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1、第七章 盆部与会阴的解剖及神经阻滞定位,第二节 盆 部,牡丹江医学院解剖教研室（郑海兴制作）,麻醉解剖学anesthesio anatomy,【学习要点】,盆筋膜间隙的位置和临床意义。骶丛的位置、组成、分支及分布骶交感干、盆内脏神经、腹下丛的位置。坐骨直肠窝的位置和内容。阴部内动脉、阴部神经的分支分布及行径。骶神经经骶后孔阻滞定位、上腹下丛阻滞定位、直肠和肛门神经丛阻滞定位、宫颈旁神经阻滞定位、阴茎背神经阻滞定位和生殖股神经阻滞定位。,第一节 概 述,盆部pelvis：以骨性骨盆为基础，上承腹部和腰部，下连臀部和股部，包括骨盆、盆壁和盆隔，以及盆腔内脏器组成。,一、境界与分区,二、体表标志,可
2、摸到的体表标志两侧髂嵴最高点连线两髂后上棘连线腰骶部菱形区骶管裂孔,第二节 盆 部,一、骨盆、盆壁和盆膈,（一）骨盆,界线：由岬、骶骨翼、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和 耻骨联合上缘,骨盆上口（界线）骨盆下口（会阴的菱形周界）,骨盆壁（1）前壁：耻骨、耻骨支、耻骨联合（2）后壁：骶骨、尾骨、骶尾联合（3）侧壁：髂骨、坐骨、骶结节韧带、骶棘韧带（4）前外侧：闭孔,Main difference between male and femal pelvis,闭孔内肌、梨状肌,（二）盆壁肌,（三）盆膈和盆底肌,1.肛提肌,2.尾骨肌,盆膈裂孔,通过结构：男：尿道；女：阴道和尿道,下方有尿生殖膈封闭
3、,1.盆壁筋膜 parietal pelvic fascia,（四）盆筋膜 pelvic fascia,耻骨联合后面至坐骨棘之间的筋膜显著增厚形成，称肛提肌腱弓。是肛提肌、盆隔上、下筋膜的起点或附着点,2.盆脏筋膜 visceral pelvic fascia,盆壁筋膜向盆腔脏器表面反折，呈鞘状包裹脏器形成。包括筋膜鞘、筋膜隔及韧带等。,筋膜隔有直肠膀胱隔、女性为直肠阴道隔、膀胱阴道隔等。,筋膜鞘有前列腺鞘、膀胱筋膜鞘、直肠筋膜鞘等。,韧带：子宫主韧带、骶子宫韧带等。,盆膈（男性）,盆膈,盆膈（女性）,3.盆膈筋膜,3.盆膈筋膜,（五）盆筋膜间隙,1.耻骨后隙 retropubic space
4、,下界：盆膈和耻骨前列腺韧带(男)、耻骨膀胱韧带(女),前界：耻骨联合、耻骨上支及闭孔内肌筋膜,后界：膀胱和前列腺(男)；膀胱(女),两侧界：脐内侧韧带,上界：壁腹膜返折至膀胱上面处,2.骨盆直肠隙 pelvirectal space,前界：直肠膀胱膈(男)直肠阴道膈(女),后界：直肠和直肠侧韧带,3.直肠后隙 retrorectal space,下界：盆膈,前界：直肠筋膜鞘,后界：骶前筋膜,两侧界：直肠侧韧带,上界：腹膜至骶骨前面的返折部,二、盆部的血管、淋巴和神经,（一）髂总动、静脉 common iliac artery or vein,（二）髂外动、静脉 external iliac
