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1、2008严重脓毒血症-指南解读 成都市第二人民医院呼吸科,脓毒症管理指南背景2008严重脓毒症和脓毒症休克指南简介我科重症患者分层管理管理方案,目录,脓毒症管理指南背景,脓毒症定义 感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。,脓毒症管理指南背景,全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者：体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）32mmHg或机械通气白细胞 计数12*109/L或4*109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。,脓毒症管理指南背景,严重脓毒症：脓毒症伴有器官血流灌
2、注不足或器官功能障碍。脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降40mmHg和/或平均动脉压70mmHg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。,脓毒症管理指南背景,指南制定背景：美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者，全球估计每年1800万例，每年以1.5%速度增加。脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓毒血症和脓毒症休克患者病死率分别为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大，占总消费的40%。,危重病的医师面对sepsis挑战,对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前没有被广泛接受sepsis定义没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊 sepsis
3、迫切需要更早期诊治sepsis需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作6.缺乏sepsis诊治方面专业的培训,脓毒症管理指南背景,巴塞罗那宣言：2002年10月-全球拯救脓毒症运动倡议，发表了巴塞罗那宣言。2003年12月制订了第一个国际公认的指南-2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南。20062007年，在2004版指南基础上，采用改良Delphi方法，证据质量采用已确定的推荐、鉴定、研制、评价分级标准。指南推荐应用范围1）明确针对严重脓毒症患者2）针对极有可能发展为脓毒症的危重患者3）儿科患者证据质量的划分,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,指南内容包括:早期（6h内）
4、复苏诊断方法抗生素应用、控制感染源液体治疗（升压药、正性肌力药物治疗、内固醇激素、重组人活化蛋白C、血液制品应用、机械通气治疗、血糖控制等）,最新的sepsis处理策略,及时鉴别和诊断病人；快速确定病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗；改善通气技术（低压力通气）；适当的（目标指导性的）血液动力学支持；针对性的药物治疗（活性的 drotrecogin alfa）；免疫治疗；控制血糖（加强胰岛素治疗）；适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）；技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程,2008严重脓毒症和脓毒症管理指南概况2008严重脓毒症解读我科临床管理方案,目录,2008严重脓
5、毒症和脓毒症休克管理指南解读（一）,液体复苏和血管活性药物的应用早期复苏：定义 复苏目标1）中心静脉压812mmHg 2)平均动脉压65mmHg 3)尿量-1.h-1 4)ScvO270%或者SvO265%,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（一）,液体复苏和血管活性药物的应用早期复苏 EGDT（在作出严重脓毒症诊断后最初6h内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标（golden hour and silver day),2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（一）,液体治疗 1、推荐应用天然胶体或晶体液进行液体复苏 2、推荐
6、液体复苏的早期目标为CVP至少8mmHg 3、血管升压药和正性肌力药物使用推荐,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用,病原学诊断 标本送检（至少留取两份血培养标本）留取标本后尽快进行抗生素治疗（降阶梯治疗）至少做一次血培养经皮肤取标本 48h的静脉输液导管部位取1次血培养,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用,根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院(5天)、从健康护理机构(healthcare-related facility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。特殊药物的选择应根据当地微生物学、
7、费用、可行性和处方限制。不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加死亡率。,1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.17 Ilana Porzecanski,and David
