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1、胰腺外伤的诊治体会,概论,胰腺和十二指肠损伤约占所有创伤性腹部损伤的3%-5%；闭合性胰外伤在腹部外伤中占比 1%5%，开放性腹部外伤占比 12%；早期症状和体征隐匿，各种辅助检查缺乏特异性；漏诊率、误诊率高。,Asensio JA,Feliciano DV,Britt LD,Kerstein MD.Management of duodenal injuries.Curr Probl Surg 1993;30:1023,.,损伤机制,在十二指肠和胰腺的钝挫伤中，约75%-85%是由机动车碰撞导致的；其余的十二指肠和胰腺钝性损伤是因坠落和打击引起的；另外，刀刺伤、枪击伤等亦是导致胰腺损伤的常见原
2、因。,Asensio JA,Feliciano DV,Britt LD,Kerstein MD.Management of duodenal injuries.Curr Probl Surg 1993;30:1023Asensio JA,Demetriades D,Hanpeter DE,et al.Management of pancreatic injuries.Curr Probl Surg 1999;36:325.Ilahi O,Bochicchio GV,Scalea TM.Efficacy of computed tomography in the diagnosis of pan
3、creatic injury in adult blunt trauma patients:a single-institutional study.Am Surg 2002;68:704.,损伤分级,目前使用最广的创伤分级系统是由美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的。虽然对损伤的处理并不完全与分级有关，但损伤分级可提供一种就损伤的严重程度进行沟通的实用方法。,Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,Jurkovich GJ,Champion HR,Gennarelli TA,
4、McAninch JW,Pachter HL,Shackford SR,Trafton PG.Organ injury scaling,II:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum.J Trauma 1990;30:1427-1429 PMID:2231822,AAST胰腺损伤分级:级：轻微挫伤不伴胰管损伤，或浅表撕裂伤不伴胰管损伤级：严重挫伤不伴胰管损伤或组织缺失，或严重撕裂伤不伴胰管损伤或组织缺失级：胰腺远端横断或实质/胰管损伤级：胰腺近端横断或累及壶腹部的实质损伤级：胰头广泛断裂,Moore EE,Cogbill TH,Malango
5、ni MA,Jurkovich GJ,Champion HR,Gennarelli TA,McAninch JW,Pachter HL,Shackford SR,Trafton PG.Organ injury scaling,II:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum.J Trauma 1990;30:1427-1429 PMID:2231822,损伤分级,此外，还有在1997年提出的CT影像分级；,Wong YC,Wang LJ,Lin BC,Chen CJ,Lim KE,Chen RJ.CT grading of blunt panc
6、reatic injuries:prediction of ductal disruption and surgical correlation.J Comput Assist Tomogr 1997;21:246-250 PMID:9071293,损伤分级,2000年提出的ERCP影像分级；,Takishima T,Hirata M,Kataoka Y,Asari Y,Sato K,Ohwada T,Kakita A.Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to
7、the pancreas.J Trau-ma 2000;48:745-751;discussion 751-752 PMID:10780612,Ilahi O,Bochicchio GV,Scalea TM.Efficacy of computed tomography in the diagnosis of pancreatic injury in adult blunt trauma patients:a single-institutional study.Am Surg 2002;68:704-77;discussion 704-77 PMID:12206605,针对AAST分级的治疗
