代偿期:分为三期,分 内生肌酐 氮质 临床 期 清除率 血症 表现 肾功能 轻 酸中毒 失 25-30%中 多尿、夜尿 不 全 度 乏力,轻度贫血 代 肾功能 较 酸中毒明显,中毒症状 20-25%夜尿多,严重贫血,低钙 偿 衰竭期 重 高磷,高氯及低钠血症 期 尿 20%严 全身性严重中毒症状 毒 以 继发性甲状旁腺亢进 症 下 重 明显水,电解质及酸碱 期 平衡紊乱,三、慢性肾衰的功能代谢变化1、尿的变化尿量的变化(1)夜尿：(早期变化)(2)多尿（较常见）：尿量2000ml/d残存肾单
9、位原尿生成过多、流速加快；渗透性利尿；髓袢病变，致髓质间质渗透梯度破坏肾小管病变对ADH反应减弱。,(三)、发病机制1、健存肾单位学说 12、矫枉失衡学说 2 3,(3)少尿：晚期,尿比重的变化尿浓缩、稀释功能异常 早期多为低渗尿，比重低于1.020(浓缩功能)晚期出现等渗尿，即尿渗透压固定300mOsm/L左右，比重固定在1.010左右(稀释异常)尿成分变化(1)蛋白尿：肾小球滤出或肾小管重吸收(2)管型尿：尿沉渣中管型，以颗粒管型最常见(3)血尿和脓尿,（二）氮质血症（NPN28.6mmol/L或40mg/dl）1血浆尿素氮（BUN）：与GFR关系密切，但非直线关系。不是反映肾功能的敏感指
10、标。与外源性及内源性尿素负荷的有关 2血浆肌酐：内生肌酐清除率是反映GFR下降的敏感指标。(代表仍具功能的肾单位数),3血浆尿酸氮,1,（三）水电解质、酸碱平衡紊乱：,1、水代谢紊乱：正常人肾脏具有强大的浓缩及稀释尿的能力。慢性肾功能衰竭病人肾脏对水的调节能力降低。摄入水多时，发生水潴留、水肿、充血性心力衰竭。当限制水摄入时，发生脱水、循环衰竭。,2、钠代谢紊乱：慢性肾功能衰竭病人肾脏对钠代谢调节能力降低。当钠摄入多于排出时导致钠水潴留、血容量增加，发生水肿。当钠摄入少于排出时导致低钠血症，血容量减少。,3、钾代谢紊乱：慢性肾功能衰竭病人肾脏对钾代谢调节能力降低。（1）低钾血症：钾摄入减少；使
11、用排钾利尿剂；呕吐、腹泻丧失消化液。（2）高钾血症：少尿、尿钾排出减少；使用保钾利尿剂；酸中毒、组织损伤引起钾分布异常。,4、钙磷代谢障碍：（1）高磷：肾脏排磷减少，血磷升高，抑制肾组织细胞内1-羟化酶活性，维生素D3活化障碍，肠道吸收钙减少，血钙降低，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加。,PTH一方面促进骨钙游离以补充血钙，另一方面促进肾脏排磷，使血磷升高得以纠正。但是，当肾小球滤过率低于30ml/分时，超过PTH的代偿能力，血磷升高。,（2）低钙：维生素D3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，通过肠粘膜排泌到肠腔，与钙离子结合成磷酸钙盐形式排出体外。进一步影响肠道吸收钙。PTH分泌增多
12、，骨钙游离，发生骨软化、骨纤维化、纤维性骨炎以及病理性骨折等。并发酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦纠正酸中毒即表现低钙的临床表现。,（3）肾性骨营养不良 CRF时，患者易发生肾性佝偻病、骨软化症、骨质疏松及骨囊性纤维化等骨病。,5代谢性酸中毒,CRF早期（GFR25%）,肾小管上皮C氨生成障碍泌H+,H+-Na+,NaHCO3重吸收,Na+,水排出,C外液,激活RAS,NaCl,高血氯性酸中毒,晚期（GFR20%）,体内非挥发酸,HCO3-,正血氯性酸中毒,硫酸,磷酸等,back,（四）肾性高血压：可损害心脏 因肾脏疾病引起的高血压。1、肾素依赖性高血压：RAAS系统活性升高；血管收
13、缩，外周阻力增加2、钠依赖性高血压:钠水潴留，外周阻力N甚至3、肾脏分泌的降压物质减少：前列腺素A2和E2减少,（五）肾性贫血和出血倾向 1肾性贫血（1）促红素生成减少：红细胞生成减少;（2）血中毒性物质作用：甲基胍（3）红细胞破坏增加：能量不足及血液粘度增加（4）铁的再利用障碍（5）出血；2出血倾向 血小板功能受抑制，而非数量减少。,防治原则1、治疗原发病2、防止加重肾功能负荷的因素3、透析疗法：血液透析和腹膜透析4、肾移植,发病机制健存肾单位减少,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,back,血磷,PTH分泌,磷重吸收,溶骨活动,肾性骨营养不良软组织坏死、皮
14、肤瘙痒神经传导障碍等,back,3.肾小球过度滤过,健存肾单位 GFR,肾小球纤维化和硬化,-CRF发展至尿毒症的重要原因,glomerular hyperfiltration,back,4.肾小管-肾间质损害,肾小管囊性变、萎缩间质细胞浸润纤维化,可促进CRF的进展,相应肾小球缺血 萎缩及纤维化,back,2.矫枉失衡,血中某物质,体液因子,该物质-N,功能代谢改变,内环境紊乱,back,GFR,CRF早期（GFR25%）,肾小管上皮C氨生成障碍泌H+,H+-Na+,NaHCO3重吸收,Na+,水排出,C外液,激活RAS,NaCl,高血氯性酸中毒,back,3.电解质紊乱,钠代谢障碍,“失盐性肾”,渗透性利尿,甲基胍抑制钠的重吸收,钾代谢障碍,高钾血症,低钾血症,back,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,back,back,back,肾性骨营养不良的发生机制,慢性肾功能衰竭 1,25-(OH)2VitD3 GFR 肠钙吸收 排磷 低钙血症 高磷血症 酸中毒骨质钙化障碍 PTH分泌 骨盐溶解 骨质脱钙 肾性骨营养不良,
