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1、谈寒冷地区高血压的防治,陈国俊,纲 要,一、高血压流行病学二、寒冷地区高血压的患病率三、寒冷地区高血压的危险因素四、寒冷地区高血压的治疗五、寒冷地区高血压的预防六、关于高血压防治的策略（个人总结）,我国居民高血压患病率有大幅度增加,2025年2.5亿,一、高血压流行病学,50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍,黑龙江省高血压流行病学,2007 25.69,近9年增长速率加快，从17.06%增至25.69%。发病日趋年轻化，3545岁人群患病率达22.92%。,高血压在心血管危险分层中有重要意义,高血压是国人发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4。合并高血压
2、时缺血性心血管病发病的绝对危险相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。,中国成人血脂异常防治指南2007,“1（高血压）=1+1+1（其他危险因素）”,Risk of Cerebrovascular Death and Ischemic Heart Disease(IHD)by Age/Blood Pressure,floating absolute risk 95%CIProspective Studies Collaboration Lancet 360,1903-1913(2002),A：SBP,SBP,Risk of Death,120,140,160,180,(mmHg),Cereb
3、rovascular Disorder,120,140,160,180,(mmHg),IHD Disorder,DBP,B：DBP,70,110,80,90,100,(mmHg),70,110,80,90,100,(mmHg),Cerebrovascular Disorder,IHD Disorder,Risk of Death,SBP(mm Hg)120120-129130-139140-159160-179180-209 210DBP(mm Hg)8080-8485-8990-99100-109110-119 120,1.48,1.21,1.00,1.84,2.56,3.45,5.17,1
4、.66,1.28,1.00,2.45,3.42,5.26,6.40,CHD,coronary heart disease.Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT);n=347,978 men without previous myocardial infarction.Neaton JD et al.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,and Management.1995:127-144.,Relative risk of CHD mortality,BP and Risk of CHD Mo
5、rtality,1.76,1.44,1.00,2.54,4.00,6.31,12.57,2.33,1.68,1.00,3.78,6.57,10.70,24.34,SBP(mm Hg)120120-129130-139140-159160-179180-209 210DBP(mm Hg)8080-8485-8990-99100-109110-119 120,Relative risk of stroke mortality,Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT);n=347,978 men without previous myocardia
6、l infarction.Neaton JD et al.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,and Management.1995:127-144.,BP and Risk of Stroke Mortality,血压每升高20/10mmHg心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69 岁,最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al.Lancet.2002;360:1903-1913.,心血管死亡风险,收缩压/舒张压(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,1
