《精神病学绪论》PPT课件.ppt

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1、精神病学绪论,精神病学的相关概念精神病学的分支精神病简史精神病学的任务和发展方向,一、精神病学的相关概念,学习精神病学，首先要了解什么是精神病和精神病学，社会上常把精神病称为神经病。两者有联系，都是脑的疾病。但神经病要远远比精神病直观，具体。,1、精神病学精神病学是临床医学的一个分支，它是以研究各种精神疾病病因、发病机制、临床特点、疾病的发展规律以及治疗和预防为目的的一门科学。在国际疾病分类第十版（ICD-10）中，精神疾病位于第五章，编码为“F”。精神医学较精神病学范围大一些，精神病学单纯研究病态精神活动。精神医学还研究正常精神活动的规律和特点，各种因素对精神活动的影响，以及精神卫生对社会各

2、领域的影响等。,2、精神 即心理，是生物进化过程中出现的一种特殊的生命现象，是人脑反映客观环境时所进行的功能活动的总称。人的整个主观世界的总称。三个世界，自然界，人的世界（人际世界），内心世界（精神世界）本身抽象，通过个体主观体验和客观所观察到的各种行为间接表现。根据这些表现形式，精神活动被人为的分成认识活动、情感活动、意志行为等过程。,精神健康,1、了解自我、悦纳自我。2、接受他人，善与人处。3、热爱生活，乐于工作和学习。4、能够面对现实、接受现实，并能够主动地去适应现实，进一步地改造现实，而不是逃避现实。5、能协调与控制情绪，心境良好。6、人格和谐完整。7、智力正常。8、心理行为符合年龄特

3、征。,3、精神障碍精神障碍意味着存在一系列临床可以辨认的症状或行为，这种症状和行为大多数情况下伴有痛苦和个人功能受损。精神障碍除包括精神病外，还应含有神经症、精神发育迟滞、人格障碍等临床常见的表现形式。不用精神疾病（更多强调躯体或生物学意义），而是用精神障碍就是为了避免“疾病”（病因明确，病理清楚）狭隘的生物学意义。,反精神病学运动：疯狂并不是一种自然的存在，而是根据外在的政治、经济或文化需要定义的，不过是维护现存社会秩序的手段。精神病、精神病患者并不存在，由此对于精神病的治疗自然成了无稽之谈。个体表现出的所谓的精神疾病只是对不能适应的环境的一种反应。随着精神医学中生物心理社会模型的采用，大大

4、缓和了人们针对单纯生物模式的指责，反精神病学运动日渐式微。批评精神病学：由荷兰心理学家Ingleby于1981年提出，他认为精神病学的基本问题并没有解决，基于疾病生物模式的精神病学理论有明显缺陷，主张用解释学来代替实证主义的精神病学，用哲学、政治和道德理论的观点来解释精神病学。,精神障碍是心理、社会两方面的异常和不可取的。即精神障碍的诊断包括心理学和社会学两种标准。心理学标准即为各种精神症状。社会学标准有两个，一是非建设性（对事态的正常发展有促进作用的）的精神痛苦。如果没有丧失自知力，求治是判断精神痛苦是否为非建设性的标准；二是社会功能受损：生活自理能力；社会交往能力；职业能力和遵守社会规则能

5、力。,精神障碍是发生于某人的临床上明显的行为或心理症状群或症状类型，伴有当前的痛苦烦恼（Distress）（例如，令人痛苦的症状）或功能不良（disability）（即，在某一个或一个以上重要方面的功能缺损），或者伴有明显较多的发生死亡、痛苦、功能不良，或丧失自由的风险。而且，这种症状群或症状类型不是对于某一事件的一种可期望的、文化背景所认可的（心理）反应，例如对所爱者死亡的（心理）反应。不论其原因如何，当前所表现的必然是一个人的行为、心理、或生物学的功能不良。无论是行为偏离正常（例如，政治的、宗教的、或性的），还是个人与社会之间的矛盾冲突，都不能称为精神障碍，除非这种偏离或冲突是正如前述那样