5、artery or vein,（三）髂内动脉 internal iliac artery,（四）髂内静脉 internal iliac vein,（五）盆部的淋巴管和淋巴结,（六）盆部的神经,1.盆交感干,骶2-4骶副交感核,骶N前支,骶前孔,盆腔,盆内脏N,盆丛,脏器附近壁内N元,节后NF,结肠左曲以下消化管骨、盆腔脏器、会阴,2.盆内脏神经,3.腹下丛,（七）盆部神经的阻滞定位,1.骶神经根的阻滞定位,可经骶后孔行骶神经阻滞，用于骨盆和会阴疼痛的诊断和治疗。,方法：患者俯卧位，在髂后上棘内侧1.5cm和同侧骶角外侧1.5cm的连线上用穿刺针辨别骶后孔，旁开骶正中嵴外侧约1.52.0cm。S
6、1和S2后孔分别在双侧髂后上棘连线上、下1.5cm处，阻滞S5和尾神经可经骶管裂孔注射。,2.骶丛的阻滞定位,方法：首先在髂后上嵴内下方1cm处确定第2骶后孔，再在骶角外上方确定第4骶后孔，在此二孔连线中点处确定第3骶后孔，最后在第2骶后孔上方12cm处确定第1骶后孔。从皮肤至各骶后孔的距离各不相同，一般第1骶后孔为22.5cm，以下依次减少0.5cm。,3.上腹下丛的阻滞定位,方法：侧卧位，取腰5和骶1棘突间隙中点外侧57cm处进针，与皮肤约成60角刺向椎体外缘方向，在X线透视引导下缓慢进针穿透椎间盘抵达神经丛附近，注入造影剂证实针尖在腹膜后间隙的位置正确后，缓慢注入局麻药。,三、盆腔脏器,
7、（一）直肠 rectum,1.位置和形态,2.毗邻,后面：骶、尾骨、梨状肌，骶正中血管、骶外侧血管、骶丛、骶静脉丛、骶交感干等侧面：直肠上、下血管、盆丛等,前面：男性邻直肠膀胱陷凹、膀胱底、精囊、输精管壶腹、前列腺、输尿管；女性邻直肠子宫陷凹、子宫颈、阴道后穹隆、直肠阴道隔、阴道后壁。,直肠指诊,3.内面观,4.直肠的血管、淋巴管、淋巴结及神经,（1）动脉：直肠上、下动脉及骶正中动脉,直肠静脉丛,直肠上静脉,直肠下静脉,肠系膜下静脉,髂内静脉,（2）静脉,直肠旁淋巴结,肠系膜下淋巴结,直肠旁淋巴结,直肠上淋巴结,骶淋巴结,髂内淋巴结,（3）淋巴管和淋巴结,（3）淋巴管和淋巴结,（4）神经,1）
8、上组：沿直肠上血管至肠系膜下淋巴结。沿直肠下血管至髂内淋巴结。穿肛提肌、坐骨肛门窝的淋巴管汇入髂内淋巴结。向后汇入骶淋巴结。2）下组：经会阴入腹 股沟浅淋巴结,齿状线以上：内脏神经齿状线以下：阴部神经的肛神经,（5）直肠和肛门神经丛阻滞定位,方法：患者取截石位或俯卧位，在十字方位的四点上、肛周皮肤和黏膜交界处做皮丘，然后经此四点作环形皮下注射局麻药，从而阻滞直肠黏膜周围软组织和肛门括约肌。适应证：痔核、直肠和肛门外科手术麻醉。,（二）膀胱 urinary bladder,1.膀胱的形态、位置与毗邻,膀胱穿刺,2.膀胱内面观,3.血管、淋巴管、淋巴结和神经,（三）输尿管盆部和输尿管壁内部,1.盆
9、部,男性输尿管入膀胱底前，与输精管交叉。输精管在上，输尿管在下。,女性输尿管经子宫阔韧带基底部,子宫颈外侧2cm处与子宫动脉交叉,2.壁内部,（四）前列腺 prostate,1.位置、形态和毗邻,（1）前列腺体部毗邻,上方：膀胱颈下方：尿生殖隔后方：直肠膀胱隔、直肠壶腹前方：耻骨前列腺韧带,位于膀胱颈与尿生殖膈之间底的前部有尿道穿入，后部有两侧射精管穿入前列腺尖有尿道穿出,（2）被膜：实质表面为前列腺囊，囊外有前列腺鞘，鞘内有静脉丛。,2.前列腺的分叶,（五）输精管盆部、精囊和射精管,（六）子宫 uterus,1.形态,2.位置和毗邻,位于骨盆腔中部膀胱和直肠间前倾：子宫主轴与阴道主轴相交呈向