7、75/105,初级预防使DBP降低的意义,DBP降低2 mm Hg冠心病的危险性降低6%，卒中和TIAs的危险性降低15%”,2 mm Hg 的血压下降，可使心血管疾病的风险下降达 10%,Meta-analysis of 61 prospective,observational studies 1 Million adults 12.7 Million persons-years,平均SBP下降2 mm Hg,缺血性心脏病死亡风险下降7%,中风死亡风险下降10%,SBP,systolic blood pressure;IHD,ischemic heart disease.Lewington
8、S et al.Lancet.2002;360:1903-1913.,小小改变、带来大大益处,二、寒冷地区高血压的患病率,在中国，高血压的患病率从南方到北方呈增高趋势，除西藏外（受高原影响）黑龙江省的高血压患病率居全国之首，据2007年哈尔滨医科大学附属第一医院调查，黑龙江省高血压患病率为25.69%。高血压是心脑血管病的第一危险因素，所以黑龙江省心脑血管病患病率也居高。新疆和内蒙古自治区的北部地区也处中国北部，高血压和心脑血管病也居中国前茅。寒冷地区高血压患病率除可能除与寒冷因素有关外，还与这里居民的较多不良生活习惯有关，如嗜咸、吸烟、过量饮酒和少运动等。充分认识寒冷地区高血压患病率高，危害
9、大对这类地区高血压防治有着重要意义。,三、寒冷地区高血压的危险因素,寒冷地区高血压的危险因素除年龄、性别、遗传、职业等因素以外更与下列因素有关：,1.高钠摄入 我国人群钠摄入量高于西方国家，北方又高于南方，北方每天为1218g,南方每天为78g，而世界卫生组织建议用量为不超过6g，有研究表明，每人每天盐摄入量由4.2g增至12g可使15%的青年人和50%的老年人血压提高5mmHg，多数青年人的血压提高13mmHg,寒冷地区人群食盐摄入量高，是高血压的重要危险因素之一。,2.过量饮酒 1990年一项关于美国白人与日本人的酒精摄入量和血压关系的研究表明，在控制年龄、体重指数、吸烟、心率、血糖、血尿
10、酸，尿钠/钾比值因素之后，酒精与血压的正相关依然存在，且与高血压的患病率也相关，说明酒精是高血压发生的独立危险因素。我国研究发现：酒精摄入量每增加57g/d，工人和渔民这两组人群中高血压发病的相对危险度分别增加25.6%和18.7%。寒冷地区过量饮酒人群较大，年龄分布也较大。尤其冬季漫长，更易过频，过量饮酒，因此过量饮酒也是寒冷地区高血压的危险因素之一。,3.热量摄入过多 流行病调查表明，体重与高血压之间存在着高度相关的关系，我国10组人群高血压发病率及其影响因素研究表明，在控制其它危险因素后体重指数每增加1个单位，未来5年内，确诊高血压发病危险增加9%，中美心血管流行合作项目研究显示，体重指
11、数每增加3个单位，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%，寒冷地区人群食肉较多，饮酒量大，热量摄入较高，故高血压发病也较多。,4.缺乏体力活动 寒冷地区，冬季较长，气温较低，不便户外活动，故明显缺乏体育运动和体力活动，这样，寒冷地区人群热量摄入量较大又体力活动较少，故超重和肥胖较多者，这也促进高血压的患病率增高。,5.吸烟者较多 流行病学资料证实吸烟是高血压的危险因素。国外研究表明，吸烟、超重等是亚洲大多数国家高血压的主要危险因素之一。中东地区一项对照研究表明，经常吸烟是高血压的危险因素。寒冷地区吸烟人群广，尤其是在农村，其中包括女性在内，所以吸烟是寒冷地区高血压患病率高的又一危
12、险因素。,四、寒冷地区高血压的治疗,1.健康生活方式 寒冷地区高血压的治疗 必须首先从宣传教育和推广落实健康生活方式做起，只强调和重视药物治疗是不全面的，疗效也必然受到影响。,（1）限盐 高盐目前已较肯定被确认为是使血压升高并影响药物降压效果的重要因素之一，也是关系到高血压患者治疗是否达到目标血压的重要内容之一。美国国家高血压宣教方案认为，限盐是防治高血压最有效的手段之一，那么，盐摄入量多少为宜？WHO建议一般人群平均每日摄盐量应控制在6g以下，美国建议高血压者每日摄盐量应控制46g，我国高血压防治指南认为这个标准也适合我国。,减盐方法主要有四种：教育应贯穿于高血压治疗的始终。让患者真正认识到