6、的个人功能不良的一种症状。,4、精神病 精神病是指在认知、情感、意志和行为等方面有明显障碍，致使患者歪曲地反映现实，不能适应正常的生活，具有危害自身和社会的行为者，临床又称为重型精神障碍。这类患者一般不能正确认识自身疾病，缺乏现实批判能力。一般认为精神病包括器质性精神障碍和“功能性”精神病，后者包括精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍等。,精神病的三个特点：,严重脱离现实或现实检验能力受损；现实检验能力是一种基本的自我功能，指检验并客观准确地评价所在环境的性质和特征的能力，可藉以区别外在客观世界与内心主观世界，准确地判断自我与环境之间的关系。现实检验能力受损在精神科临床上主要是意识障碍、幻觉、

7、妄想等导致的。患者完全沉浸在自己错误、病态的精神世界中，对外界客观环境没有一个正确的认识和理解。不能区分主观和客观，将二者混为一谈。社会功能严重受损:生活自理能力;社会交往能力；职业能力和遵守社会规则能力缺乏症状自知力（1）患者是否承认自己有一些有别于他人的表现，即异常表现（2）患者是否认为这些表现是病态（3）是否认为这些病态表现是精神问题（4）是否需要治疗。,精神病的疾病负担以伤残调整生命年（DALYS）的减少作为疾病负担的衡量单位。疾病负担前十位疾病中，有五种精神疾病，依次是抑郁障碍、自杀、双相情感障碍、精神分裂症、酒和药物依赖。在全球疾病负担中，精神疾病负担占总疾病负担的25%。中国精神

8、疾病负担依次是抑郁障碍、自杀、双相情感障碍、精神分裂症、强迫障碍、老年痴呆、酒精中毒。,1993年流行病学调查精神障碍患病率总患病率13.47。前六位依次：精神分裂症（6.55），精神发育迟滞（2.71），情感障碍（0.83），酒依赖（0.68），药物依赖（0.52），脑血管病所致精神障碍（0.31）。,5、精神卫生 精神卫生不仅涉及各类精神障碍的防治，同时还包括正常人群的心理卫生保健。其目的是减少和预防各类心理及行为障碍的发生，防患于未然。,6、精神病理学 精神病理学是有关病态精神活动的描述和研究，主要研究精神异常现象的性质和特征，并从理论上阐明异常现象发生的原因和机制的学科。知其然，知其所

9、以然,有两个分支：一是现象学的精神病理学，是对精神症状作出客观的描述和归类，说明其主要性质和特征。重在精神病的外在现象。二是精神动力学的精神病理学，起源于精神分析学派的理论，试图对各种精神症状的发生原因和机制进行说明，加以解释。重在探讨精神病理现象的内在原因。,7、精神药理学 是一门为精神科临床合理用药提供基本理论的医学基础科学。主要任务是阐明精神药物对机体的作用机制，以及药物在机体内吸收、生物转化、排泄等过程的规律。以达到指导精神科临床合理用药的目的。,二、精神病学的分支,1、生物精神病学 出现于六十年代中期，继发现各种有效精神病治疗药物之后出现。开始主要研究精神药理学和精神疾病的生化基础。

10、以后范围逐渐扩大，目前涉及的内容有精神病的局部脑解剖、精神病的神经生化、神经生理学、心理生理学、精神病理学、精神病的遗传学等。,2、社会精神病学 主要研究社会、生态、及文化差异等因素对精神疾病和行为适应不良在发生、发展、临床表现及转归的影响。以下方面1、研究社会经济政治文化和精神病的关系。2、对精神疾病进行流行病学调查3、精神病管理模式的变革。,3、临床精神病学 主要是研究各类精神疾患的诊断和治疗，由于主要是在精神病院或综合医院的精神科病房或门诊进行，又叫医院精神病学。,4、社区精神病学 主要任务是以社区和基层保健机构为基地，开展对精神疾患及精神卫生的服务和研究工作。由于精神疾病具有复杂的社会