10、前的角度约90或略大于90前屈：子宫体与子宫颈之间向前开放的钝角直立：子宫底伏于膀胱上，子宫颈在坐骨棘平面上,毗邻,（1）前面底体前面：膀胱子宫陷凹、膀胱上面子宫颈阴道上部前面：膀胱阴道隔、疏松结缔组织、膀胱底（2）后面：直肠子宫陷凹、直肠阴道隔、直肠（3）两侧：输卵管、子宫阔韧带、卵巢固有韧带、子宫主韧带、子宫圆韧带、子宫血管、输尿管,3.固定装置,子宫阔韧带,子宫主韧带,耻骨子宫韧带,子宫主韧带,骶子宫韧带,4.血管、淋巴和神经,（1）子宫动脉,（2）子宫静脉,（3）淋巴管和淋巴结,子宫底和子宫体上部LT腰LN；,子宫角LT腹股沟浅LN；,子宫体下部和子宫颈LT髂内或髂外LN；骶LN或髂总
11、LN。,3）淋巴,子宫底和子宫体上部淋巴管,腰淋巴结、髂总淋巴结,子宫体下部和子宫颈淋巴管,髂内、外淋巴结，髂总淋巴结，骶淋巴结,子宫底两侧,腹股沟浅淋巴结,（4）神经,（5）宫颈旁神经阻滞定位,方法：以左示指和中指轻轻进入阴道引导，右手持针，在宫颈旁阴道侧、后穹交界处进针，穿过阴道黏膜12cm，回抽无血后注入局麻药即可。适应证：阴道无痛分娩、妇科诊断刮宫术、人工流产术和经阴道子宫摘除术辅助麻醉等。,（七）卵巢 ovary,（八）输卵管 uterine tube,（九）阴道 vagina,第三节 会阴perineum,会阴 perineum广义会阴：盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织呈菱形，其由
12、尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支 和耻骨下支、耻骨联合下缘围成。前方为尿生殖区，后方为肛区狭义会阴：是指外生殖器与肛管之间的软组织,一、肛区,（一）肛管 anal canal,1.内面观,2.肛门,3.肛门括约肌,齿状线上方 齿状线下方 来 源 内胚层的泄殖腔 外胚层的原肛 被覆上皮 复层立方上皮 复层扁平上皮 或柱状上皮 癌 变 腺 癌 鳞状细胞癌 动脉来源(A)直肠上、下A 阴部内A的肛A 静脉回流(V)直肠上、下V 肛V 淋巴回流(L)肠系膜下LN 腹股沟浅LN 和髂内LN 神经支配(N)内脏N 躯体N,肛门内括约肌：为肛管壁的环行平滑肌增厚肛门外括约肌：皮下部：位于肛管下端皮下 浅
13、部：在皮下部上方，围绕肛门内括约肌下部 深部：围绕肛门内括约肌上部,（二）坐骨肛门窝 ischiorectal fossa,1.位置与组成,坐骨肛门窝 ischiorectal fossa,（二）坐骨直肠窝,1.境界：肛管两侧与骨盆侧壁之间窝尖：由盆隔下筋膜和闭孔筋膜会合而成窝底：肛区的浅筋膜和皮肤构成内侧壁：肛门外括约肌、盆底肌、盆隔下筋膜外侧壁：闭孔内肌、坐骨结节,2.内容：大量脂肪、血管、神经和淋巴管等,阴部内动脉：起自髂内动脉，出梨状肌下孔，穿坐骨小孔，至坐骨直肠窝。发出肛动脉、会阴动脉、阴茎动脉（阴蒂动脉），分布于肛门周围和尿生殖区。,阴部内静脉：伴行同名动脉阴部神经：发自骶丛，其走
