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1、慢性胃炎说课,黄石理工学院医学院临床系 高艳,说课内容,教材分析教材的地位和作用教学目标教学重点、难点教法学法学情分析教学过程板书设计,（一）教材的地位和作用本节课出自高职高专卫生部规划教材临床医学专业第6版内科学第四篇消化系统疾病第三章第二节慢性胃炎。教材是在学生学习了胃食管反流病之后引入该节内容的,因此学生对消化管黏膜屏障的构成、消化疾病的诊治方法已有了初步的了解，这为过渡到本节课的学习提供了重要基础。本节内容分为八个部分:慢性胃炎的概述、分类、病因和发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗。这些内容表面上相对独立，实际上互相联系。课时：2。本次课涉及到的病因、发病机制及
2、抑酸药的应用，将为学生下次课进一步学习消化性溃疡起到重要的铺垫作用，也是形成学生合理知识链的重要环节。教材在病因、实验室检查、治疗方面较简单，需要在教材知识的基础上进行延伸以加深学生印象，加强理解，拓宽知识面。,一、教材分析,一、教材分析,（二）教学目标 根据上述教材结构与内容分析，结合教学大纲及专业培养计划中的培养目标与要求，考虑到学生已有的认知结构、心理特征，制定如下教学目标：（1）知识目标：掌握慢性胃炎的诊断和治疗方法，准确说出诊断依据；熟悉慢性胃炎的病理分类。了解慢性胃炎的病因。（2）能力目标：学生能够运用所学的基本理论、基本知识对慢性胃炎病人作出正确的诊断，并制定出完整的诊疗计划；做
3、到从理论走向实践，从书本走向临床，真正掌握诊治疾病的实际本领。（3）情感、价值观目标：同情爱护病人，在临床实践中根据患者病情需要、经济状况，选择恰当的诊疗措施。,一、教材分析,（三）教学重点、难点 根据教学大纲和教材内容的要求，及对授课对象学情分析的基础上，我确立了如下教学重点、难点：（1）重点：慢性胃炎的临床表现、诊断和治疗。内科学学习的目的就是要让学生掌握诊治疾病的实际本领，而对疾病临床表现、诊断和治疗的掌握则是达到这一目的的前提条件，是医学生今后从事临床诊疗的基础。（2）难点：慢性胃炎的病理。内科学的学习是在学生已掌握基础医学和诊断学知识的基础上进行的，由于基础课程学习先于临床课程1年余
4、，学生对组织学中胃壁的结构大多遗忘，缺乏层次感，因此对慢性胃炎发病机制和由浅入深的病理损害感到复杂、繁琐，因而形成学习的一个难点。受认知水平限制，学生缺乏一定的的临床思维能力，因此慢性胃炎的诊断也是一个难点。,二、教法,（一）“教学有法，但无定法”，作为教师，应切实提高业务素养，在熟悉教材内容的基础上，对教材内容有所拓展延伸，这样才能胸有成竹，得心应手。此外尽量做到脱稿讲课。（1）依据本课教材的特点，结合学生的实际情况，为了讲清重点、难点，达到本节设定的教学目标，应着重采用的教学方法有：讲授法、启发式教学法、问答法、演示法、课堂讨论法、读书指导法。（2）充分调动全体同学的积极性，组织好课堂，营
5、造畅所欲言的氛围；注意师生互动；采用启发式教学法时，应特别注重不同难度的问题提问不同层次的学生，面向全体，使基础差的学生也能有表现机会，培养其自信心，激发其学习热情。（二）教具准备：多媒体、投影仪、胃的解剖组织学挂图、课件、教案、激光笔、黑板,三、学法,倡导自主、探究、合作、交流的学习方式，把学习的主动权还给学生，坚持以“以学生为主体、以教师为主导”的原则，注重培养学生的独立性、自主性和创新精神。在教学中，要特别重视主动学习法、讨论法、引导自学法的指导。引导自学法组织学生课前复习前期相关基础课程、预习、自行归纳本课的知识点。内科学是临床医学各学科的基础，又与临床各学科有密切的关系。学习时要充分