13、减盐的意义和重要性。从而自觉地限制盐的摄取量 多食新鲜蔬菜，减少食用盐腌咸菜、咸鱼、咸肉等。改变烹调方法，适当增加糖、醋、辣等调料减少含盐的调料。少食含盐的制品，如肉制品、豆制品，方便面和酱类等,（2）限制饮酒 很多研究证明，饮用酒精的量与血压呈独立的正相关，故应广泛宣传酒精的血压的关系，使饮酒者深刻认识到过量饮酒的危害，自觉地限制饮酒。,（3）减重 超重和肥胖是高血压的又一个危险因素，国外研究表明，如果人群体重指数（kg/）中位数自25降低23则预计人群收缩压科下降1.6mmHg.如人群平均收缩压下降2mmHg，即可使冠心病死亡下降4%，脑卒中死亡下降6%，总死亡下降3%，必须使超重和肥胖者
14、认识减重的重要性，切实地从实际生活中做起。,减重措施有二个方面：减少热量摄入，调整膳食结构，少食高热量食品，多食低脂肪食品和菜类。坚持体力活动，力争35次/周，半小时1小时/次。运动可以降低血压已经成为医学界共识，研究认为，有氧运动可以降低血压，国内一研究发现：轻、中度老年高血压患者有氧运动3个月后能有效地降低或控制了老年性原发性高血压。但运动量和方式应因人而异，有心脑血管病及其他疾病者应遵医嘱。,（4）戒烟 吸烟是一大公害，既害自己又伤他人，吸烟对 气管和肺的危害是众所周知的，而且吸烟促进心脏血管、脑血管及外周血管的动脉粥样硬化发生和发展。吸烟还是高血压的危险因素之一。吸烟不但可引起血压增高
15、还能降低抗高血压药物的疗效。戒烟可降血压，保心脑。加强对吸烟者教育，使其下定决心，采取措施做戒烟的模范。戒烟是高血压治疗的基石之一。,2.药物治疗 任何高血压的治疗原则都是降压达标，目的都是保护脏器。寒冷地区高血压治疗的原则和目的也是降压达标和保护脏器。降压药的脏器保护作用绝大部分（十分之九）来自于降压达标，所以如何使高血压患者尽早降压达标是高血压治疗的原则。常用的五类降压药哪些为一线，何为标准化治疗及何为个体化治疗是高血压药物治疗的核心内容。,（1）何为一线降压药 除受体阻滞剂外的常用五类降压药物哪一种是一线降压药物呢？该争论此起彼伏。一线降压药的概念是什么？应该是降压达标，保护靶器官，减少
16、心脑血管疾病同时副作用少又有较好的耐受性。各种降压药在不同的高血压人群都可以是一线降压药物，但不是对每一个高血压人群某一种降压药物总是一线降压药物，所以，任何一种降压药物既可以是一线降压药，也可以是非一线降压药。因而，一线降压药因病而异、因人而异。,（2）什么是高血压治疗的标准化“中国高血压防治指南”是最权威的高血压治疗标准化的指导文件。“指南”规范了高血压的分级诊断和危险评估标准，心血管病的危险因素及控制标准，降压药物应用适应证及血压达标标准，特殊人群高血压的处理原则和标准。因此，尽可能按“指南”中要求的标准和指标去做，就是高血压治疗的标准化。,例如：“指南”指出“治疗的目的是通过降压治疗使
17、高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险”。如果一名医生只注意开出一张降压处方，而不关注血压是否达标，或者只注意降低血压却并不关注降低心血管病的总体危险，都属于非标准化的治疗。再如“指南”指出“大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到标准血压”，要“根据基线血压水平以及有无并发症，采用小剂量单一药物治疗或两种药物的小剂量联合治疗”，以及“大多数慢性高血压患者应在几周内逐渐降低血压水平”（对老年高血压患者尤为重要）。这些都是高血压治疗的指导原则和标准化，必须认真贯彻。另外，美国、欧洲及日本的高血压指南也应学习、参考和借鉴。例如：2009年日本高血压指南中所提到的
18、主要降压药物的积极推荐适应症，较为适合我国高血压患者，与我国高血压治疗现状相似。,注：*1非二氢吡啶类CCB，*2袢利尿剂，*3二氢吡啶类CCB 由此可见，同一种降压药在某些临床情况下是首选药（所谓一线药），但在另外临床情况下则并非首选药。,（3）什么是高血压治疗的个体化 从策略看，高血压治疗必须要标准化，就是统一在“指南”之下。但对每一例患者而言，高血压治疗则又必须坚持个体化。“指南”所提出的是原则，是专家共识，是共性问题，具有普遍的指导意义。而每个具体患者都有其特殊性，不管是病因、机制以及危险因素，还是靶器官损害及并存疾病都不尽相同，故用相同方法或同一种药物治疗不同的高血压患者显然是不科学