8、流程,Sharpe JP,Magnotti LJ,Weinberg JA,et al.Impact of a de ned management algorithm on outcome after traumatic pancreatic injury.J Trauma ACS.2012;72:1005.,基于损伤部位的治疗流程,Bif WL,Moore EE,Croce M,et al.Western Trauma Asso-ciation critical decisions in trauma:management of pancreatic injury.J Trauma Acute
9、 Care Surg.2013;75:9416.,Western Trauma Association诊疗流程,诊疗流程归纳,影像学进展,虽然CT技术正在不断改进，但漏诊胰腺和十二指肠损伤(钝挫伤)仍是一个问题，胰管损伤的漏诊率5%-10%。ERCP是最准确的检测和定位胰管损伤的影像学技术，主要适用于腹部CT不能明确是否存在胰管损伤的血流动力学稳定的患者；某些通过ERCP确定的管道损伤可行内镜下技术进行治疗(如胆管支架、胰管支架)。MRCP的一个优点是无创性。对于胰腺损伤的诊断，MRCP的缺点包括耗时，在检查时难以对伤者进行监测，不能进行治疗，而且并非广泛可用。,Rekhi S,Anderso
10、n SW,Rhea JT,Soto JA.Imaging of blunt pancreatic trauma.Emerg Radiol 2010;17:13.Velmahos GC,Tabbara M,Gross R,et al.Blunt pancreatoduodenal injury:a multicenter study of the Research Consortium of New England Centers for Trauma(ReCONECT).Arch Surg 2009;144:413.,治疗原则,一般原则（控制出血、清除坏死、通畅引流）损伤控制原则个体化治疗原则
11、,非手术治疗,对于发生十二指肠(十二指肠血肿)或胰腺(挫伤、表浅撕裂伤)级或级钝性伤的患者，十二指肠和胰腺损伤的非手术性治疗是安全的。对于穿入伤，目前还没有非手术性治疗的报道。对于通过CT或胰胆管造影发现存在胰管损伤的患者，不适合进行非手术性治疗。非手术性治疗主要包括胃肠减压和营养支持。,Cogbill TH,Moore EE,Feliciano DV,et al.Conservative management of duodenal trauma:a multicenter perspective.J Trauma 1990;30:1469.Touloukian RJ.Protocol fo
12、r the nonoperative treatment of obstructing intramural duodenal hematoma during childhood.Am J Surg 1983;145:330.Jewett TC Jr,Caldarola V,Karp MP,et al.Intramural hematoma of the duodenum.Arch Surg 1988;123:54.Biffl WL,Moore EE,Croce M,et al.Western Trauma Association critical decisions in trauma:ma
13、nagement of pancreatic injuries.J Trauma Acute Care Surg 2013;75:941.,手术治疗,不伴胰管损伤根据损伤的分级，不伴胰管损伤的胰腺损伤的手术处理如下：级损伤是伴小血肿、轻度包膜损伤及创伤性胰腺炎的轻度挫伤。当在手术室确定轻度挫伤时，无需进行特殊干预(甚至无需引流)。级损伤是未累及主胰管的胰腺撕裂伤。胰腺实质的出血明显，应通过局部清创和引流治疗。,Velmahos GC,Tabbara M,Gross R,et al.Blunt pancreatoduodenal injury:a multicenter study of the
14、 Research Consortium of New England Centers for Trauma(ReCONECT).Arch Surg 2009;144:413.Subramanian A,Dente CJ,Feliciano DV.The management of pancreatic trauma in the modern era.Surg Clin North Am 2007;87:1515.,手术治疗,胰管损伤高级别损伤(、级)包括胰管损伤的处理取决于主胰管的受损部位位于肠系膜上静脉的右侧还是左侧。这些损伤常合并十二指肠损伤及多他多种创伤。对于位于肠系膜上静脉左侧的胰