6、利用基础医学、诊断学课程的知识来加强对疾病的理解。,四、学情分析,学生在上次课学习了胃食管反流病之后对消化管黏膜屏障的构成、消化疾病的诊治方法已有了初步的认识，为本节课的学习提供了重要基础。因此，通过本课的教学，让学生掌握慢性胃炎的发病机制、临床表现、诊断和治疗是完全能够实现的。当然，教材只介绍了“幽门螺杆菌的致病作用”，并未涉及其来源；对治疗中的“三联疗法”只是简单提及，并没有交待疗程、方案选择等，这些内容将会成为学生学习的疑点。此外，由于受知识水平的限制，学生对萎缩性胃炎的内镜改变也会感到困惑。,五、教学过程：分六部分,（一）导入（用约5分钟时间）（二）讲授新课（用约60分钟时间）（三）小
7、结（用约5分钟时间）（四）目标检测与矫正（用约15分钟时间）（五）布置作业（用约5分钟的时间）（六）教学反思,（一）导入,复习上次课胃食管反流病内容：发病机制主要是食管黏膜屏障功能削弱，胃酸等反流物对食管粘膜的刺激引起，同样，胃黏膜屏障功能削弱，各种病因对胃粘膜的刺激可引起慢性胃炎引入新课。为激发学生兴趣，可让学生带着问题进入新课的学习：胃病传染吗？胃炎会癌变吗?举例：最著名的Bonaparte家族，拿破仑、他的父亲和祖父都死于胃癌，胃病是传染还是遗传因素起作用？使学生利用已有知识与经验，同化和索引出当前学习的新知识，这样获取的知识，不但易于保持，而且易于迁移到陌生的问题情境中。,（二）讲授新
8、课：分类,新授慢性胃炎知识，综合运用多种教学方法完成对慢性胃炎的分类、病因和发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗几部分内容的学习。（1）慢性胃炎的分类应用读书指导法。教科书根据2006上海慢性胃炎共识意见，对慢性胃炎的分类做了适当调整。基于对学情的分析，专科学生就业主要是面对基层，为适应医学科学理论和临床研究迅速发展的形势，医务人员要及时地更新自己的知识，指导学生养成浏览专业期刊、参考书的习惯，通过这一途径更新知识非常重要。,（二）讲授新课：病因和发病机制,（2）病因和发病机制应用启发式教学法、课堂讨论法、多媒体图片生动形象地讲解幽门螺杆菌从进入胃腔到生存、到破环胃粘膜的
9、过程。这部分内容往往比较枯燥，设置启发性的问题：吹口气能查胃病吗？胃病传染吗？吸引学生兴趣，引起学生思考、讨论，对其回答加以引导、点拨。利用多媒体图片生动地展示主要病因幽门螺杆菌的形态：长长的鞭毛，能在粘液层中自由移动、见缝插针，细菌要在胃内生存，首先必须克服酸性环境的破坏（尿素酶分解尿素产生氨，扩充教材内容，列出化学反应式，加深理解，利用这一原理作13C或14C尿素呼气试验，即“吹口气查胃病”），细菌一旦生存下来，就要进行新陈代谢，其代谢产物空泡毒素A等引起胃粘膜屏障破坏。接着设置启发性的问题：幽门螺杆菌又是怎样进入人体的呢？这部分内容需要在教材知识的基础上进行延伸以加深学生印象，拓宽知识面
10、。,（二）讲授新课：病理,（3）病理难点内容。这部分内容理论性较强，学生学习起来比较费力，综合应用讲授发、演示法、启发式教学法进行教学。首先利用多媒体展示临床实例：非萎缩胃炎和萎缩性胃炎内镜下的图像，让学生通观察，比较两种胃炎的形态特点，让学生在获得感性认识的同时教师层层深入，对学生加以引导、点拨，启发学生积极思维、主动探索知识，培养调查、探究和实践的能力。教师归纳主要区别后，借助多媒体或胃的组织学挂图应用演示法引导学生回顾前期基础课程组织学中胃壁由浅入深的四层结构、利用讲授法阐述两种胃炎主要区别在于病变累及的深度不同，前者局限于上皮层，较浅表，后者累及到了固有层，腺体萎缩，因此黏膜变薄。为进
