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1、心脏再同步化治疗超声评价指标之分析,许迪南京医科大学第一附属医院,背景,充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，具有较高死亡率，每年有成千上万的病人死于心力衰竭全球心衰患病人数高达2250万，并且每年新增病例数200万心脏再同步化治疗（CRT）成为难治性心力衰竭的重要手段,原理,心室电传导的异常 左心室内的收缩不同步、心室间的收缩不同步室间隔运动异常dP/dt减少EF 和 CO减少心室舒张时间缩短二尖瓣反流增加,不同步：“心肌收缩过程是无序的”不同步有三种类型:房室间的不同步(AV)心室间的不同步(LBBB)心室内的不同步早收缩:压力是低的 没有射血晚收缩:被早收缩的节段被动的牵拉,CRT 的目
2、标是期望纠正房室顺序收缩的不一致，以及心室间及心室内收缩的不同步,ACC/AHA 指南,左室射血分数 35%纽约心功能分级 III or IV级QRS 时限 120 msLV 舒张末内径 55mm,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol,2005;46:e182,约30%患者未从中得益，未能逆转心肌重构MRI超声,超声心动图,优势定量时间指标经济、便宜方便无创、实时评价血液动力学改变,超声心动图期望的作用,病人选择（筛选）指导导线定位优化起搏装置的相关参数,评价是否存在房室失同步评价是否存在室间失同步评价是否存在室内失同步,如何评价机械性不同步?,超声评价方法,常规方法
3、,新的方法,4D LV-Analysis 3D TSI,M-Mode Doppler2D室壁运动,组织多普勒成像 斑点追踪成像 速度矢量成像,3DE/4DE 的方法,评价机械性不同步,选择超声定量评价指标 速度、位移、应变,划分心室节段 2 12（16）节段结合ECG测量时间 计算时间差 onset or peak,T.Z.NAQVI MINERVA CARDIOANGIOL 2005;53:93-108,Eugene S.Chung et al.Circulation.2008;117:2608-2616,病例特征498例患者最后入选报告的是426，其中US 227，Europe 194，H
4、K 5 most patients were male(71%)ischemic origin of heart failure（54%）the use of evidence-based heart failure medications at baseline was high亚组分析：Europe 组与US组比较 nonischemic origin of underlying cardiomyopathy lower LVEF larger LVESV,超声测量心室内收缩不同步的指标（12项，包括已经发表和尚未发表的指标）,M mode SPWMD（室间隔与左室后壁的时间延迟）130m
5、s Pulsed Doppler IVMD（左右心室射血前时间差）40 ms LVFT/RR（左心室充盈时间与RR间期的比值）40%LPEI（左心室射血前时间）140 msM mode and Pulsed Doppler LLWC(M超左心室侧壁收缩结束与脉冲多普勒上左心室充盈开始出现重叠)any overlap,TDI,Ts-(lateral-septal）（左室侧壁与间隔速度达峰时间的延迟）60ms Ts-SD（左室12节段速度达峰时间的标准差）32msPVD（左室基底6节段峰值速度的时间差异包括等容收缩期内出现的速度)110ms,TDI+SRI DLC(左心室基底6节段收缩发生于舒张早
6、期，通过应变率显像得到证实)2 basal segmentsTDITs-peak displacement（基底4节段位移达峰时间的差值）MedianTs-peak(basal)（基底6节段速度达峰时间的最大差值）MedianTs-onset(basal)（基底6节段收缩期速度开始出现时间的最大差值)Median,结果,超声评价指标的应用与额外的11%13%临床CRT反应率相关超声评价指标的应用与额外的13%23%心肌重构逆转率相关预测CRT改善临床复合终点疗效敏感性 6%74%特异性 35%91%预测CRT减少左室收缩末期容积敏感性 9%77%特异性 31%93%预测CRT疗效AUC均0.6
7、2,在采用标准的CRT植入适应证基础上 加用一套检测心脏失同步的超声指标 可增加CRT治疗反应率，但临床价值 有限,原因分析,研究设计存在一些问题研究是观察性的非随机设计的试验 存在较高的变异性病例选择 PROSPECT实验中 20.2%的患者LVEF35%，37.8%的患者左室舒张末内径65mm，所以病患疾病严重程度与以往的临床试验不一致。高于常规植入标准（35%），不利于超声指标的预测价值Cutoff的设定小规模中心证实的超声参数的截点不一定适用于大规模的中心。大规模的中心实验可能需要重新定义截点,仪器设备和分析软件不同 测量方法和标准存在不一致未考虑其他影响因素心肌状态 缺血vs非缺血，
8、存活心肌？手术的局限 左室电极的放置位置是否最佳 静脉解剖变异使电极位置和最迟激动的位置变异较大，多中心研究更难以控制 心室扭转,超声指标本身的缺陷只定性，很少定位，非选择性；理论上侧、后、下壁延迟效果最佳,可重复性测量,现有技术本身的原因,Septal to Posterior Wall Motion Delay(SPWMD),QTVI,Tissue tracking imaging,完善、精选现有常规超声指标寻找更强的预测指标Speckle tracking imaging,今后的工作,Velocity Vector imaging,三维容积 normal Dyssynchrony,牛眼图,小 结,超声心动图仍可作为评价CRT反应的主要方法没有单一的超声方法可以广泛地用于预测根据现行CRT指南选择的病人是否能从中获益，故应综合评价未来努力的目标是从技术和影响因素入手寻找更为精确的方法，提高测量的重复性，并使操作分析更为简便，提高测量参数的敏感性和特异性,谢 谢,