11、因素，病程长期、迁延，因而它的防治工作不能仅局限于医院或专科的范围内。社区精神病学的工作，有助于对精神病患者的早发现、早诊断、早治疗，有利于慢性或康复期患者的社会康复。,5、老年精神病学 人口老龄化是全球面临的一个问题，我国60岁及以上人口有1.3亿。老年痴呆、老年抑郁障碍等是日益严重的社会和医学问题。6、儿童精神病学 研究在儿童少年时期（15岁以下）由于各种原因引起的精神疾病的一门临床科学。,7、司法精神病学 专门研究精神病人的司法鉴定，以及犯罪与精神病的关系等。司法鉴定的目的一是甄别犯罪嫌疑人有无精神病，二是判定其作案时有无责任能力。,三、精神病简史,1、精神病学的发展历史2、精神病分类历

12、史 3、精神病治疗史,（一）精神病学的发展历史,1、古代希腊和罗马的精神病学精神病学（psychiatria）一词来源于希腊语，psyche为精神，iatria为治疗。希波克拉底，希腊医学家，提出脑是精神活动的器官。首次将各种病态的兴奋称为躁狂，反之称为忧郁，沿用至今。古罗马精神病学家Asclepiades提出精神疾病的发病与情绪和环境有关，观察到躁狂症和抑郁症可能反复发作，对幻觉和思维障碍加以描述。,2、中世纪的精神病学 3世纪到17世纪，此期间，医学被神学和宗教所掌握，精神病学不仅没有发展，反而倒退。精神病患者被视为魔鬼附体，受到残酷对待。,3、近代精神病学 18世纪末，19世纪初。法国的

13、比奈尔首次将精神病患者视为病人，将其从监狱中解放出来。从此，精神病人开始得到人性化的对待。英国精神病学家John Conoly提出“不约束”观点，发表文章阐述不约束观点和对待精神病人的人道主义原则，经过几十年的努力，不约束在欧美得到普遍的公认和实行。,4、现代精神病学 19世纪末，20世纪初，一些杰出的精神病学家以实事求是的科学态度和长期大量的临床观察对精神病学做出了重要贡献。（一）克雷丕林的精神病学分类系统 此前虽然精神病学也积累了大量的临床资料，但缺乏系统的整理，精神病学的分类十分混乱，精神病学家各自为营，缺乏共同的语言。克雷丕林一方面利用前人的资料，另一方面通过自己大量的临床实践搜集了非

14、常丰富的第一手资料。分析了上千例病例，包括现病史，家族史，个人史，住院观察，出院随访，在发现许多共同点的基础上对许多疾病的归纳，分类，被广泛接受。1883年出版第一版精神病学，以后陆续出了九版。克雷丕林的另一个贡献是对“早发性痴呆”，“躁狂抑郁性精神病”进行了区分和描述，总结出各自的的临床特点。,（二）瑞士精神病学家布鲁勒的精神分裂症学说 指出所谓的“早发性痴呆”并不都发生于青春期，不一定都以衰退或痴呆为结局。患者的共同特征是人格的分裂。首次提出精神分裂症这一名词。,布鲁勒于1911年在他的专著早发痴呆或精神分裂症组中，对精神分裂症下了这样的定义：我们用精神分裂症来称呼这样一组疾病，它的病程有

15、时是慢性的，有时是明显的间歇性发作，而且可能在任何阶段稳定下来或好转，但绝不可能恢复到原来的状态。这种疾病的特征是表现一种特殊形式的思维、情感以及与周围世界的关系。各种精神活动的“分裂”，是精神分裂症的最主要特征。4A症状：联想障碍，情感淡漠，意志缺乏，内向性。,德国精神病学家施耐德的首级症状：争论性幻听；评论性幻听；思维鸣响；思维扩散；思维被撤走；思维阻塞；思维插入；躯体、情感、冲动被动体验；妄想知觉。施耐德认为，确定首级症状，即可建立精神分裂症的诊断，而不必涉及病因或发病机理，这种观点对日后DSM-和ICD-10的诊断标准影响很大。,（二）、精神病学分类历史,疾病分类的意义1、各国之间，一