11、一步深入讲解肠化、不典型增生的含义。设置问题，胃炎会癌变吗?吸引学生兴趣，引起学生讨论、发言，然后教师分析学生讨论结果，明确癌前病变、癌前疾病的区别及意义。这部分内容需要做一定的拓展延伸，因教材内容简单学生难以理解，教师要用超出课本以外的专业知识深入浅出讲解。,（二）讲授新课：临床表现、诊断和治疗,（4）对重点内容慢性胃炎的临床表现、诊断和治疗的讲解。学生尚未进入临床实习，临床知识基础薄弱，没有接诊体验，最大的障碍就是不能够理论联系实际，对临床表现的认识比较空洞，对疾病诊断步骤、程序比较陌生，对治疗方法的选择缺乏经验。通过教学培养学生在临床实践中熟练处理常见疾病的能力。,（二）讲授新课：临床表
12、现、诊断和治疗,对重难点内容临床表现的讲解一定要结合诊断学中的症状学、体检内容。采用问答法让学生回顾诊断学中腹痛等症状的的描述，腹部触诊的方法，并把这些症状、体征与慢性胃炎的临床表现联系起来，并举实例（如；消化性溃疡，胆囊结石）让学生比较不同疾病腹痛的不同描述，培养学生学以致用的能力。对慢性胃炎诊断的讲解通过引入临床实例加以讨论，体现学生的主体地位，能够使学生积极主动参与教学活动。同时运用讲授法将疾病诊断、鉴别诊断的基本理论、基本知识、技能系统连贯地传授给学生，充分发挥教师的主导作用。注意临床思维的培养，重点讲解疾病诊断的依据、程序：病史、体征与辅助检查。实验室检查方面注意对内镜检查和X线钡餐
13、检查进行比较，强调前者重要性，利用多媒体介绍内镜的结构、用途，用图片展示两种检查方法下病变的形态表现，从而分析出两种检查方法的利弊。,（二）讲授新课：临床表现、诊断和治疗,在诊治方案中应用最新的循证医学观点，融入国际公认的诊治指南的内容，尽可能反映所涉及领域的最新成果。比如2007年幽门螺杆菌的庐山共识重新规范了我国根除幽门螺杆菌的适用范围，三联疗法抗菌素选择的变更等。这些在教学中要有所体现，有利于培养学生学会通过阅读杂志、参考书以获取知识、拓宽视野、更新知识的能力。,（二）讲授新课：小结,（三）小结（用约5分钟时间）：本次课阐述了慢性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌、主要临床表现（腹痛腹胀）、内镜
14、及病理检查的重要性、PPI或铋剂三联疗法的应用等，有关内容还将在下次课消化性溃疡的学习中进一步深入。,（二）讲授新课：其他,（四）目标检测与矫正（用约15分钟时间）：主要是设置启发性问题或习题演练、病例分析，强化对重点内容的学习，教师根据检测情况及时纠正错误。（五）布置作业（用约5分钟的时间）：布置课外作业，查阅参考书拓宽知识面。（六）教学反思：教师是主导，充分备课是前提；学生是主体，调动学生积极性，激发兴趣，使学生参与讨论是教学的重要环节；学生对知识和技能的运用是目的；合理点评是教学互动的关键。,六、板书设计,一、概述 二、分类 三、病因及发病机制 四、病理 五、临床表现（一）症状（二）体征
15、 六、实验室检查（一）化验检查（二）影像学检查 七、诊断和鉴别诊断（一）诊断（二）诊断依据（三）鉴别诊断 八、治疗（一）非药物治疗（二）药物治疗,我的说课结束，敬请各位专家多提宝贵意见。谢谢！,胃 的 组 织 学 特 点,胃壁结构：从内到外依次为 粘膜层(上皮、固有层、粘膜肌层)粘膜下层 肌层 浆膜层,消化系统的结构功能与疾病的关系（自学）,Hp与 PU、胃炎及胃癌密切相关,幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,Hp）,Hp的致病因子,鞭毛 黏附素 尿素酶（Urease）VacA（致空泡变性细胞毒素）CagA（细胞毒素相关蛋白）脂多糖,NH2 O=C+H2O 2NH3+CO2NH