15、腺横断或实质损伤，通过胰腺远端切除术进行治疗。对于位于肠系膜上静脉右侧的胰管损伤的处理，取决于胰腺组织是否坏死及坏死的范围和程度，以及是否合并存在十二指肠损伤。治疗选择包括：清创术和充分的冲洗引流以及胰十二指肠切除术。,病例1,患者，男性，28岁，因“全身多处刀刺伤1天”入院。患者1天前被刺伤全身胸部、腹部、背部及手臂等多处，致刺伤各处出血伴疼痛。患者遂至我院急诊，查上腹部盆腔CT增强提示“右侧腹壁间隙条片积气。肝门及胰头部条片积液，盆底少许积液。胰颈部强化减低区，挫裂伤可能。”考虑“胰腺挫裂伤”，于2016-1-19急诊行腹腔镜探查+开腹胰腺裂伤修补术，过程顺利，术后拟“胰腺裂伤”收住入院。
16、,影像学检查,影像学检查,影像学检查,影像学检查,影像学检查,病例1,全腹增强CT提示：右侧腹壁间隙条片积气。肝门及胰头部条片积液，盆底少许积液。胰颈部强化减低区，挫裂伤可能。入院诊断：腹部刀刺伤 胰腺裂伤 全身多处软组织挫裂伤,病例1,急诊行腹腔镜探查+开放胰腺裂伤修补术 术中见：腹腔见约100ml积血，右侧腹部可见一约2cm大小腹膜裂口，术中见近结肠肝曲处系膜少量积血，小网膜可见一破口，胰颈腹侧可见一长约1cm,深约0.8cm大小裂口，未见主胰管损伤，未见十二指肠，空回肠，结肠，肝、脾脏等损伤，腹腔表面未及异常。1周后进食流质，无明显不适，予以出院。,病例2,患者34岁男性，因“车祸外伤1
17、1天，发热10天”入院。患者11天前因车祸致全身多处损伤，急诊至解放军九八医院，行胸腹部CT检查提示：肝破裂、脾破裂、双侧胸腔积液。急诊行剖腹探查+肝修补+肝动脉结扎+肝部分切除+脾切除+胆囊切除+横结肠浆肌层修补+小网膜修补+前胸伤口清创VSD封闭引流+左足伤口清创缝合术，术后带气管插管入监护室监护治疗。术后患者反复有发热，最高38.8度，予物理降温后可下降，白细胞持续升高，复查白细胞39.16x109,中性粒细胞百分比90.3%，CRP110.25mg/L，为求进一步诊治转来我院。,影像学检查,影像学检查,影像学检查,影像学检查,病例2,初步诊断：急性创伤性胰腺炎，重症 腹腔感染肺部感染I
18、型呼吸衰竭 皮肤软组织感染？多发伤 肝脏破裂 脾破裂 十二指肠挫伤 横结肠浆肌层破裂 胸部开放性损伤伴皮肤软组织缺损 胸骨骨折 肋骨骨折 双侧胸腔积液引流术后 纵膈损伤 左足开放伤,病例2,病例2,病例2,病例2,患者入院后予以对症治疗，抗生素方案如前所诉，体温恢复正常，炎症指标逐渐下降，胰周引流管引流量少，予以出院。,病例3,患者，男，24岁，因“车祸外伤20天”入院。患者20天前突发车祸，急诊至浙医四院就诊查胸部CT：右侧胸部多发性肋骨骨折，气胸，肺挫伤；腹部CT：左肾肾蒂血肿，后腹膜血肿，肝脏挫裂伤，胰腺损伤可能；腹部CTA：左肾动脉离断。于2016-05-17急诊行腹主动脉造影术+左侧
19、肾动脉栓塞术+肝动脉造影术，术后出现呼吸急促，予气管插管，呼吸机辅助通气。,病例3,2016-05-18患者出现腹胀明显，血淀粉酶进行性升高，查全腹增强CT提示胰腺尾部密度减低，挫伤考虑，后CRP进行性升高，患者发热，于2016-05-20更换抗生素为泰能+替考拉宁抗感染治疗。患者出现少尿，肌酐和胆红素升高，于2016-05-23开始行CRRT治疗。当天复查全腹增强CT提示：胰尾部挫伤伴周围渗出增多，考虑为创伤性重症胰腺炎，遂于2016-05-23行剖腹探查+胰尾坏死清创+置管引流术，于胰尾部放置冲洗管2根，于盆腔、脾窝、肝下、右结肠旁沟各放置腹引管，胰尾部予持续冲洗引流。后患者痰培养、引流液
20、培养先后回报全耐药的“鲍曼不动杆菌”，遂于2016-05-26调整抗生素为“替加环素+舒普深”抗感染。后患者出现腹泻，每日量约2000ml，大便培养2次均回报为“MRSA”，考虑肠道感染，予万古霉素鼻饲。2016-05-31患者出现血流动力学不稳定，予补液支持治疗和泵注去甲肾上腺素维持血压稳定。2016-06-01患者行气管切开术。住院期间患者胆红素偏高，持续波动在189.5-250umol/L。患者血红蛋白和血小板有下降趋势，凝血时间延长，间断输注血浆和红细胞对症治疗。患者前几日尿量有所增加，昨日开始暂停CRRT治疗，监测血气中BE、和HCO3-呈进行性降低。,病例3,腹部CT（2016-6
21、-1）：胆囊、脾脏未见，术后考虑；肝脏大片状低密度灶，挫伤？缺血？请结合临床；门静脉主干及主要分支周围水肿；右肾挫伤伴周围血肿考虑；右侧肾上腺改变，血肿考虑；请复查。胰腺周围为主渗出积液，上腹系膜浑浊渗出，部分积液包裹，胰腺炎？请结合临床，上腹多根置管后。腹壁水肿；右上腹壁软组织缺损，右侧腹直肌改变，术后改变可能，,影像学检查,影像学检查,影像学检查,影像学检查,影像学检查,病例3,入院诊断：感染性休克腹腔感染 多发脏器损伤 左肾动脉离断 肝挫裂伤 创伤性重症胰腺炎 肺挫伤多脏器功能障碍 急性肝损伤 急性肾损伤 3期 呼吸衰竭 右侧肋骨多发骨折 代谢性酸中毒 腹主动脉造影术+左侧肾动脉栓塞术+