16、国各地之间，各种学术观点流派之间有了互相交流使用共同语言。2、用描述的方法将临床表现与病程基本相同的病例集为一类，将不同的病例划分为不同的类别，有利于针对性治疗，及预测不同的疗效和预后，探索不同的病因。3、有助于教学方案的趋同，科研资料搜集的一致性，科研结果与发现的可比性。,理想的分类是以相似的病因和病理将疾病分门别类的纳入一个分类系统（病因分类），使每一个疾病都有一个而且只能有一个位置。之所以要按照病因分类，主要是跟治疗有关（循证医学）。病理学和药理学的发展，使针对病因和病理机制进行治疗已经成为可能。但人类对精神活动规律、精神疾病的本质的认识还非常不足，尤其是缺乏病理学的证据和病因学的特异性

17、，因此对“每一个疾病”很难有一个精确的定义和一个客观的诊断标准，只能靠临床特征来分类。而且精神障碍的临床症状的多样性，和一个患者整个病程中症状的可变性，使假设的某个疾病单元往往与其他疾病单元交叉重叠，很难实现精确的分类。所以我国和国际的上通用的诊断分类系统依然不是病因分类，而是症状分类。,18世纪末，基于当时对精神病患者管理的需要和临床观察的描述，法国的比奈尔将收容在精神病医院中患者分为四类，狂症，郁症，呆症和白痴。19世纪的克雷丕林将精神分裂症和躁郁症分成两个独立的疾病单元。较比奈尔进步的地方就是不仅根据当时的状态，而且综合病程，预后等特点。,1889年在巴黎召开的国际精神病会议将精神疾病分

18、为11类，狂症（谵妄、躁狂等）、郁症、周期性精神病、进行性系统性精神病、痴呆、器质性与老年痴呆、麻痹性痴呆、神经症（癔症、疑病症、癫痫等）、中毒性精神病、道德和冲动性精神病、白痴。,ICD系统1948年国际疾病分类（ICD-6）开始将精神疾病列入其中。我国于1981年开始推广使用ICD-9。1993年1月1日，ICD-10开始被应用。ICD系统是以病因作为分类基础的，最初的精神障碍分类也是努力遵循这个原则。像ICD-9将精神疾病分成四大类：1、器质性精神病2、其他精神病（精神分裂症等）3、神经症性障碍、人格障碍及其他非精神病性障碍4、精神发育迟滞。排序原则是认为有较为明确的器质性改变或病理学改

19、变基础的优先，病因学缺乏依据的列在其后。,在以后的ICD-10版本中，因为受美国DSM(精神障碍诊断与统计手册)的影响，在整个国际疾病分类中唯独第五章不再坚持病因学分类，取消大量的诸如“器质性”，“功能性”、“反应性”等涉及病因的词汇，并且用“障碍”代替“疾病”。,ICD-10中，第五章为精神与行为障碍，共10 大类，100小类。编码为F。F00-F09器质性（症状性）精神障碍F10-F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍F20-F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍F30-F39心境（情感）障碍F40-F49神经症、应激相关的及躯体形式障碍F50-F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合

20、征F60-F69成人人格与行为障碍F70-F79精神发育迟滞F80-F89心理发育障碍F90-F99通常起病于儿童与少年期的行为与情绪障碍,美国精神障碍诊断与统计手册-DSM系统美国启动精神障碍的分类的初衷是为了作人口普查的数据。政府在卫生保健方面的作用对诊断的统一起到了主要推动作用。美国第一个精神病学疾病分类学标准出现在1918年，由美国医学-心理学协会制订，共列出了22种精神障碍。,1952年，美国医学-心理学协会认为1948年的ICD-6中第章“精神病，神经症和人格障碍”尚不能满足需要，于1952年制订DSM-，1968年修订为DSM-。DSM-，DSM-都严重受到精神生物学观点的影响，

