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1、贫血的临床实践指南（最新2004版EBPG）,上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科钱 家 麒,CKD及ESRD患者贫血治疗指南,美国NKF-K/DOQI 1997 2000欧洲EBPG NDT 1999 NDT 2004,EBPG 2004,指南内容,贫血的评估 1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？1 2、什么是检查CKD患者贫血的适当方法？2 3、肾性贫血的诊断 1 贫血的治疗目标 1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？4 2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？2 肾性贫血的治疗 1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 6 2、贫血的铁剂治疗 6 3、贫血治疗应提供最佳的透析 1 4、贫
2、血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5 5、通过改善营养治疗贫血 1 6、贫血的输血治疗 1 对治疗反应未如愿 1、不能达到或维持血红蛋白目标水平 2 2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 3,贫血的评估,指南1 哪些患者应该评估？什么时候开始检查？,推荐（1）所有与CKD相关的慢性贫血患者-不管是哪一期-不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性CKD的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均Hb水平的两个标准差（即70岁的男性 12.0g/dl N（证据水平B级）,EBPG 2004,指南2 检查CKD患者贫血的适当方法？,推荐（1）在对CKD患者开始用ESA治疗之前，完成最初
3、的临床和实验室评估除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因（证据水平C级）,EBPG 2004,指南2 检查CKD患者贫血的适当方法？,推荐（1续）实验室指标包括以下参数：-Hb浓度-评价贫血的程度-RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型-绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性-血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存以下任一项测定反映功能性铁：-低色素性RBC的百分比（HRC）N-TSAT TSAT=血清铁100/TIBC 无TIBC-网织RBC血红蛋白量(CHr)N血浆/血清CRP-评价炎症（证据水平B级）透析患者：还应评价透析的次数和透析的剂量 N（证据水平C级）,EBPG 2004
4、,指南2 检查CKD患者贫血的 适当方法？,推荐（2）N评估贫血的其他可能原因：-评估胃肠道隐性失血-VitB12和红细胞叶酸浓度-iPTH-WBC计数，分类，和Plt计数-溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素，Coomb试验）-血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹-血清铝-对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查（证据水平B级）,EBPG 2004,指南3 肾性贫血的诊断,推荐（3）如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺乏引起：-有明显的肾功能损害-除了CKD，未发现导致贫血的其他原因（证据水平B级）,EBPG 2004,贫血的治疗目标,指南-1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐（1）CK
5、D患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的Hb靶目标：Hb11g/dl（Hct33%）11-12g/dl（33-36%）K/DOQI 应在开始治疗的4个月内达到靶目标开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标，每个月的Hb增加值详见指南3-1中的推荐HD患者，Hb应采取透前标本测定（证据水平B级）,指南-1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐（2）确切的Hb11g/dl的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症HD患者：透前Hb不要超过14g/dl，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果（证据水平C级）,指南-1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度：严重
6、心血管疾病：不推荐Hb12g/dl，除非有持续严重的症状(如心绞痛)(证据水平A级)糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到12g/dl的水平（证据水平C级）慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高（证据水平C级）有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的ESA治疗后，患者的Hb也不可能超过7-8g/dl,指南-1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐（4）这个指南中推荐的Hb浓度的靶目标值不应被用于接受输血者治疗的目标值（证据水平C级）,指南-2 贫血治疗时适当的铁目标值,推
7、荐（1）应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁储备来维持（或达到）Hb11g/dl，Hct33（证据水平B级）,指南-2 贫血治疗时适当的铁目标值,推荐（2）为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：血清铁蛋白100ug/l 低色素性RBC20%或 CHr 29pg/cell（证据水平B级）在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：血清铁蛋白200-500ug/l 低色素性RBC35pg/cell（证据水平C级）,肾性贫血的治疗,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（1）Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/
8、l，HCT33%，已排除贫血其他原因的CKD患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（ESAs）CKD（1-5期）发生贫血的患者 CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者 肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血（证据水平A级）,EBPG 2004,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（2）给药途径：根据患者群和ESA类型而定HD患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对ESA的需要量（证据水平A级）未透析治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素因为经济原因，透析患者皮下注射促红素更可取（证据水平A级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（2续）由于促红素皮下注射有