8、L.Bowton,Chest 2006;130;597-604.,可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗78天，再进行评价,考虑停用抗生素,调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位,查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位,培养阳性,培养阴性,培养阳性,培养阴性,是,否,4872小时是否有临床改善,在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）,根据治疗规范 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗,获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查,抗生素治疗策略,多
9、重耐药菌风险？,否,是,广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/碳青霉烯类/内酰胺-内酰胺酶抑制剂+抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古霉素/利奈唑胺,相对窄谱的抗生素治疗(头孢曲松/喹诺酮类/氨苄西林-舒巴坦/厄他培南),早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者,嗜肺军团菌*,耐甲氧西林金葡菌(MRSA),铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属,抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南）或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉
10、素）联合利奈唑胺或万古霉素,早发性HAP致病菌和MDR菌,推荐的抗生素,可能的病原菌,晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者,1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.,*如疑有嗜肺军团菌，联合方案应包括一种大环内酯 类(如阿奇霉素)或应用一种氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或环丙沙星）而非氨基糖苷类,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（二）病原学诊断和抗生素的应用,抗生素应用在诊断脓毒症和脓毒症
11、休克的1h内，尽早开始静脉应用抗生素抗菌谱广，选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素每天再次评估抗生素治疗效果，以达到理想抗菌效果一般使用时间为710d,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品,糖皮质激素（在成年脓毒血症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松，不适用ACTH刺激试验）氢化可的松剂量300mg/d,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品,rHAPC（在成年脓毒症患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，多数患者APACHE25或出现多器官功能衰竭时
12、，如无禁忌症应使用rhAPC.）有严重脓毒症而低死亡风险的患者不应用rhAPC治疗,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品,血液制品的应用当血红蛋白7.0g/dl时，应输入红细胞使血红蛋白达7.09.0g/dl不适用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血不适用溶栓治疗,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（三）脓毒症诱导急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症的机械通气治疗,肺保护性通气策略推荐对ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/Kg预防VAP（床头抬高）NIV的应用撤机方案肺动脉导管的应用和液体管理,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（四）镇
13、静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗,机械通气的脓毒症患者需要镇静时，推荐具有镇静目标的方案（间断或持续镇静）推荐严重脓毒症和高血糖患者应接受胰岛素以降低血糖水平（使低于8.3mmol/L)对重症感染感染和急性肾功能衰竭患者，建议选择持续肾脏代替治疗或间歇血透,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读,碳酸氢盐治疗治疗低灌注所致乳酸酸中毒，当PH7.15时，不适用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减少升压药使用,2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读（四）预防深静脉血栓、应激性溃疡、选择性消化道去污和儿童脓毒症,预防深静脉血栓形成推荐应用小剂量普通肝素每日23次或低分子肝素SUP预防SDD