19、的，所以既要遵循“指南”，又要量体裁衣。,高血压治疗的个体化应包括四个方面：对患者进行全面评估。在检查患者时，除注意血压水平及危险分层外，还要考虑每个患者伴有的危险因素、靶器官损害以及并存的心、脑、肾疾病。另外，是否为继发性高血压、白大衣高血压、隐匿性高血压等，均应考虑周全。制定个体化治疗方案。在制定方案时，应考虑到不同患者对不同降压药的治疗反应存在个体差异及可能伴有与某种降压药作用相对抗的疾病。例如，哮喘、心动过缓、代谢疾病等，因此，医师应根据每例患者情况，制定适合其本人的降压目标和降压药物。正如“指南”指出：“五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药”。循证医学研究表明CCB是高血
20、压患者最常用的降压药，其使用比例占我国降压药物的41%，但对心衰患者，CCB尤其是短效CCB还是应慎用的。,不同的临床情况应有不同的药物选择。1）合并冠心病 合并心绞痛患者则应选择CCB和/或阻滞剂。合并心梗患者则应选择阻滞剂、ACEI或ARB，后者多用于ACEI不能耐受时。2）合并脑卒中 在脑卒中一级预防中各类降压药均可显著减少脑卒中的发生。对于脑卒中二级预防，临床试验证实利尿剂和ARB或和ACEI联合应用效果更显著。对于老年高血压患者长效CCB有助于预防脑卒中的发生。3）合并糖代谢紊乱 2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药。4）合并微量蛋白尿或肾功能不全 如无禁忌
21、症时，应首选ACEI或ARB，以减少尿蛋白和延缓肾脏病进展。5）老年高血压患者 通常首选CCB或噻嗪类利尿剂。6）其它 如合并糖尿病、血脂异常时，应联合应用降糖药、调脂药及抗血小板集聚药等。（CCB和他汀类复合剂型药已问世）。,制定个体化降压目标。在制定降压目标时，更应注意个体化，“指南”要求降压治疗数周后的高血压控制目标是：一般人群小于140/90mmHg，伴糖尿病、肾病者应小于130/80 mmHg，蛋白尿大于1g/d的患者小于125/75 mmHg，65岁以上者，收缩压小于150 mmHg。上述目标是对大多高血压患者而言的，特殊个体应区别对待。,（4）标准化与个体化须密切结合“指南”是以
22、循证医学和专家临床实践经验为依据，并参考了国外的相关指南结合我国国情而制定的，具有普遍的指导意义。所以，在高血压治疗中必须遵循“指南”原则指导临床实践。临床医生在面对每例高血压患者时，在根据“指南”原则指导下，还必须结合自身临床经验及每个患者的特殊性制定出适于该患者的诊疗措施和个体化的诊疗方案，所以高血压的治疗既要标准化又要个体化，两者缺一不可，从而达到优化的降压治疗。寒冷地区高血压的药物选择除应按照上述标准化与个体化相结合的原则外，由于寒冷地区高血压患者合并冠心病和缺血性脑血管病较多，故钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂这三种药物应用较为有效和普遍。,高血压联合治疗的原则,（5）联合治
23、疗是高血压临床实践中最广泛应用的治疗方案,老年收缩期高血压联合治疗方案,D,D,B+D+C,糖尿病伴高血压联合治疗方案,糖尿病伴高血压,ACEI,ACEI+D,ACEI+D+C,ARB+C+B,螺内脂C,肾素,（10mU/L),肾素,（10mU/L),螺内脂C+ARB,螺内脂C+ARB+多沙唑嗪,联合治疗方案(1)ACEI/ARB+利尿剂,联合治疗方案(2)CCB+受体阻滞剂,降压疗效互补:CCB减少SVR和血容量,受体阻滞剂减少CO,不良反应抵消:CCB可抵消受体阻滞剂引起的SVR增高,受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等),联合治疗方案(3)ACEI/ARB+CCB,不良反应抵
24、消:CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消,其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重构,保护肾功能,减少蛋白尿,CCB有抗心绞痛的作用,临床上最值得推荐的联合治疗方案,ACEI/ARB+利尿剂NDHP-CCB+利尿剂受体阻滞剂+利尿剂DHP-CCB+受体阻滞剂ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP),拉西地平的抗动脉粥样硬化作用,欧洲ELSA研究是至今为止最大规模的抗颈AS的研究临床研究ELSA研究中纳入2300余例患者，接受拉西地平治疗四年，其动脉粥样硬化程度减轻、进展减慢。,Circulation;0009-7322;vol.106;no.19,0 1 2 3,