21、力求从病因的角度进行分类。1980年的DSM-又回归到诊断的描述性系统，其诊断标准明确强调可操作性，淡化了病因学诊断分类。,DSM系统的特点1、从 DSM-起，对精神疾病制定了相应的诊断标准，包括症状学标准，病程标准，严重程度标准，排除标准。使各地各国精神科医师诊断的一致性大大提高。DSM-的公布是精神病学走向现代化和科学化的里程碑。2、建立5轴诊断，全面反映患者的：主要精神病；病前人格和智力发育水平；同时存在的躯体疾病；心理社会应激因素；社会适应能力水平。3、对许多传统的诊断名称与分类方法作了大胆变革：取消神经症与精神病在分类学中的界限，按临床症状归类；取消了一批传统的病因学诊断形容词，如内

22、源性，外源性，器质性，功能性等。比如将器质性精神障碍改为谵妄、痴呆、遗忘、及其它认知性精神障碍。,CCMD系统1958年卫生部在南京召开的精神病防治会议，参照前苏联的病因学分类方法，将精神疾病分为14类，器质性疾病占绝大多数，“功能性”精神障碍所占比例较少。1979年在中华神经精神科杂志上发表修订后的“精神疾病分类（试行草案）”，即CCMD-1，将精神疾病分成10类。,1989年4月通过中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版（CCMD-2），2001年CCMD-3。0器质性精神障碍1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾性物质所致精神障碍2精神分裂症和其它精神病性障碍3心境障碍4癔症、应急相关障碍、神

23、经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生状况,分类方案发展趋势 目前，由WHO和WPA共同牵头的ICD-11工作组已经和美国心理协会的DSM-工作组一同工作，讨论两个分类系统的融合问题。,(三)、精神病治疗史,以前驱魔治疗，放血治疗。正确认识和描述精神病是在20世纪初，直到20世纪30年代，有了“躯体治疗”（相对于药物治疗），包括胰岛素治疗，电休克治疗，发热治疗。,胰岛素治疗又称为胰岛素昏迷治疗，由Sakel于1933年首先应用治疗精神病获得成功。多年实践证明

24、，该方法虽然有一定效果，但是有许多缺点，操作技术复杂，治疗中有许多严重的并发症甚至危及生命，随着抗精神病药物的迅速发展，逐渐被废弃。,电休克治疗是以一定强度的电流通过大脑引起全身抽搐来治疗精神病的一种方法。操作方便，见效迅速，曾经一度使精神病人的自杀人数下降，精神病院的床位周转加快，病房面貌大为改观。对抑郁症最为有效，对控制急性精神分裂症的兴奋躁动，也有很好疗效。20世纪50年代，又发展了改良电休克治疗（MECT）。,发热治疗是应用回归热使机体发热来治疗精神病。1917年，瓦格涅首先用疟原虫感染于麻痹痴呆患者，使之发热，取得肯定的疗效。后来改进，用于治疗精神分裂症也取得一定疗效。不人道，从伦理

25、上说不过去，已经不用。,精神病药物治疗抗精神病药，抗抑郁药，抗焦虑药，情感稳定剂1950年，法国化学家Paul Charpentier合成吩噻嗪类药物氯丙嗪，开始是作为一种麻醉增效剂应用。1952年Delay和Deniker报道用氯丙嗪治疗8例高度兴奋躁动病人，发现其不仅有效的控制躁动，精神病性症状也有明显改善，引起重视。在全世界被迅速推广，被广泛应用于临床。,氯丙嗪的应用开启了精神疾病治疗的新篇章。说明合成的或从天然物质中提取的化学物质可以通过对中枢神经系统的作用而影响人的精神活动。在理论上大大促进了精神生物学、病因学研究的进展，在实践上为临床提供了众多有效药物。氯丙嗪是偶然的误打误撞，以后