16、2+H+NH4+,尿素酶（Urease）,Urease,13C-尿素呼气试验,X 线 检 查,阳性率：8090%直接征象：龛影间接征象GU：痉挛性切迹、幽门痉挛、激惹现象、局部压痛DU：畸形、花瓣样,PU内镜表现,Endoscopy优点观察PU形态、大小、形状、部位判断其病期（活动、愈合、疤痕）可作活检，鉴别良、恶性作Hp检测随访,PU的内镜分期,活动期（Active Stage 1，2）愈合期（Healing Stage 1，2）疤痕期（Scar Stage 1，2）,国内消化性溃疡治疗现状,国内消化性溃疡治疗水平已与国际接轨，均以抗Hp治疗为基础。Hp治疗均以为基础PPI为主要药物，联合2
17、种抗菌素。抗Hp治疗后大部分患者继续采用3周左右的PPI 或粘膜保护剂。以抗Hp治疗为基础的溃疡治疗疗效满意，不良反应少。摘自中华消化杂志，2007，27(4)：117中国消化性溃疡治疗现状调查报告告,Hp根除治疗适应症,抗Hp治疗适应症Hp阳性NUD(非溃疡性消化不良）Hp阳性DU、GU活动性或非活动性，包括复合性溃疡萎缩性胃炎Hp相关性胃恶性病变（MALT淋巴瘤、胃癌切除术后）Hp阳性慢性胃炎胃癌患者的一级亲属参考文献：幽门螺杆菌感染处理的当代概念MaastrichtIII共识报告中华消化杂志，2007，27(4)：257261,Hp的治疗方案,铋剂三联疗法CBS+CLA+METCBS+A
18、MO+METPPI三联疗法PPI+CLA+METPPI+CLA+AMOPPI+AMO+MET四联疗法PPI+CBS+TET+MET,7d,国际现行方案推荐,对HP阳性消化性溃疡的治疗，国际上首先推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑组成的三联疗法。RBC为基础的方案也受到高度推荐PPI+CLA+AMO 1周疗法Tab Losec 20mg bid 空腹Tab Clarimycin 500mg bid 饭后 Tab Amocillin 500mg bid 饭后 方案中阿莫西林可用甲硝唑400mg bid替代,欧洲2005幽门螺杆菌MaastrichtIII共识报告,MaastrichtIII共识
19、报告推荐 PPI+CLA+AMO方案14天疗程优于7天（高12）克拉霉素耐药1520 PPI+CLA+AMO方案首选甲硝唑耐药40，优先采用PPI+CLA+MET,国内现行Hp根除方案,PPI三联疗法Hp根除率 疗法 Hp根除率（）陈寿坡等 奥美拉唑 20mg bid 7d 89.6(43/48)克拉霉素 500mg bid 7d AMO 100mg bid 7d胡品津等 兰索拉唑 30mg bid 7d 93.7(22/29)克拉霉素 500mg bid 7d 甲硝唑 400mg bid 7d,作业,（1）慢性胃炎最常见的病因是:A 消炎药物 B 胆汁反流 C 幽门螺杆菌感染 D 吸烟 E 饮酒（2）慢性胃炎的确诊主要依赖于：A 病史和体征 B 钡餐检查 C B超检查 D 胃镜检查和胃粘膜活检 E 血清胃泌素检测（3）慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生合适的治疗措施是：A H2受体拮抗剂 B 质子泵抑制剂 C 促动力药物 D 中药等促进其逆转 E 手术治疗简答题 1、幽门螺杆菌的检测方法有哪些？2、幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎的治疗方案。,