25、导入期,剂量调整期,剂量维持期,-1 0 1 3,4 5 6 7 8 9 10 11 随访,6 12 18 24 30 36 42 48 59 天,25mg,12.5mg,氢氯噻嗪(如需要),6mg,4mg,50mg,100mg,12.5mg,25mg,安慰剂,阿替洛尔,氢氯噻嗪(如需要),临床检查,月,拜访,药物治疗,检测项目,血压,试验期,B超,拉西地平,Zanchetti A et al.Circulation.2002;106:2422-2427.,拉西地平的抗动脉粥样硬化作用 欧洲ELSA研究,研究设计,欧洲ELSA研究：颈动脉内膜中层厚度（IMT）颈总动脉和分叉处最大IMT的平均值
26、(CBMmax),CBMmax:双侧远端颈总动脉和分叉处共四处血管壁最大IMT的平均值,颈外动脉,颈总动脉,分叉,颈内动脉,颈内动脉,颈总动脉,增厚:1.0,1.3 mm,斑块:1.3 mm,正常:1.0 mm,分类,位置,Zanchetti A et al.Circulation.2002;106:2422-2427.,欧洲ELSA研究：CBMmax（完成试验人群）：拉西地平组vs阿替洛尔组,Zanchetti A et al.Circulation.2002;106:2422-2427.,CBMmax 平均变化(mm),*最终结果减去基线值,钙拮抗剂更新换代产品,司 乐 平,拉西地平,1、
27、第三代新型CCB2、新型长效CCB3、区别其他CCB,拉西地平抗高血压作用的再认识,拉西地平临床效果,治疗效果好 不良反应少 保护脏器好 降压质量优 适应症广泛,51.5 6.5,48.6 4.2,拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化,a P0.05,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化,13.6 1.4,11.0 1.3,13.1 1.3,11.4 1.2,b P0.01,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化,a P0.05,心脏杂志，2000，12（3）：224
28、-225,227,194.843.2,175.740.6,118.943.4,106.438.5,五、寒冷地区高血压的预防,高血压的预防分为一、二、三级预防。一级预防主要是指怎样预防和减少高血压的发生；二级预防主要是指怎样预防和减少高血压人群的靶器管损害和心脏血管病等；三级预防主要是指怎样控制高血压高危病人的心脑血管事件的发生和发展。上医治未病，下医治已病。在这里主要谈谈寒冷地区高血压的一级预防，内容有四个方面：,1、合理膳食（1）少盐：寒冷地区人群食盐量远高于WHO建议标准，寒冷地区食盐量平均每日约18g左右，WHO标准时6g以下，故寒冷地区人群平均大约用现在食盐量的1/3即可。少吃腌菜、咸
29、菜、肉制品和酱类等含盐制品。（2）控制体重。寒冷地区人群，超重和肥胖较为普遍。争取体重指数在25以内对预防高血压很重要。要减少高热量食物，如猪、牛、羊肉等，多吃蔬菜、水果、鱼及豆类等。食油也应控制在每日25g以内。,2、坚持运动 寒冷地区冬季较长，应结合本人的实际条件和环境争取做到每天半小时至一小时的体力活动，室内和室外运动均可。运动对维持血脂、血压、血糖和体重的正常是至关重要的。寒冷地区人群应选择适于自己的运动方式，常年坚持，不分寒暑，利于健康。,3、忌烟限酒 寒冷地区吸烟和过量饮酒的人群大，年龄广，女性也不少。要充分深刻认识到吸烟和过量饮酒对高血压的影响及忌烟和限酒的益处。人人都当忌烟和限
30、酒的宣传员和监督员，弃掉北方人那种大碗喝酒，大块吃肉和大口吸烟的“豪爽”形象，使忌烟和限酒成为寒冷地区的新时尚，那么让寒冷地区高血压低头之日就指日可待。,4、心态平和 不知何种缘故，寒冷地区人的脾气较大，易发火。心情和心态的平和稳定有助于血压的正常。要把拼搏奋进、努力向上和淡泊名利、宁静致远有机地结合起来，要争取做到四乐：知足常乐、苦中求乐、助人为乐、自寻其乐。最后达到把人做好，把事做好，把心放平，那么血压可能就保持正常了。,六、关于高血压防治的策略（个人总结）,健康的十二字方针：管住嘴、迈开腿、不吸烟、笑常随。高血压的危害：高血压危害大，心脑肾均为靶，糖尿病合为患，高血脂危险加，控三血利健康，好习惯益最大（好习惯是指“十二字方针”）。高血压的治疗原则：降压就受益、达标更重要、各药有特性、联合用药妙、降压要平稳、尽量用长效、晨峰危害大、指南须记牢、裁衣要量体、用药个体好。,Thank You!,