26、就是有的放矢了。,20世纪70年代，非典型抗精神病药物氯氮平的临床应用代表了精神病药物治疗的第二个里程碑。使人们开始专注于开发具有良好治疗作用，同时又可避免严重不良反应的新药。近年来，新型抗精神病药物不断问世。利培酮（1994）、奥氮平（1996）、喹硫平（1997）、齐拉西酮（2001）、阿立哌唑（2002）。,氯氮平于1959年被合成，1962年开始临床试验，1972年上市。在精神药理和新药研制上具有重要理论和实际意义。对抗精神病药物与EPS之间存在必然联系这一传统观念提出了挑战。早期人们认为药物的抗精神病作用和EPS的产生密不可分，是治疗作用的组成部分，甚至可以作为调整有效作用剂量的一个

27、客观标准。,当欧洲各国广泛应用之际，1975年，芬兰连续报道了8例因应用氯氮平导致粒细胞缺乏症而死亡的病例，氯氮平被严格限制使用。后来人们发现氯氮平在疗效和药物副作用上无可比拟的优势，欧洲于1991年重新启用。,四、精神病学的任务和发展方向,（一）、精神疾病临床中亟待研究的问题（二）、精神病学的趋势和任务（三）、展望,（一）、精神疾病临床中亟待研究的问题,1、提高精神疾病的诊断率和治疗率。低就诊率：公众对精神疾病及症状缺乏认识；社会对精神疾病存在偏见和歧视。低诊断率：综合医院对抑郁症的正确诊断率仅20%。高未治率：患者对精神科治疗不了解或不信任，2/3农村精神分裂症患者曾求助于神佛等；经济原因

28、。,2、发展精神药物与治疗方法发展新型药物疗效好，起效速度快，不良反应少。,3、研究和发展精神疾病的非药物治疗方法心理治疗电休克治疗经颅磁刺激迷走神经刺激疗法深部脑刺激,迷走神经刺激疗法最初用于治疗难治性癫痫，2005年被FDA批准用于治疗抑郁症，是除电休克外唯一被批准用于治疗抑郁的神经刺激技术。方法是通过外科手术将一个小的脉冲发射器植入胸壁皮下组织，和缠绕在颈部左侧迷走神经的电极相连，完成对大脑的刺激。机制（假说）是改变了经由迷走神经投射到深部脑结构的中枢神经系统单胺水平。,深部脑刺激通过脑内植入电极向特定脑区发送电脉冲。主要用来治疗药物治疗无效的帕金森病。还被用来治疗慢性疼痛，重性抑郁症。

29、以上治疗方法，疗效比较确切，但是没有超过药物，与药物相比没有优势，而且有一定的并发症和副作用，需要改进。,（二）精神病学的趋势和任务,精神病学才100多年，与其他临床学科相比，不管从时间还是实际的进展都非常落后。但从另一个角度说，正因为落后，未知的东西多，所以发展的潜力也大。,1、精神卫生知识普及 相比起精神病学研究的落后，因为社会普遍的精神卫生知识缺乏，造成对精神病人和从业者的不良社会环境，比如歧视，孤立等，才是最可怕的。,1975年，WHO提出非集中化的原则，就是在综合医院中开展精神卫生工作，好处就是将精神疾病与其他疾病并列，不用将精神病院再像异类一样单列。非专业化原则，由专业人员大力培训

30、基层医务工作者、病人家属、社会工作者了解精神疾病的诊断、治疗和维持治疗。,2、社区康复研究 社区康复（CBR），即使用和开发社区资源，将精神病人本身、他们的家庭及其所在的社区作为一个整体来考虑，重点是精神病人的康复和预防复发。国外大量研究表明，方便病人就近就医，教育家属如何对待病人，能减少病人的致残程度和降低复发。,3、加强基础研究 神经递质、神经内分泌、分子遗传学、精神药理学，精神病理学等研究至今没有大的突破。,(三)、展望,基础研究将取得突破生物精神病学 遗传学研究 生化研究 脑影像学研究 精神药理研究 精神卫生知识将得到普及 精神疾病的康复与社区服务将得到进一步的重视 精神卫生的服务对象、服务重点转移 精神病院设施服务进一步人性化 精神疾病患者将会受到更人道的对待,社会歧视也会逐渐减少 医务人员的工作环境、社会地位、收入水平也将会明显改善,谢谢大家,