9、引起纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射（证据水平B级）在所有的CKD患者中，Darbepoetin无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetin更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取（证据水平B级）PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推荐。（证据水平B级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（3）ESA的给药次数接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次（证据水平A级）CKD腹透和肾移植患者：促红素在纠正阶段每周皮下注射三次，
10、维持阶段每周皮下注射一次（证据水平C级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（4）ESA的开始用量与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高2030（证据水平B级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（5）ESA的剂量根据Hb水平调整纠正阶段：Hb水平应该每24周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月12g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量减少2550。（证据水平C级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血
11、,推荐（5续）维持阶段：当Hb水平稳定时，每12月检测一次 Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）和（或）根据ESA的类型调整用药次数（证据水平C级）在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb 浓度可能需要更频的监测（证据水平C级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（6）应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样ESA相关的血压升高，控制策略：透析患者：增加超滤
12、以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心 所有的CKD患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物 如果患者的Hb浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少（证据水平B级）,指南2 贫血的铁剂治疗,推荐（1）所有肾性贫血接受刺激红细胞生成药物(ESA)治疗的CKD患者，不管透析状况如何，都应该补充铁剂来维持（或达到）Hb靶目标。接受血透治疗的患者通常比非血透患者有更多的铁需求量。（证据水平B级）,指南2 贫血的铁剂治疗,推荐（2）CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药尿毒症患者口服铁吸收很差（证据水平A级）,指南2 贫血的铁剂治疗,推荐（5）CKD患者应定期评估铁的状态铁蛋
13、白反映铁储备低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏(FID)的最佳指标如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现FID网织红细胞血红蛋白量(CHr)29pg是第三种评估FID的方法（证据水平B级）,指南3 贫血治疗应提供最佳透析,推荐（1）应提供最佳的透析来保证治疗的有效性透析患者中：每周三次血透的患者：eKT/v1.2 腹透患者：eKT/v 1.8（证据水平 B级）,指南4 维生素和辅助剂治疗,辅助治疗的定义是有助于患者对ESA治疗最佳反应的一种治疗形式,指南4 维生素和辅助剂治疗,推荐（1）除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗的益处尚未很好的确立，也没有
14、在常规的临床实践中广泛的推荐某些形式的辅助剂治疗对个别患者可能有益（证据水平B级）,指南4 维生素和辅助剂治疗,推荐（3）CKD亚群患者（维持性血透患者），可能从补充肉毒碱中获益，但这种的形式辅助剂治疗不推荐给一般病例或常规应用（证据水平B级）,指南5 通过改善营养治疗贫血,推荐CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良（PEM）的危险，应监测营养状况，PEM会导致贫血给予维持性透析治疗的患者足够的营养和透析，是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分（证据水平C级）,对治疗无反应,指南1 不能达到或维持Hb靶目标,推荐（1）当接受促红素超过300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbep
15、oetin超过1.5ug/kg（100ug/周）治疗仍不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗（证据水平B 级）,指南1 不能达到或维持Hb靶目标,推荐（2）最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏，绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病（证据水平B级）自己注射ESA的患者还应检查依从性（证据水平C级）,指南1 不能达到或维持Hb靶目标,推荐（2续）慢性失血甲状旁腺功能亢进/纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病（如和海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏）多发性骨髓瘤,骨髓纤维化其他恶性疾病营养不良溶血透析不充分某些药
16、物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI）（证据水平B级）,指南2 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,推荐（1）如果一个患者用ESAs治疗4周出现以下情况，要高度怀疑PRCA：ESA治疗中，突然，快速出现Hb浓度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周输RBC1-2单位来维持Hb血小板和白细胞计数正常网织红细胞计数10109/L,指南2 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,推荐（2）确诊PRCA需存在以下各项：严重的non-regenerative贫血骨髓穿刺检查有红细胞系再生不良的证据 正常细胞构成 成红细胞5%幼红细胞成熟障碍患者血清中证明有抗红细胞生成抗体,指南2 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,推荐（3）如果明确为抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血，应停用所有形式的ESA和考虑免疫抑制剂治疗，应该给有并发症和（或）严重贫血的患者输血,谢谢!,