14、行、分支分布皆与阴部内血管相同。阴部神经在行程中绕坐骨棘，可经此处作麻醉。,2.阴部内血管,3.淋巴,4.阴部神经及其阻滞定位,血管、淋巴及神经 阴部内动脉 阴部内静脉 阴部神经,阴部神经阻滞,以左示指伸入肛门，摸到坐骨棘，右手持针，在坐骨结节与肛门连线中点，经皮下进针至坐骨棘，遇到骶棘韧带，深度36cm，注入局麻药即可。,也可以经阴道摸到坐骨棘，然后以手指为向导，针自阴道刺向坐骨棘及骶棘韧带注入局麻药。,二、尿生殖区,（一）男性尿生殖区,1.层次结构,（1）浅层结构,1）皮肤 2）浅筋膜：会阴浅筋膜（Colles筋膜）前接阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、Scarpa筋膜。两侧附着于耻骨弓和坐骨结节，终
15、于坐骨结节的连线上，与尿生殖隔上、下筋膜愈着。,（2）深层结构,浅层：尿生殖隔下筋膜深层：尿生殖隔上筋膜并增厚形成会阴横韧带两侧附着于耻骨弓，前缘在耻骨联合下愈着，后缘在坐骨结节连线上与会阴浅筋膜愈着。,（1）会阴浅隙（会阴浅袋）：位于会阴浅筋膜和尿生殖隔下筋膜之间。内有：会阴浅横肌、阴茎脚和坐骨海绵体肌、尿道球和尿道海绵体以及海绵体肌，还有会阴动脉和会阴神经。与阴囊、阴茎和腹壁相通,（2）会阴深隙：是位于尿生殖隔上、下筋膜之间的密闭间隙内有：尿道膜部、尿道括约肌和会阴深横肌、尿道球腺、阴茎动脉及神经。尿道括约肌和会阴深横肌与覆盖其上、下面的筋膜共同构成尿生殖膈。,2.阴囊及睾丸、精索的被膜,
16、3.阴茎 penis,1）皮肤,2）阴茎浅筋膜,4）白膜,（1）层次结构,1）阴茎背动脉和阴茎深动脉,2）阴茎背浅静脉和阴茎背深静脉,3）淋巴,（2）血管、淋巴和神经,4）阴茎神经及其阻滞定位,阴茎背神经及其阻滞定位,在阴茎根部和两侧旁开24cm应用局麻药行扇形（三角形）区域阻滞，能够阻滞阴茎的感觉神经并避免血管损伤。若扩大阻滞范围，可在耻骨联合面中线外侧3060进针达耻骨联合下界，轻轻退针，变动进针方向使其刚好擦过骨面刺过Buck筋膜，回抽无血注入局麻药。,生殖股神经及其阻滞定位,腹股沟韧带中、内1/3下方皮下注入局麻药可阻滞股支；耻骨结节外侧皮下注射可阻滞生殖支。,4.男尿道 male u
17、rethra,前尿道损伤，不损伤阴茎深筋膜，尿液外渗局限于阴茎；阴茎深筋膜同时损伤，尿液可沿浅筋膜蔓延到阴囊、腹前壁；尿生殖膈下筋膜也损伤，尿液可渗入会阴浅隙，再蔓延到阴囊、腹前壁；后尿道损伤，尿液将渗入盆腔的腹膜外间隙。,尿外渗,尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜,会阴浅筋膜,会阴深隙,会阴浅隙,（二）女性尿生殖区,思 考 题,1.名词解释：盆膈 肛提肌腱弓 会阴 Colles筋膜 2.盆筋膜形成哪些间隙？各有何临床意义？3.直肠的位置、毗邻、动脉来源及淋巴回流？4.齿状线上、下方的肛管在动脉来源、静脉及淋巴回流和神经支配有何不同？5.会阴浅、深隙的构成及临床意义？6.阴部神经如何阻滞？7.阴部神经如何阻滞定位？8.骶神经根、骶丛如何阻滞定位？,牡丹江医学院解剖教研室,Thank You!,