14、（无推荐意见）,2008严重脓毒症和脓毒症管理指南概况2008严重脓毒症解读我科重症患者分层管理方案,目录,成都市第二人民医院呼吸内科重症患者分层管理病房运行策划方案,一、背景肺部感染是呼吸内科最常见的多发病，常导致严重脓毒血症及感染性休克的发生。由于在早期未及时采取适当的治疗措施和对病情进行全面的评估，常导致病情加重，最终造成患者的死亡。现有的研究表明，严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后。为提高对严重脓毒血症及感染性休克的治疗水平、降低死亡率，我们依据全球2008年拯救严重脓毒血症及感染性休克治疗指南，引进美国Code Smart管理理念，规范重
15、症患者诊治行为，结合医院和呼吸内科具体情况，拟成立重症患者分层管理病房。,重症患者分层管理病房运行策划,二、重症患者分层管理病房运行策划方案（一）组织结构及人员安排 1、成立重症患者分层管理病房诊疗小组 2、职责 3、需要新进护理人员2名，医师2名，才能有效运转（二）建立重症患者分层管理病房,重症患者分层管理病房运行策划,（三）运行计划1、2011年5月中旬开始试点2、用3-6个月时间进行试运行、总结经验3、20122013年健全、规范（四）启动准备1、医务人员培训2、制定出、入室标准3、制定、印制评价表单4、制定诊治流程5、协调检验科、ICU、心内科等科室的支持与配合。,患者入院（呼吸内科）
16、,（五）诊治流程,详细询问病史、查体，进行必要的实验室检查（血常规、生化、血气分析等）,按评估严重败血症筛选工具进行评估、预后判断、APACHE评分（具体评分表见附表1）,是否严重脓毒血症和感染性休克者,是,否,转ICU,呼吸内科监护室,呼吸内科普通病房,符合病人按方案进行诊断、治疗（早期使用抗生素、液体复苏、无创通气、器官保护等）（具体诊治流程见附表2）,评估严重脓毒血症筛选工具,1.脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症（SIRS）。全身炎症反应综合症（SIRS），即符合下列2项及以上者：体温38()或36（）心率90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）32mmHg或机械
17、通气白细胞12*109/L或4*109/L2、脓毒症病人符合低血压（收缩压90mmHg和/或从基线下降40mmHg和/或平均动脉压70mmHg)，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，按脓毒症休克处理。,严重脓毒血症和脓毒症休克诊治流程,1、入选严重脓毒血症监护室标准,严重脓毒症：低灌注和乳酸酸中毒（乳酸4 mmol/L）意识改变急性呼衰、肾衰、心衰或肝衰新发凝血功能障碍或血小板减少症,脓毒症休克：脓毒症合并MAP70mmHg或SBP90 mmHg，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，血乳酸4 mmol/L）。,2、早期诊治流程图,t-sepsis:诊断严重脓毒症和脓毒休
18、克症的时间 t-resuscitation:开始液体复苏时间T-ICU：进入脓毒症重症监护室的时间 1hr items:入院1小时需查全血球计数、肝功能、肾功、电解质、血乳酸、血气分析、全血球计数、凝血酶原时间(PT)/部分凝血活酶时间（PTT）/国际标准化比率（INR），皮质醇水平,给予抗生素前，进行两次血培养、尿液分析或尿培养及适当的伤口分泌物培养，肌酸磷酸激酶（CPK)，肌钙蛋白，B型尿钠肽（BNP）。2hr items:入院2小时需行中心静脉置管，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、CVP、MAP、SpO2。4hr items:入院4小时首剂抗生素使用及行保护性通气策略 6hr it
19、ems:入院6小时达到CVP:8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65-90mmHg或收缩压90mmHg；ScvO270%或SvO265%；心率120次/分。24hr items:入院24小时血糖150mg/dl,高压30cmH2o。,3.特殊检查（影像学检查、心电图等）4.静脉输液（液体复苏）：在最初复苏的6小时内达到复苏目标：CVP:8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg或收缩压90mmHg；ScvO270%或SvO265%.；尿量。5、静脉输液后仍持续性低血压（感染性休克）和或乳酸4mmol/L,加用血管活性药物6、强心剂治疗（用于心脏充盈压升高而低CO提示有心肌功能障碍者
20、）7、类固醇激素 用于液体复苏和大剂量升压药后仍然呈低血压状态者。,8、初始经验性抗生素治疗：病源学诊断和寻找感染源 入院患者1小时内静脉输注抗生素，据卫生部临床抗生素合理使用指导原则、社区获得性肺炎、院内获得性肺炎、慢性阻塞性肺病诊治指南，针对不同感染源，选择相应的一种或多种抗生素进行初始经验性抗生素治疗 每天评估抗生素的使用情况 感染源的控制,9、血糖控制10、重组活化蛋白C（rhAPC）（目前我院尚无药）1、血液制品的应用血红蛋白/，应输注红细胞使血红蛋白达/。血小板计数，无论有无出血均需要输注血小板。2、机械通气治疗ALL/ARDS病人机械通气时采取肺保护性通气策略,限制吸气平台压策略。无创性机械通气3、镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用4、碳酸氢盐治疗5、深静脉血栓的预防6、应激性溃疡预防17、肾脏替代治疗,符合转出标准及时转出严重脓毒症监护室标准：（1）体温正常超过2-3天（2）平静时心率100次/min（3）平静时呼吸24次/min（4）收缩压90mmHg（5）持续低流量吸氧，动脉血氧饱和度正常（6）无精神障碍（7）肝、肾功大致恢复正常（8）无凝血功能障碍及血小板明显减少,Thank You!,
