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1、胸外科手术的麻醉,驻马店中心医院麻醉科 李林,开胸后呼吸生理的改变,开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动反常呼吸与摆动气通气灌流比失常（分流与死腔）,开胸后胸内负压正压,容易导致低氧和高碳酸血症,开胸后对循环的影响,回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等）手术直接对心脏及大血管的操作刺激导致心律失常，心肌缺血，血压波动,表现心排血量减少,体位对血流呼吸的影响,肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩消失重力对血液的影响改变血流分布开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少,通气血流比例失调,胸外科手术麻醉原则,减轻纵隔摆动与反常呼吸维持循环稳定保持氧及二氧化
2、碳分压基本正常有效双肺隔离，避免肺内物质扩散保持体温,胸外科手术病人特点,食道癌：营养差、水电平衡失调肺癌：咳嗽、肺炎气胸胸腺瘤（重症肌无力）血胸、脓胸-合并心肺疾患：COPD、CHD、高血压、老年、肥胖、DM,术前准备,了解病史，术前合理用药重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾）肺功能检查重要指标血气分析,药物的影响,阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒性，心律失常与剂量550mg/m2相关博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂量在400-500u放疗加重其毒性反应,术前肺功能评估,临床检查呼吸困难分级咳嗽、咳痰、哮喘吸烟、慢支、（COPD）年龄、肥胖听诊呼吸音临床简单实验：憋气、吹气实验,术前肺
3、功能评估,实验室检查胸部X-Ray检查动脉血气肺功能检查重要参数：肺活量（MV）1秒率肺活量(FEV1),术后并发肺功能不全的高危指标,MVV%75 60 45 30FEV1%70 55 40 25 FEV1%45mmHg）,麻醉方法,局麻硬膜外麻醉全麻（单腔或双腔气管导管）全麻复合硬膜外,术中监测,基本监测：ECG、SpO2、NBP呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2动脉直接测压血气分析中心静脉压与尿量吸入药浓度监测、麻醉深度监测,麻醉期间呼吸循环管理,气道通畅吸痰（双腔气管导管）低氧血症与二氧化碳蓄积气道压小气道痉挛，气道阻力增加麻醉深度与肌松输血输液血压的稳定及心
4、律失常血气分析,单肺通气的适应症,绝对适应症：麻醉中需双肺隔离支气管扩张症、脓胸、咯血肺灌洗、肺大泡支气管胸膜瘘、食道瘘相对适应症：利于手术操作食道癌肺（叶）切除胸内其他手术,单肺通气的生理变化,肺泡动脉氧分压差加大（a-ADO2）体位、麻醉、开胸肺内分流增加（5%30%）动脉氧分压降低(PaO2)，低氧血症,缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的氧浓度降低，肺血管收缩，可调节非缺血肺血管的血流量。机体耐受缺氧的保护性反应,单肺通气的方法,一侧支气管阻塞气管插管（univent）支气管插管(双腔气管导管),双腔气管导
5、管的选择,50年代临床使用，分左、右双腔管门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女24-26cm、门齿至声门13-15cm男性37-39F、女性35-37F右主气管2-3cm、夹角25-30左主气管4-6cm、夹角40-50,左右支气管解剖特点,成人门齿隆突的距离2832cm插入导管深度左支气管长而角度小右支气管短而角度大，右上肺开口高,双腔气管导管的位置确定,听诊：双侧、上下肺呼吸音气道阻力变化，呼吸波形诱导插管后体位改变后术中操作，呼吸改变纤维支气管镜（直视定位）,单肺通气的呼吸管理,尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间提高吸入氧浓度（纯氧吸入）潮气量810ml/kg，PaCO2=40mm
6、Hg气道压30-35cmH2O监测SpO2，ABG手动呼吸，平稳过渡,单肺通气低氧血症的处理,确定导管位置，保持导管通畅（吸痰）吸纯氧（提高吸入氧浓度）下肺PEEP(510cmH2O)，可能影响循环上肺吹氧、CPAP（515cmH2O）高频通气膨肺（3545分钟）尽快结扎上肺血管，减少分流,单肺通气二氧化碳蓄积的处理,保持呼吸道通畅，保证有效通气TV=810ml/kg，Rf=1215次/分，I:E=1:2气道压40cmH2O血气分析指导呼吸参数的调整ETCO2,胸腔镜手术的麻醉,适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物麻醉：双腔气管插管全麻采用作用时间短的药物,重症肌无力,术前用药 小量谨慎审慎应用肌
7、松药或减量术毕慎重拔管术后机械通气支持治疗,气管内肿物切除与气管重建术,清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息左侧桡动脉测压无菌呼吸回路与气管导管准备,急性肺水肿,全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧肺通过食管手术淋巴广泛清除回流障碍术中补液过快或过多患者心功能低下,病例一,谢某、女、61岁、45kg双侧多发性肺大泡左侧张力性气胸闭合后左下肺炎性改变发现双侧多发性肺大泡20余年，7年前出现胸闷、气短、心慌，经多次入院治疗体力不能耐受上3层楼及日常饭菜Hgb125g/L RBC 4.04肌酐、尿素氮略高于正常上限CT双侧多发性肺大泡左下肺炎性改变,病例一,心电图：肺型p波、ST-T波改变肺功能：中度限制为
8、主的混合通气障碍，肺内过度通气，肺弥散功能降低吸氧前SaO2:91-94%，吸氧后SaO2:98%双腔管单肺通气20分钟后SaO2低于80血气分析：氧分压低无二氧化碳蓄积,放弃手术,病例二,麻醉插入双腔管后经补液约400ml、多巴胺15mg升压体征平稳后右侧卧位时间约15-20min拔出胸腔引流管后SaO2:98%逐渐下降到SaO2:90%寻找原因手控呼吸,寻找原因,左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是右侧肺泡破裂？不是SaO2:80%改平卧位再次检查及核查监测SaO2:70%发现口唇紫绀退双腔至主支气管约25cm，SaO2:50%并呼救支援，时间约2-3min SaO2消失拔出双腔面罩通气恢复正常后改为单腔，时间约1min,寻找原因,体位改变后双腔管移位？退双腔至主支气管仍过深？为什么氧饱和降至0插入食道？面罩通气缺氧改善，术毕患者清醒拔管。,2、3月麻醉小结,呼救支援一例！请求查原因一例？请求穿刺3例（腰麻2例、臂丛1例）！全麻：忘记机械通气1例，诱导误吸1例术毕病人烦躁2例，苏醒延迟3例，舒适无痛苦7例，满意16例，回访不到50例腰麻：穿破硬膜3例,