22、肝动脉造影术后 剖腹探查+胰尾坏死清创+置管引流术后,病例3,患者入院后2016-06-07与介入治疗会诊，急诊行局麻下CT导引经皮腹腔积液穿刺引流术，术中CT平扫，显示腹腔内片状液性密度影。2016-06-08行全麻下剖腹探查止血，血肿清除，冲洗引流术，术中见腹盆腔内游离积血血块约2000ml，左侧后腹膜积血及血块约2000ml，网膜呈炎性块状改变，清除左侧后腹膜积血，见胰腺体尾部坏死出血样改变，并伴胰尾后方动脉搏动性出血，予以缝扎止血。冲洗腹腔未见明显活动性出血。患者术中血压去甲肾上腺素维持，至手术结束血管活性药物逐渐减量。患者腹腔压力增加，无法关腹，切口敞开，网膜上覆盖隔离膜（TPN袋）
23、术中共出血5000ml（含积血及血块），输红细胞17U，血浆1490ml。术程顺利，术后予以经验性抗感染，止血，抑制胰酶分泌，营养支持等治疗，腹腔持续冲洗引流，密切观察患者病情变化。患者病情稳定，生命体征平稳后，于2016-07-20出ICU，转入病房。现患者生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀、恶心呕吐、发热畏寒等不适，腹部有胰周引流管和PTCD管。转专科病房一周后出院，回当地医院休养。,病例4,患者，30岁男性，因“方向盘撞伤后上腹部疼痛10小时”入院。患者10小时前不慎方向盘撞伤上腹部，自觉上腹部疼痛，咳嗽及活动时疼痛加重，遂送至我院急诊就诊，急诊查胸腹CT平扫提示“右侧第7、8、9及左
24、侧第7、8前肋骨折。胰头饱满，胰头颈前方见渗出，提示胰腺损伤可能。”急诊拟“胸腹部挤压伤”收住入院。,病例4,初步诊断：胸腹挤压伤 胰腺损伤 多发肋骨骨折,病例4,入院后完善腹部增强CT：2017/11/2 9:10:19上腹部CT增强提示：胰腺头颈部周围渗出，胃大弯侧引流静脉为主周围渗出，考虑局部损伤，胰腺损伤？请结合临床。,病例4,病例4,病例4,病例4,病例4,病例4,患者予以保守治疗，1周后恢复饮食，予以出院。,病例5,患者男性，32岁，因“车祸外伤致腹痛9小时”入院。患者9小时前（早上7：50左右）骑电瓶车上班，在工厂转角处与叉车发生碰撞致右腹部疼痛，较剧，难忍，右腹部见一长约15*
25、2皮肤挫伤，有少量渗血渗液，伴右胸部疼痛，伴轻度胸闷气促。遂于伤后约半小时至我院急诊，查腹腔积液超声：“腹腔内可见片状液性暗区，肝周深约1cm、盆腔肠间隙范围约4*3cm”。急诊拟“”收治入院。,病例5,查体：右侧胸壁压痛，腹部膨隆,腹部见一长约15*2皮肤挫伤，有少量渗血渗液，腹肌紧张，全腹压痛明显，反跳痛阳性，未及明显包块。肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。,病例5,急诊查上腹部增强 2015-12-01 CT：肝脏、胰腺挫裂伤，腹腔积液积血。附见：右侧胸腔少许积液。,病例5,初步诊断：肝脏挫裂伤 胰腺挫裂伤？腹腔积血 肋骨骨折,病例5,入院后急诊行剖腹探查+肝破裂止血修补+胰腺损伤清创+胰胃
26、吻合+空肠造瘘术腹腔内可见大量鲜红色积血，吸尽鲜血后可见右肝一斜形裂口，裂口边缘不平整，向下深至肝门部及右肝后叶，平均深度约6cm，其内可见多处小血管及胆管断裂，分别予结扎及缝合处理。打开Kocker切口，游离十二指肠球部、降部及水平部，仔细探查后未见十二指肠损伤。打开小网膜囊后可见后腹膜胰颈部下方一血肿，直径约3cm，清除血肿后探查发现胰腺颈部横断，主胰管断裂，后方可见裸露脾静脉、肠系膜上静脉及门静脉分叉，大血管未见明显损伤，近端胰腺断面予交叉缝合处理，胰体尾行捆绑式胰胃吻合。探查小肠、脾脏、结肠等余腹腔脏器未见明显异常。,病例5,术后入ICU，给予ICU常规护理，心电监护，监测生命体征及神
27、经体征变化；监测AMY，CBC、CX3，肝肾功能、凝血功能、血气等；给予呼吸机辅助通气，患者清醒后拔管；予哌拉西林他唑巴坦针 3.75g 静滴 Q12H预防感染，后改抗生素为亚胺培南西司他丁；生长抑素针抑制胰酶分泌，兰索拉唑针抑酸护胃，白眉蛇毒血凝酶针止血，芬太尼镇痛，肠内、肠外营养支持，护肝、补液、维持电解质平衡等对症支持治疗；2015-12-31日（入院1月后）带管出院。2017-5-18日 患者因高处坠落伤入院，复查腹部CT：提示胰腺术后改变，腰椎骨折。,总结,损伤的严重程度与是否存在合并伤有关，死亡率也与并发症发生率有关；CT是 用于评估十二指肠和胰腺损伤的重要影像学检查，但对于胰管损伤的漏诊率可高达10%。部分患者可能需通过胰胆管造影术(ERCP或MRCP)作出胰胆管损伤的诊断；对于胰头的高级别损伤，可通过胰十二指肠切除和间隔重建术进行处理。清除坏死组织并用U型钉封闭幽门、空肠和胰腺残端，结扎并引流胆总管。待患者复苏一段时间后，返回手术室进行重建(Whipple)术。,THANKS,
